子宫切除术后患者盆底功能障碍的两种治疗方法疗效观察

广东省云浮市妇幼保健院（527300）苏朝晖 谭洁银

盆底由肌肉群和其他组织构成，它们在生理位置上支持着盆腔脏器，在女性一生中，这些结构可能会由于怀孕、生产、手术、体重超重或便秘损伤而变得薄弱。盆底功能障碍包括一系列病因导致的尿失禁、盆腔器官脱垂和盆部疼痛，会在很大程度上降低女性生活质量[1]。盆底功能障碍康复措施包括盆腔肌肉训练、生物反馈、电刺激、便秘治疗、雌激素药物治疗等[2]。本文为患者制定盆腔康复训练方案，包括缩肛运动、阴道哑铃、电刺激、生物反馈等，研究生物反馈+电刺激+阴道哑铃方案和单纯缩肛运动之间疗效差别，以期为康复治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2013年3月～2015年1月于我院妇产科行子宫全切除或次全切除术后出现重度盆腔肌力降低（手测会阴肌力小于Ⅲ级）252例，依照康复治疗方法分为观察组和对照组各126例，两组一般资料对比差异无统计学意义，见附表1。

1.2 方法 观察组患者予以加拿大Thought公司生产MyoTrac生物刺激反馈仪进行治疗，采用“评估-治疗-评估”模式，嘱患者半卧位平躺于治疗台，将电极插入阴道内，先予以盆底肌肉功能评估，后予以盆底训练。训练内容由盆底肌肉生物反馈训练、可视化Kegel训练和功能性电刺激组成。盆底生物反馈训练包含多个场景的训练，包括肌肉放松训练、肌肉耐力训练等。可视化的Kegel训练中患者自主做Kegel训练，使仪器采集到的信号和模板图形尽量吻合，从而达到更好效果。功能性电刺激利用特定电流强度（频率10～50hz，波宽200us，电流0～100mA）刺激神经肌肉，从而增强神经的兴奋性及盆底肌肉的本体感觉。最后再行盆底肌肉功能评估。每次训练半小时，一周两次。嘱患者回家后自行使用阴道哑铃进行训练，每次15min，一天两次，训练应逐步推进，选用哑铃应从小到大开始，动作难度从容易到困难。对照组患者进行缩肛运动培训，使其正确理解并掌握，嘱其在家自行练习，一天两次，每次15min。

1.3 观察指标

1.3.1 会阴肌力测定：包括手测和生物反馈治疗仪评估。手指检测会阴肌力并分级，食、中指置于阴道后穹窿，嘱患者收缩、放松阴道以及咳嗽来评估肌力、漏尿及阴道脱垂情况。具体分级见附表2[3]。生物反馈治疗仪评估Ⅰ类肌纤维（持续收缩振幅≥40%）和Ⅱ类肌纤维（持续收缩振幅≥60%）收缩最大肌张力和肌电值振幅，治疗有效标准为肌电值倍率改变大于1.5，疲劳度基线为0，表示正常未疲劳状态，负值表示疲劳程度。

1.3.2 尿失禁评估：采用ICIQ -SF国际简表进行评估[4]，包括漏尿次数、总量及生活质量的评估(1～10分)等。得分高低与严重程度正相关。

1.3.3 器官脱垂评估[5]：采用盆腔肌力和POP-Q盆腔器官脱垂定量分度法评估疗效，显效=痊愈+有效，见附表3。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后肌力比较 两组治疗3个月后，观察组手测和生物反馈治疗仪评估盆底肌力均高于治疗前及对照组。治疗前后对照组两种方法对比均P＞0.05。见附表4、附表5。

2.2 治疗前后尿失禁情况比较 观察组治疗后较治疗前和对照组尿失禁明显改善（P＜0.05），具体表现为漏尿次数和总量减少。观察组治疗后生活质量评估较治疗前和对照组明显增高。对照组治疗前后相比统计学差异不明显。见附表6、附表7。

2.3 治疗前后器官脱垂疗效比较 治疗后，观察组33例盆腔器官脱垂患者痊愈9例、有效16例、无效8例，显效率75.76%；对照组30例脱垂患者痊愈1例、有效3例、无效26例，显效率13.33%，观察组显效率明显高于对照组。

3 讨论

子宫切除术需要结扎相应血管，切断几条主要的子宫韧带，甚至包括卵巢圆韧带，操作过程将造成一定程度的神经、血管、肌肉、筋膜、韧带及部分结缔组织损伤，这些损伤削弱盆底支持结构，造成盆底功能异常[6]。一个疗程后，生物反馈联合电刺激和阴道哑铃能明显改善盆底功能，增强肌群肌力，大大改善尿潴留、器官脱垂等功能障碍症状，可明显提高生活质量，在改善盆底肌群肌力、改善盆腔功能障碍症状、提高生活质量及预后上明显优于单纯的缩肛运动。而单纯的缩肛运动在一个疗程的观察期内在上述方面的改善并不明显。

附表1 两组基本情况比较

附表2 盆底肌力分级（手测法）

附表3 盆腔器官脱垂疗效评估表

附表4 治疗前后肌力比较（手测法）

附表5 生物反馈治疗仪评估两组治疗前后肌力比较（uV,±s）

附表5 生物反馈治疗仪评估两组治疗前后肌力比较（uV,±s）

注：*表示与对照组比较P＜0.05。

项目 观察组 (n=126) 对照组(n=126)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后总肌电值 7.65±3.17 10.38±6.14* 7.85±3.01 8.08±5.37Ⅰ类肌电值 3.68±1.83 5.14±2.51* 3.76±1.80 4.07±2.28Ⅰ类疲劳值 -5.23±3.91 -4.65±3.53* -5.30±4.11 -5.20±3.59Ⅱ类肌电值 4.67±2.44 5.63±2.80* 4.66±2.59 4.74±3.45Ⅱ类疲劳值 -1.13±1.67 -0.48±1.93* -1.22±2.36 -1.19±2.14

附表6 两组治疗前后尿失禁对比(例)

附表7 两组治疗前后生活质量影响情况和ICIQ-SF总分比较

盆底功能障碍非手术治疗措施最经典的疗法是Kgel训练（包括缩肛运动），通过特定方式训练肌肉收缩、舒张，从而提高盆底神经兴奋性及盆底肌群肌力，自被提出以来，广泛应用于临床，但这种疗法效果不太理想，病人依从性欠佳。生物反馈治疗技术是指将盆底肌肉运动的情况用视觉或者听觉的信号传导出来，从而使患者对正常和异常的盆底运动有一个直观的认识，该技术目前在国外应用广泛，国外为达到盆底肌肉训练的最大疗效，多采用盆底锻炼结合生物反馈治疗技术[7]。对于盆底功能障碍的患者，通过阴道放置的压力感受器或电位感受器，将盆底肌肉收缩的信号转换成电脑的视觉或听觉信号，患者能接收并通过与该仪器相应模块标准图形的对比掌握正确的锻炼方法。生物刺激反馈仪还能发出适宜强度的电刺激，进而提高盆底神经兴奋性，提高盆底肌肉本体感知觉。Moroni RM[8]等人的研究表明生物反馈治疗结合电刺激治疗尿失禁效果明显优于传统疗法，大规模临床研究和Meta分析中的数据充分说明了这一方法在盆腔功能障碍所致尿失禁方面的显著疗效。Thubert T[9]等人的研究表明生物反馈治疗法能比单纯盆底肌肉锻炼更有效治疗盆腔器官脱垂。马静等人的研究表明阴道哑铃训练对盆底功能障碍患者盆底肌肉的肌力增强明显。这些与我们的研究结果一致。

综上所述，生物反馈电刺激疗法在治疗盆腔功能障碍方面更具优势，值得应用。