锁定钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效及技巧探讨

赵　阳, 刘宇波

(辽宁省沈阳市骨科医院 骨伤一病房, 辽宁 沈阳, 110044)



锁定钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效及技巧探讨

赵阳, 刘宇波

(辽宁省沈阳市骨科医院 骨伤一病房, 辽宁 沈阳, 110044)

目的探讨锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的效果及技巧分析。方法98例复杂性胫骨平台骨折随机分为A组和B组，各49例，A组采用锁定钢板内固定治疗，B组采用双切口双钢板内固定术式，记录2组患者手术耗时、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间及术后膝关节功能恢复的优良率。结果98例患者术后随访平均(5.1±0.5)个月, A组患者骨折愈合时间显著短于B组(P<0.05), 且A组下地负重锻炼的时间显著早于B组(P<0.05), A组患者膝关节功能恢复的优良率为87.8%(43/49), 略高于B组的83.8%(41/49), 但差异无统计学意义(P>0.05)。结论相比于双切口双钢板内固定术式，在治疗复杂胫骨平台骨折时锁定钢板内固定更利于骨折端的愈合，缩短骨折愈合时间，在实际操作中需把握好手术时机及螺钉的放置方法。

复杂性胫骨平台骨折; 锁定钢板; 双切口双钢板; Schatzker分型

胫骨平台是指胫骨与股骨下端接触的面，是膝关节的重要负荷结构，在受到轴向负荷及内、外翻暴力时易引起胫骨平台骨折[1]。胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，其骨折类型多样，尤其是复杂性胫骨平台骨折，治疗难度较大[2]。目前临床上常见的治疗复杂性胫骨平台骨折的方法包括双切口双钢板与锁定钢板两种内固定方法，而两者临床疗效的优劣尚未明确定论[3]。本研究对比了双切口双钢板与锁定钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月—2015年12月沈阳市骨科医院骨伤科收治的复杂性胫骨平台骨折患者98例，均为闭合性骨折，随机分为A组和B组各49例。A组患者男28例，女21例；年龄30～63岁，平均(42.3±6.6)岁；致伤原因：车祸伤30例，坠落伤19例; Schatzker分型：V型26例, Ⅵ型23例；骨折部位：左侧26例，右侧23例；合并症：合并韧带、半月板损伤12例，合并高血压20例，合并糖尿病18例。B组患者男27例，女22例；年龄31～62岁，平均(41.5±6.8)岁；致伤原因：车祸伤29例，坠落伤20例; Schatzker分型: V型25例, Ⅵ型24例；骨折部位：左侧27例，右侧22例；合并症：合并韧带、半月板损伤13例，合并高血压19例，合并糖尿病18例。2组患者性别、年龄、致伤原因、骨折等级及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前准备：术前预防性使用抗生素3 d，向患者及家属讲解手术的必要性及手术的相关注意事项，完善术前常规检查，记录患者的疼痛程度及患肢运动情况，若患者发生局部软组织肿胀，需抬高患肢，并配合消肿利水药物，待患者水肿情况缓解后再行手术治疗。

1.2.2手术方法：A组使用锁定钢板内固定治疗，椎管内麻醉后取仰卧位，患侧臀下放置薄枕，便于患肢手术位置的调整，准备消毒器材，患者常规消毒铺巾，于患肢膝前内外侧做长约8～12 cm的切口，充分剥离暴露关节面，修复受损关节面，如有平台塌陷或缺损，取自体髂骨充分植骨，最大程度恢复关节面的平整，在胫骨恢复正常力线后，打入参照针，行X线透视，观测患肢复位情况，复位满意后，采取钢板固定，选取L或T型锁定钢板放置于内侧平台，选取高尔夫锁定钢板放置于外侧平台，选取适当长度锁定螺钉，按照隔一孔放置两孔的方法进行螺钉打入，内侧固定好后再行外侧固定。钢板置入完毕后冲洗吸引、止血，缝合切口，留置引流管。B组采用双切口双钢板内固定治疗，患者椎管内麻醉后，常规消毒铺巾处理，定位切口位置和长度，切口位置为膝内后侧，做长约8～12 cm弧形切口，逐层剥离充分暴露膝关节内侧平台，根据术前X线片情况结合术中所视骨折实际情况，尽可能复位骨折部位，打入引导针，观察骨折处对位线，调整满意后，选择适合患者的支持钢板进行固定。另再做长约8～12 cm切口，切口位于膝前外侧，充分暴露膝关节后，尽最大程度恢复胫骨平台的平整，透视结果满意后，选择合适的支持钢板放置于胫骨平台外侧进行固定。冲洗吸引、止血等常规清理关节腔后，缝合切口，留置引流管。术中2组若有半月板及韧带损伤，可根据损伤程度予以修复或非手术治疗。

1.2.3术后处理：术后予抗生素治疗1～3 d, 视患者情况拆除引流管，术后根据患者恢复情况，逐渐行适当不负重运动锻炼，预防下肢深静脉血栓，出院予以出院指导，嘱患者定期复查，术后随访4～6个月。

1.3观察指标

记录2组患者手术耗时、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间，观察2组患者术后开始下地负重的时间及膝关节功能恢复优良率。膝关节功能采用Merchant评分标准[4]: 优：膝关节可屈至130°, 可伸直至15°, 无行走障碍及疼痛；良：膝关节可屈至120°, 可伸直至30°, 轻度行走障碍，偶有疼痛；可：膝关节可屈至90～119°, 可伸直至40°中度行走障碍，活动时疼痛；差：膝关节可屈<90°, 可伸直至40°, 重度行走障碍，经常疼痛。优良率=(优的例数+良的例数)/总例数×100%。

1.4统计学处理

2　结　果

2.12组手术耗时、切口长度、术中出血及骨折愈合时间比较

A组手术耗时、切口长度、术中出血量与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但A组骨折愈合时间显著短于B组(P<0.05)。见表1。

表1　2组手术耗时、切口长度、术中出血及骨折愈合时间比较±s, n=49)

与B组比较, *P<0.05。

2.22组患者术后膝关节功能恢复情况

术后随访4～6个月，平均(5.1±0.5)个月，98例患者胫骨平台骨折均愈合。A组患者术后(9.1±3.2)周开始下地负重锻炼, B组术后(10.9±4.1)周开始下地负重锻炼, A组下地负重锻炼的时间显著早于B组(P<0.05)。A组膝关节功能优25例，良18例，可5例，差1例，优良率为87.8%(43/49); B组膝关节功能优24例，良17例，可6例，差2例，优良率为83.7%(41/49)。A组的优良率略高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

研究[5-6]发现关节周围骨折极易导致严重的并发症，且对患者生活质量有严重影响。胫骨平台作为膝关节的重要负荷单位，其骨折的治疗与恢复对于患者膝关节功能及稳定性至关重要。邢彬等[7]研究认为，关节面的解剖复位、稳定的内固定及塌陷关节面的有效植骨是胫骨平台骨折手术的关键，且胫骨平台骨折类型多样，尤其是复杂性胫骨平台骨折，多伴有韧带、半月板的损伤，对手术操作和手术方式的要求较高，因此选择合适的手术方式对于患者膝关节功能的早期恢复非常重要。此外，复杂性胫骨平台骨折多因受严重暴力外力创伤导致，关节局部软组织常并发水肿，增加手术难度，因此充分的术前准备，对降低手术的难度，减少术中出血有重要作用[8-9]。

传统的胫骨平台手术是在膝正中作切口，虽能充分暴露视野，但易导致感染且骨折愈合缓慢[10]。目前临床上主要采用的是双切口双钢板与锁定钢板两种内固定方式，但二者对复杂性胫骨平台骨折的疗效，临床上尚未达成共识[11]。双切口双钢板较之传统的手术方式，明显降低了软组织感染等并发症的发生，且其更利于骨折端复位[12]。锁定钢板内固定治疗在钢板的设计方面做出了全面的优化: ① 锁定钢板具有角与轴的双重稳定性，能够有效防止复位丢失; ② 锁定钢板采用内支架结构，能够有效的支持关节面，保持整体的稳定性[13-14]; ③ 锁定钢板接骨板下方设计有压槽，能够有效减少钢板与骨面的摩擦，减少对骨膜血运的破坏，利于骨折部位早期愈合[15]。

此外，在锁定钢板内固定治疗过程中积累了一些手术经验和操作技巧，总结如下: ① 复杂性胫骨平台骨折多伴有局部组织的挫伤，破坏原本血运，需待血运重建后方能进行手术，因此对手术时机的把握是关键要素; ② 双侧胫骨平台很难同时做到对线、对位，在实际操作中，可利用锁定螺钉先行一侧单皮质固定，复位一侧后有了支撑，有利于另一侧的复位固定; ③ 固定螺钉打入孔位的选择是影响钢板位置的重要因素，在确定好钢板位置可按照隔一孔放置两孔的方法打入螺钉，保证钢板的应立均匀，此外螺钉的松进度需适宜，以防止用力过度导致钢板发生位移。

本研究中A组患者采用锁定钢板内固定, B组患者采用双切口双钢板内固定术式，经研究对比，2组手术耗时、切口长度、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 说明2组在手术操作方面差异不大，但A组患者骨折愈合时间显著短于B组(P<0.05), 且A组患者术后下地负重时间也显著早于B组(P<0.05), 可见锁定钢板提供持续的稳定，利于复杂胫骨平台骨折患者早期的康复锻炼，尽早实现骨折端的恢复。此外，本研究在随访过程中针对患者膝关节功能的恢复进行了调查，调查结果显示，A组患者膝关节功能的优良率略高于B组，但2者比较差异无统计学意义(P>0.05), 分析认为可能受限于本次研究的样本例数过小或随访时间过短，实际数据还有待于进一步研究。

综上所述，双切口双钢板和锁定钢板内固定均能够治疗复杂性胫骨平台骨折，但相比于双切口双钢板，锁定钢板内固定更有利于患者骨折端的愈合，在实际操作中需把握好手术时机及螺钉的放置方法。

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Efficacy of internal fixation with locking plates in treatment of complex tibial plateau fracture and its skills

ZHAO Yang, LIU Yubo

(DepartmentofOrthopedics,ShenyangOrthopedicHospital,Shenyang,Liaoning, 110044)

ObjectiveTo explore the efficacy of internal fixation with locking plates in treatment of complex tibial plateau fracture and to analyze the skills. MethodsA total of 98 patients with complex tibial plateau fracture were randomly divided into group A and group B, with 49 cases for each group. Group A was treated with internal fixation with locking plates while group B with internal fixation with bi-incision bi-plates. Surgical duration, incision length, intra-operative hemorrhagic volume, healing time of bone fracture and excellent rate of postoperative knee function recovery were recorded in both groups. ResultsThe average postoperative follow-up time of the 98 patients was (5.1±0.5) months. Group A was evidently shorter in healing time of bone fracture (P<0.05), and earlier in the time of off-bed bear-load exercises than control group (P<0.05). The excellent rate of postoperative knee function recovery was 87.8% (43/49) in group A, which was slightly higher than the 83.8% (41/49) in group B, but there was no significant difference (P>0.05). ConclusionInternal fixation with locking plates is better than internal fixation with bi-incision bi-plates in improving the healing of bone fracture end, and can shorten the healing time of bone fracture. However, the surgical time and the placement of screws should be well mastered in practical operation.

complex tibial plateau fracture; locking plate; bi-incision bi-plate; Schatzker subtype

2016-05-03

中国高校医学期刊临床专项资金(11527787)

R 683

A

1672-2353(2016)17-078-03

10.7619/jcmp.201617024