格列美脲与格列奈类比较治疗2型糖尿病效果的系统评价

余亚信，王丽英，苏伟娟，汤巧燕，闫冰，李学军

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，福建厦门　361003



格列美脲与格列奈类比较治疗2型糖尿病效果的系统评价

余亚信，王丽英，苏伟娟，汤巧燕，闫冰，李学军

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，福建厦门361003

目的运用循证医学方法，对格列美脲与格列奈类治疗2型糖尿病的随机对照试验进行系统评价。 方法全面收集2016年3月以前发表的以格列美脲与格列奈类治疗2型糖尿病的随机对照试验文献，对文献进行质量评价；利用RevMan4.2软件对多个研究结果的总体效应进行Meta分析。结果10篇文献符合纳入标准，只有3篇采用双盲研究方法。Meta分析结果提示格列美脲组改善空腹血糖优于格列奈组，但差异无统计学意义［WMD-0.06，95%CI（-0.27，0.15），P=0.56］；格列奈组改善餐后2小时血糖、糖化血红蛋白优于格列美脲组，差异均有统计学意义，分别为［WMD 0.87，95%CI（0.61，1.13），P＜0.00001］与［WMD 0.16，95%CI（0.05，0.26），P=0.003］。结论目前资料表明，格列奈组改善血糖情况优于格列美脲组，但此次所纳入的文献总体质量等级不高，对结果的论证强度具有一定影响，建议今后临床开展更多高质量的随机对照试验以提供更加可靠的证据。

格列美脲；格列奈类；2型糖尿病；随机对照；系统评价

随着生活水平提高和人口老龄化，2型糖尿病（T2DM）发病率迅速增加［1］。胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能受损是T2DM的主要病理机制。格列美脲与格列奈类均为临床上常用于治疗T2DM的两类胰岛素促泌剂。该文采用系统评价的方法及Meta分析对该2类药治疗T2DM的效果进行研究，希望能为临床医师选用胰岛素促泌剂种类提供更多循证医学证据。

1　资料与方法

1.1纳入标准和排除标准

1.1.1纳入标准①研究类型：随机对照试验；②观察对象：2型糖尿病患者；③干预措施：治疗组以格列美脲为主，对照组以瑞格列奈或者那格列奈为主；④组间均衡性较好，具有可比性结局指标；⑤疗效指标选用或者部分选用空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（PBG）或者糖化血红蛋白（HbA1c）等。

1.1.2排除标准①属于综述类型的文章。②未设立对照组的研究。③动物实验的研究。④被重复发表的文章（仅选择最近发表的一篇）。

1.2检索范围与策略

以 “格列美脲”“瑞格列奈”“那格列奈”“格列奈类”“T2DM”“2型糖尿病”“随机对照”等为检索词，分别对维普（1989—2016）和CNKI（1994—2016）进行检索。检索时间截至2016年3月。

1.3文献筛选与质量评价

文献筛选由两名评价者背对背独立进行，首先阅读文题，若是内容相关再阅读摘要，如果为对照试验则阅读全文，所有文献是否纳入由两名评价者共同决定，如有不同意见通过讨论或者经第三人裁定解决。纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5关于RCT的质量评价标准进行：①随机方法是否正确；②是否采用盲法；③是否做到分配隐藏；④有无失访或者退出，如有失访或者退出时是否采用意向治疗（intention to treat，ITT）分析；⑤基线是否一致。

1.4资料提取和统计分析

两名评价者用事先设计好的资料提取表格独立提取资料，如遇分歧通过讨论解决。采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行统计分析。此次所纳入文献的结果测量指标均为计量资料，且单位一致，故采用加权均数差（WMD）及其95%可信区间（95%CI）为疗效分析统计量。各研究间的异质性采用χ2检验，P＞0.10可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型；如P≤0.10则认为多个研究结果有异质性，分析其异质性来源，在排除研究设计质量、干预措施、纳入和排除标准等方面存在不同后，采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果［2］。

2　结果

2.1纳入研究的一般情况

初检出36篇文献，阅读文题和摘要及排除重复文献后保留16篇做进一步筛选。通过阅读全文最终纳入10篇［3-12］。所纳入文献的一般情况详见表1。

2.2纳入文献的质量评价

所有文献都表明是随机对照试验，但均未提及具体随机系列的产生方法。3篇［6-7，12］表示使用了双盲的研究方法，其余均未描述是否采用分配隐藏和盲法。9篇［3-8，10-12］表示各组基线情况具有可比性，另外1篇［9］未提及基线情况。8篇［3-4，6-11］提到副作用和不良反应情况。所有文献均无脱落、失访病例，均未进行ITT分析。所有纳入文献质量详见表2。

2.3临床疗效分析

该文只对空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白的测量值进行Meta分析。

2.3.1空腹血糖 纳入10篇文献［3-12］，共有634例。各研究间的异质性采用χ2检验，因P=0.22＞0.10，故采用固定效应模型进行统计。Meta分析结果提示格列美脲组降低空腹血糖的幅度大于格列奈类组，但两组差异无统计学意义［WMD-0.06，95%CI（-0.27，0.15），P=0.56］。2.3.2餐后2 h血糖纳入10篇文献［3-12］，共有634例。经统计学处理发现效应量有异质性（χ2=25.26，P=0.003，I2=64.4%），故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示格列奈类组降低餐后2小时血糖的幅度大于格列美脲组，且两组差异具有统计学意义［WMD 0.87，95% CI（0.61，1.13），P＜0.00001］。

2.3.3糖化血红蛋白纳入7篇文献［3-4，7-11］，共有448例。经统计学处理发现效应量有异质性（χ2=53.49，P＜0.00001，I2=88.8%），故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示格列奈类组降低糖化血红蛋白的幅度大于格列美脲组，且两组差异具有统计学意义［WMD 0.16，95%CI（0.05，0.26），P=0.003］。

2.4不良反应与副作用

此次研究纳入的文献中有8篇［3-4，6-11］（80%）描述了有无不良反应、副作用，其中提到有上腹饱胀、恶心、乏力、低血糖、一过性皮疹、皮肤瘙痒等不良反应，其余2篇［5，12］（20%）文献未描述不良反应、副作用。

3　讨论

3.1纳入研究的方法学质量情况

该系统评价纳入的10个研究中，多数文献存在方法学质量不高和资料报告不足的问题：虽然所有试验均表明采用了随机分组，但均不能判断随机方法是否正确；其中只有3篇表示采用双盲的研究方法，其余文献均未报告盲法和随机方案隐藏；另外，有1篇文献完全未提及基线情况，其余9篇表示两组基线相似、具有可比性，但描述均过于简略。总之，受所纳入文献的质量影响，该系统评价结果的论证强度不高。

3.2临床疗效分析

基于所纳入文献的研究结果所进行的Meta分析表明：格列奈类改善空腹血糖的疗效与格列美脲无明显差异，但其改善餐后2小时血糖、糖化血红蛋白的疗效优于格列美脲。格列奈类属非磺脲类胰岛素促泌剂，能恢复胰岛素分泌的第一时相，属于快速胰岛素促分泌剂，其促进餐后早期胰岛素分泌的作用较磺脲类强，故其控制餐后高血糖的作用较磺脲类好。提示临床，对于以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，可以优先考虑使用格列奈类药物。但是，限于可能潜在的发表偏倚和低质量的研究试验，目前的证据还不具有足够的说服力。

表1　所纳入研究的一般情况

表2　所纳入研究的方法学质量评估

3.3该系统评价的局限性和对未来临床研究的启示

系统评价及Meta分析已成为当今临床药物疗效评价的一种重要研究方法，其研究结论已成为最重要的循证医学证据之一。但其所得出的结论的论证强度受限于所入选原始文献的研究质量。该次系统评价所纳入的资料均为已发表的文献，而且只纳入中文文献，所纳入的RCT仅10个，整体样本量不大，总体质量等级不高，必然会在一定程度上限制结论的论证强度。另外，T2DM治疗的最终目标是预防并发症发生和延缓并发症进展，提高患者的生存质量，但该系统评价所纳入的研究观察期短，最长仅24周，且多采用实验室检测指标，无法观察与患者生存质量密切相关的终点指标，如心血管事件等致死率、致残率情况。建议今后临床应尽可能开展观察指标足够丰富、疗程足够长的高质量随机对照试验来验证其疗效与安全性。

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System Evaluation of Comparison of Effect of Glimepiride and Nateglinide in Treatment of Type 2 Diabetes

YU Ya-xin，WANG Li-ying，SU Wei-juan，TANG Qiao-yan，YAN Bing，LI Xue-jun
Department of Endocrine Diabetes，First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen，Fujian Province，361003 China

Objective To systematically evaluate the random and control test of glimepiride and nateglinide in treatment of type 2 diabetes by the evidence-based medicine method.Methods The random and control test papers of glimepiride and nateglinide in treatment of type 2 diabetes before March 2016 were comprehensively collected and the quality of them was evaluated，and the population effect of multiple research results were given Meta analysis by RevMan4.2 software.Results 10 papers met the inclusion criteria，only 3 papers adopted the double-blind research method，and the Meta analysis results showed that the effect of glimepiride in improving the fasting blood-glucose is better than that of nateglinide，but the difference had no statistical significance，［WMD-0.06，95%CI（-0.27，0.15），P=0.56］，and the effect of glimepiride in improving the blood sugar and glycosylated hemoglobin at 2 hours after dinner is better than that of nateglinide，and the difference had statistical significance，［WMD 0.87，95%CI（0.61，1.13），P＜0.00001］and［WMD 0.16，95%CI（0.05，0.26），P=0.003］.Conclusion The present data show that the effect of glimepiride in improving the blood sugar is better than that of nateglinide，but the overall quality grade of the inclusion papers is not high，and it has a certain effect on the argument strength of the results，and it is suggested to carry out more high-quality random and control tests in order to provide more reliable basis.［Key words］Glimepiride；Nateglinide；Type 2 diabetes；Random and control；System evaluation

R587.1

A

1672-4062（2016）09（a）-0001-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.17.001

2016-06-01）

余亚信（1983.11-），女，福建南安人，硕士，主治医师，主要从事糖尿病及其他代谢性疾病的临床及科研工作。［通讯作者］李学军（1964.10-），男，湖北随州人，博士，主任医师、博士生导师，研究方向：糖尿病及其他代谢性疾病的临床及科研工作。Email：xmlixuejun@163.com。