腰麻—硬膜外联合麻醉及全凭静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术

利鸿胜+彭丽云

[摘要]目的探讨在经皮肾镜碎石术中，分别采用腰麻一硬膜外联合麻醉和全凭静脉麻醉的临床麻醉作用效果。方法选取80例经皮肾镜碎石患者在我院接受治疗的患者，以随机数字表法将患者分成两组，实行腰麻一硬膜外联合麻醉方法设为A组，实行全凭静脉麻醉方法为B组。观察两组患者麻醉前后血压、心率的变化情况、临床麻醉效果以及不良反应发生率。结果在麻醉前，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比没有明显差异；在Tb、Tc、Td、Te时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较低；在Tf时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较高；A组患者的麻醉起效时间（25.46±8.48）s、总阻滞时间（15.34±5.11）min、苏醒时间（14.34±4.78）min与B组患者的麻醉起效时间（38.56±12.88）s、总阻滞时间（10.45±3.15）min、苏醒时间（19.56±6.88）min相比具有显著差异；A组患者不良反应如温度过低、苏醒延迟以及心动过缓的发生率显著低于B组的，差异具统计学意义（P<0.05）。结论经皮肾镜碎石术采用CSEA方法可以缩短临床麻醉起效和苏醒时间，降低临床不良反应的发生，是临床麻醉的首选方式。对于临床手术条件较差和手术时间延长的患者TIVA更适宜。

[关键词]经皮肾镜碎石术；腰麻一硬膜外联合麻醉；全凭静脉麻醉；麻醉效果

随着微创技术的发展，经皮肾镜碎石术成为现在临床上最为频繁使用治疗输尿管上端结石和肾结石的方法，该手术的操作需要对患者的进行麻醉，麻醉方法会直接对手术结果造成不同程度影响。临床上，常用的麻醉方法有局麻、全麻、硬膜外联合麻醉等，其中全凭静脉麻醉现已广泛应用在临床各种手术中，可以有效提高患者手术的舒适度，同样也会造成一定的不良影响。为了探讨分析腰麻一硬膜外联合麻醉和全凭静脉麻醉在经皮肾镜碎石术作用效果，现选取我院接受治疗的患者进行临床报道分析。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年6月～2015年4月进行经皮肾镜碎石术的80例患者，随机分为两组，A组40例，其中男21例，女19例，年龄27～88岁，平均年龄（53.6±12.2）岁，体重53～75kg，平均体重（62.78±20.83）kg，结石位置：左侧19例，右21例；B组40例，其中男20例，女20例，年龄28～87岁，平均年龄（53.9±16.0）岁体重52～76kg，平均体重（62.64±20.86）kg，结石位置：左侧18例，右22例。入选标准：（1）参与者均符合美国麻醉师协会（ASA）均为一级（心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变）和二级（除外科疾病以外，有轻度并存疾病，但处于功能代偿阶段），（2）所手术过程所用药物均无过敏反应，（3）所有患者均自愿参与研究，并签署相应的规定协议，能积极接受各项治疗。两组患者的年龄、手术类型情况等基本一致，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

1.2.1腰麻一硬膜外联合麻醉方法患者在麻醉前30min注射0.1g的苯巴比妥钠（上海新亚药业有限公司，H31020501），入室后开放静脉通路，患者选侧卧位，头部与平面呈15°左右，给予患者鼻导管吸氧每分钟在2L左右。然后对患者进行硬膜外穿刺在椎间T^10～11之间，置入3.5cm左右的硬膜外导管；再进行腰部麻醉在椎间L^3～4之间进行穿刺同时给予10mg的罗哌卡因（耐乐品）（瑞典AstraZeneca AB，H20100105），在硬外膜麻醉处给予5mL的1.3%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，H31020751）和5mL的0.75%罗哌卡因（耐乐品），维持在T⁶～S。之间的麻醉平面。

1.2.2全凭静脉麻醉方法患者麻醉前30分钟肌注阿托品（贵州光正制药有限责任公司，H52020800）0.5mg，咪唑安定（合肥市新茂化工有限公司，H20041106）2mg，入室后开放静脉通路，静脉注射2～4μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）、2～2.5mg/kg异丙酚（静安，西安力邦制药有限公司，H20010368）、苯磺顺阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，H20060927）0.10～0.15mg/kg进行诱导麻醉，对患者进行气管插管，气管插管后直接连接麻醉机进行呼吸控制，吸入100%的纯氧，氧流量控制在2L/min。术中患者以异丙酚6.0～8.0mg，（kg·h）和芬太尼0.5～0.8μg/（kg·h）用静脉注射泵来维持麻醉注射，注射苯磺顺阿曲库铵维持肌松。手术结束后停止注入芬太尼、丙泊酚，静脉注射新斯的明和阿托品进行拮抗肌松药。

1.3观察指标

分别在麻醉前、Tb、Tc、Td、rre、Tf（分别代表手术10min、手术20min、手术30min、手术60min、手术后）对患者的血压、心率、血氧饱和度的进行测量观察。麻醉效果包括麻醉起效时间、总阻滞时间以及苏醒时间。临床不良反应有温度过低、苏醒延迟、呼吸困难、心动过缓以及恶心、呕吐等。

1.4评价标准

血压正常范围：收缩压为90～140mmHg，舒张压60～90mmHg；成人正常心率范围在60～100次/min；血氧饱和度的正常范围大于94%（包括94%）。

麻醉起效时间是指患者从开始麻醉到进行麻醉部位或全身无处于无感觉和无运动能力甚至无认知意识所需时间。总阻滞时间是指患者药物已达到神经并产生阻滞作用的时间。苏醒时间是指患者麻醉后第一次睁开眼睛，同时叫其名字有反应的这段时间。

1.5统计学处理

统计分析时采用SPSS17.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉前后血压、心率以及血氧饱和度变化情况比较

在麻醉前，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比没有明显差异（t=0.84、0.75、0.92，P>0.05）；在Tb、Te、Td、Te时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较低（t=3.88、3.87、3.68，P<0.05；t=3.96、3.04、3.64，P<0.05；t=3.98、4.68、3.89，P<0.05；t=3.68、3.70、3.69，P<0.05）；在Tf时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较高（t=3.56、3.68、3.76，P<0.05），见表1。

2.2两组患者麻醉效果比较

A组患者的麻醉起效时间（25.46±8.48）s、总阻滞时间（15.34±5.11）min、苏醒时间（14，34±4.78）min与B组患者的麻醉起效时间（38.56±12.88）s、总阻滞时间（10.45±3.15）min、苏醒时间（19.56±6.88）min相比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者临床不良反应发生情况比较

A组患者不良反应温度过低（5.00%）、苏醒延迟（2.50%）以及心动过缓（5.00%）的发生率显著低于B组患者不良反应温度过低（20.00%）、苏醒延迟（12.50%）以及心动过缓（22.50%）的发生率，差异具统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

经皮肾镜碎石术是临床上泌尿科用于治疗输尿管上端结石和肾结石的首选手术方式，具有定位准确、创伤小、术后恢复快等优点，是临床上一项具有较高技术性的手术。肾脏周围具有丰富血管和器官，在手术过程中既要努力清除结石同时还要保护肾脏功能，虽然是微创手术不过手术技术要求十分的严格。这项手术的实行方案要根据患者的个体情况进行安排，结石的部位、个数、大小等以及麻醉效果对手术的效果均起着关键性影响作用。麻醉主要通过药物作用使患者整体或局部暂时失去感觉，来达到控制疼痛作用。在手术过程中实行麻醉可以减轻由于精神压力或疼痛而对手术造成的不良反应，消除了疼痛感，为患者手术的顺利进行创造了良好条件，保证了患者的生命安全质量。患者在麻醉状态下，其血压、血氧饱和度均轻微下降，全麻时更明显，进而不同的麻醉方式的麻醉效果均存在不同程度的差异，其中CSEA和TIVA两组麻醉方式对经皮肾镜碎石术都存在一定的优势和弊端。

对于经皮肾镜碎石术的麻醉，要求插管时尿道、膀胱松弛，同时完全麻醉术野。其中TIVA是依据静脉麻醉采用多种短效静脉麻醉药复合应用的麻醉方法，主要以间断或连续性方法来维持麻醉整个过程。CSEA是一种将腰麻和硬膜外麻醉相结合的局部麻醉方式，腰麻主要通过药物作用于部分脊神经传导功能来对相应支配部位起到抑制作用，麻醉速度快、镇痛效果强。硬膜外麻醉具麻醉弥散性强、穿透性强、毒性小的作用优势，且麻醉起效时间较短，在临床上维持时间也较长，可以有效维持手术的进行。麻醉方式对患者血流动力学的影响不同，血流动力学可以有效地反映出患者的生命体征的基本情况。研究表明，两组患者在麻醉前的血压、心率、血氧饱和度没有明显差异；在Tb、Tc、Td、Te时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较低；在Tf时，A组患者的血压、心率、血氧饱和度与B组相比明显较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。在进行经皮肾镜碎石手术时，进行等渗盐水冲洗是必不可少的手术步骤，肾脏是机体进行循环的必经之路，冲洗就会造成患者的体温发生变化，时间越长，患者体表温度越低。在进行TIVA麻醉时，患者完全处于机体不完全运转状态，在药物的作用下会进一步对患者体温调节造成影响，进而造成整个身体代谢异常，不利于药物的排除为延长患者的苏醒时间。研究显示，A组患者的麻醉起效时间、总阻滞时间、苏醒时间与B组患者相比具有显著差异；A组患者不良反应温度过低、苏醒延迟以及心动过缓的发生率显著低于B组的，差异具统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在经皮肾镜碎石术中，CSEA和TIVA的选用与患者的自身情况和麻醉方式的特点密切相关，CSEA可以作为经皮肾镜碎石术的主要麻醉方法。对于需要注意患者的呼吸系统存在问题、手术时间过长等问题是采用TIVA可以使手术过程更为舒适和安全。