高血压患者实施全科团队式社区健康管理的效果观察

广东省深圳市龙华新区中心医院牛湖社区健康服务中心（518110）何能清 兰少云 魏少青 廖小兵

高血压为常见慢性疾病，病程较长，持续影响患者健康，是多种危险疾病的独立影响因素，具有一定的致死致残性[1]。受生活习惯改变的影响，其发病率呈上升趋势，目前已成为严重的社会公共卫生问题[2]。住院期间患者能够接受到相对严格的医疗干预，因此血压控制效果多较佳，但患者出院期间仍需有效控制血压，方可保证预后[3]，这有赖于社区卫生服务中心提供有效的健康管理方案。本研究通过对比，探讨了全科医生团队健康管理模式的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以纳入本社区卫生服务中心责任社区内252例原发性高血压患者为研究对象，患者于本中心登记接受治疗时间均在2015年4月～6月，用随机数字表法将其均分为两组。观察组：126例，男81例、女45例；年龄55～67岁，平均（61.4±4.3）岁；病程1～21年，平均（5.7±1.4）年。对照组：126例，男84例、女42例；年龄54～71岁，平均（60.8±5.1）岁；病程2～17年，平均（5.5±2.2）年。两组年龄、性别、病程大体一致，本研究已获得院伦理委员会批准，患者均知情同意。

纳入标准：符合原发性高血压诊断标准[4]；病例资料完整；与本研究配合；户籍资料在本社区且3年内无变动。排除标准：重要脏器严重功能不全；意识不清或语言功能障碍；精神疾病患者。

1.2 干预方案 对照组患者接受随即门诊治疗，定期实施健康宣教及电话随访，向患者发放健康资料与行为指导手册。

观察组接受全科团队式社区健康管理服务：①随即门诊时签约，在约定时间内由医生与患者共同制定治疗及干预方案，保证患者对自身病程有客观认识，其后每次就诊均直接由固定的签约医生负责，每次就诊动态记录血压、及时调整用药、约定复诊时间，每1～2周开展1次预约门诊式血压管理，保证患者就诊的规律性及对医生的信任感；②签约医生每月定时上门家访，与患者及其家属积极接触，了解家庭血压控制情况及患者精神情况，集中解决不足与隐患，重点监督患者用药及锻炼依从性；③除药物之外，全科团队积极制定运动、减肥、降脂计划，强制戒烟酒，低盐饮食，制定计划表并要求签字落实。上述干预的理想状况是控制体质量指数在24kg/m2以下，每日钠盐摄入量低于6g，同时还应在常规用药基础上积极应用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等WHO推荐的一线药物。

1.3 统计项目 两组观察期均为6个月，统计干预前后患者DBP、SBP，并记录定期测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0处理数据，计量数据以（±s）表示，组间行t检验，计数资料计算构成比（%），组间行卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压情况对比 两组患者干预前血压无显著差异（P＞0.05），干预后均有改善，观察组干预后DBP与SBP值均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见附表1。

附表1 两组患者干预前后DBP与SBP值对比（±s，kPa）

附表1 两组患者干预前后DBP与SBP值对比（±s，kPa）

组别 n DBP SBP干预前 干预后 干预前 干预后观察组 126 13.91±0.82 11.55±0.81 19.74±1.11 17.85±1.07对照组 126 14.07±0.83 12.71±0.81 19.60±1.12 18.92±1.08 t-1.629 12.286 0.977 7.902 P-0.104 0.000 0.329 0.000

2.2 两组干预后行为指标对比 观察组患者干预后定期测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见附表2。

附表2 两组患者干预后健康行为模式比率对比[n(%)]

3 讨论

高血压为常见心血管疾病，病程较长，持续影响患者健康及生活质量，其所致并发症甚至有一定致死性。近年研究显示其发生率呈显著上升趋势[5]，提示需要积极预防高血压，并对现症患者予恰当的健康管理。多项研究均指出目前社区高血压控制现状尚不尽人意，现症患者的发现率及有效管理率均较差[6]，这提示社区卫生服务机构缺乏科学、规范的工作路径及方法，需要积极改进。

本研究显示，全科团队式护理服务有助于改善社区高血压患者预后。该服务模式以全科门诊为核心，一对一建立医患支持体系，保证了患者对医生的信任，并使得患者的就诊更具规律性，医生能够及时获得患者的血压动态记录，以调整治疗方案[7][8]。本研究中，观察组患者实施以全科门诊为核心的全科医生团队健康管理模式，结果显示干预后患者血压水平明显低于对照组（P＜0.01），提示该管理模式对社区高血压患者血压控制具有显著效果。有学者指出，患者的行为模式对于疾病控制有重要意义[9][10]，养成健康的行为模式可有效降低血压，减少心脑血管意外事件发生。本研究中，观察组患者测量血压、坚持运动、合理饮食及遵医嘱用药等健康行为模式比率均显著高于对照组（P＜0.01）。表明全科医生团队健康管理模式能有效改善患者生活习惯，提高其依从性，增强自我管理能力。

综上，全科团队式社区健康管理方案能够有效控制社区原发性高血压，该模式强调了全科医师干预的多样性手段，在患者积极合作的前提下，制定患者能够接受的治疗方案，并定期门诊随访，在药物治疗的同时，注重从家庭、社会、个人等多方面对影响血压控制效果的不良因素进行干预，能够起到较好的效果，值得推广。