股骨头骨折的临床治疗进展

高君义+徐彬+卢向东

[摘要]股骨头骨折是一种严重的损伤，在创伤骨科中较少见。最常用的是Pipkin分型。对其治疗方式（手术入路、骨折块处理）一直存在争议，随着生物材料的兴起，对髋关节解剖学研究深入，关节镜技术的发展以及更科学、系统的康复锻炼。本文旨在对其近年治疗进展，特别是康复治疗现状的总结。

[关键词]股骨头骨折；脱位；治疗

股骨头骨折伴髋关节脱位被Birket1869年首次报道，主要为交通事故所致高能量损伤，青壮年患者居多，随着机动车交通事故发生率及严重创伤患者救治水平的增加，其发生率逐渐增加。1957年Pipkin.G根据髋关节脱位、股骨颈、股骨头和髋臼的骨折等四个要素，较全面系统地对Stewart andMilford分型中的合并髋关节脱位的股骨头或股骨颈骨折GradeⅣ型细分为4型，因此股骨头骨折也被称为Pipkin骨折。然而因其发生率低、随机对照试验设计方面的限制，文献报道各种治疗效果差异较大，因此对股骨头骨折治疗很难达成共识。

1闭合复位、保守治疗

所有的髋关节脱位，包括合并股骨头、髋臼骨折的患者，若无禁忌症都应尝试急诊闭合复位，以恢复关节的稳定。Zlotorowicz等对脱位后股骨头的主要供血血管旋股内侧动脉深支行CT造影，观测到其血流量、管径发生改变，这也被Yue等用SPECT技术证实，而且随着复位时间的延长，股骨头缺血坏死、创伤性关节炎的发生率增加。但对损伤后的复位时间尚未达成共识。目前公认的复位黄金时间是6h，尽早复位以挽救关节。

目前常用的复位方法：Stimson法、Allis法，以及根据两种方法的改良方法。据报道闭合复位的成功率84.3%，报道的最新的Allis的改良复位方法，复位率由69.4%提高到97.2%。复位后通过x线、CT证实复位满意，且满足保守治疗标准：（1）髋关节解剖或近乎解剖复位（关节面台阶<2mm）；（2）关节稳定且关节内无骨碎片，可保守治疗。对Pipkin I型复位良好，可保守治疗；Ⅱ型骨折块一般较大且波及负重区，要求解剖复位；Ⅲ型无移位的股骨颈骨折，禁忌复位；Ⅳ型复位良好，髋臼后壁小范围骨折、关节稳定者可保守治疗。必须指出的是，复位的过程应持续牵引轻柔手法复位，避免暴力、多次复位。

2手术治疗

随着对其损伤机制、手术入路认识不断深入，内固定材料的发展，手术治疗水平不断提高。对难复位的，具备手术指征的患者现在多强调早期手术治疗：切开复位、固定骨折块，恢复关节的稳定性，或者关节置换，以早期下地活动。

2.1手术入路的选择的进展

Giannoudis等对14篇文献报道177例患者的常用手术入路统计分析发现：前入路24.86%、后入路40.68%、大转子截骨入路20.34%。目前对手术入路的选择仍存在争议，早期学者多选择前入路，根据受伤机制骨折脱位已经破坏了股骨头后方的血液供应，前入路可能会进一步破坏其前方的血供，而后人路可以同时处理合并的坐骨神经损伤、髋臼后壁骨折、后方的软组织损伤等。随后的股骨颈周围血管的解剖研究表明股骨头的主要血管是旋股内外侧动脉，股骨头的骨折断段常位于前内方，前入路可以很好的暴露、固定前方的骨折块，后方人路不论是在暴露、复位、固定骨折块存在一定困难，临床报道也证实了前侧入路不会增加股骨头坏死的几率，因此推荐前入路。Swiontkowski等报道前侧入路无论是在手术时间、出血量、显露范围均优于后侧入路，两种手术入路术后患者功能优良率一致，都未发生股骨头坏死，所以推荐前路手术，但前入路异位骨化发生率较高，因此术中应注意减少肌肉剥离，预防异位骨化发生。Ganz等报道了经大转子截骨技术可以避免破坏股骨头血运，同时充分显露股骨头、髋臼，显著降低外科脱位髋关节的股骨头坏死率。Lazaro等对尸体解剖对比截骨入路、后入路、改良后入路等对股骨颈血供影响，研究表明截骨入路术中可以很好的保护旋股内侧动脉深支，优于后入路、改良后入路。陈志伟等对15例经截骨入路治疗的PipknⅣ型患者回顾性分析，优良率达80%，而且可以获得良好的手术视野，同时保护股骨头残存血运，其中长期的随访患者髋关节功能优良率77.3%，也令人满意。

2.2内固定物的治疗

早期的股骨头骨折块解剖复位后，多选择克氏针固定，容易发生退针、针道感染等并发症，随后开始出现金属螺钉，螺钉属于绝对稳定固定技术，可以为骨折块提供绝对的稳定，AO推荐应用3.5mm或2.7mm小的骨片钉或带垫圈的3.0mm的空心钉固定。螺钉的头部需埋在软骨下。Stannard等报道使用3.0mmm带垫圈空心钉，术后螺钉、垫圈分离，发生退行性变，疗效差。而且金属螺钉固定存在应力遮挡、延迟愈合、金属过敏，感染等并发症风险，需二次手术取出。随着生物材料的兴起，70年代高分子可吸收螺钉逐渐应用于骨科领域，因其良好的生物相容性：随时间推移，固定物被吸收与骨组织填充同时进行，将应力传递给骨，减少应力遮挡效应和发生骨质疏松的危险，无需二次手术取出，不影响术后影像学复查，便于了解骨折复位及愈合情况等优点，逐渐应用于股骨头骨折治疗。但仍存在术后伤口迟发无菌性炎症反应，伤口肿胀等并发症。

2.3骨折切除或者固定

对于Pipkin I、Ⅱ型非负重区粉碎性骨折块可切除，切除范围可达股骨头非负重区1/3，生物力学实验证实不会影响关节负荷。根据受伤机制Ⅱ型骨折块多较大，且波及负重区多需解剖复位、固定。对于股骨头塌陷范围>2cm者，将影响关节应力分布，应植骨固定。对于Ⅲ型骨折，急诊切开复位，同时固定股骨颈、股骨头骨折块。PipkinⅣ型复位不良的患者，仍需切开复位，若髋臼后壁关节面缺损达30%的影响关节面负荷改变，需行髋臼的固定。有报道关节镜处理切除I型骨折碎片，对骨折块内固定，且功能恢复良好。Park报道用关节镜探查关节，修复髋臼唇，清除关节残留碎片。

2.4关节置换

对于Ⅲ型骨折年轻患者治疗存在较大争议。一方面Ⅲ型内固定治疗疗效差，术后股骨头坏死、创伤性关节炎发生率均较高。患者功能优良率仅为50%。对于年龄大者关节置换的指征应根据患者生理年龄而不是实际年龄，早期下地活动，避免长期卧床并发症。青壮年患者生存期较长，早期关节置换，面临假体松动、多次翻修。因此仍以切开复位固定股骨头、股骨颈，积极保髋。

2.5康复治疗

现代骨科治疗已经不仅仅局限于手术的治疗，而是恢复患者功能，因此针对运动功能康复治疗正日益重要。关于股骨头骨折术后康复治疗的较少报道，而且存在争议。早期的学者多主张复位后制动、牵引并延迟负重。但随后的报道显示早期活动不会降低术后功能评分，导致股骨头坏死发生率增加，Sahin等建议术后延迟负重以6～8周为宜。Ferhan等推荐3个月内不完全负重，促进骨折的愈合、软骨修复，预防股骨头坏死。对于延迟复位（超过6h）患者一般应延迟负重3个月。骨碎片切除的患者在可以耐受疼痛的的情况下负重。避免髋关节内收、内旋，允许负重后锻炼外展肌、屈肌、股四头肌。也有学者建议6小时以内闭合复位保守治疗者，可在休息2周后，开始被动活动，6周后逐渐完全负重，脱位合并骨折者，延迟功能锻炼至6周以后，延迟负重3个月，开始肌力训练。总之早期的康复锻炼可避免长期制动关节粘连和关节炎，促进骨折愈合，最大限度的恢复患髋功能。

对股骨头骨折的治疗，早期复位，恢复关节稳定，骨折块坚强内固定是其治疗原则。随着生物材料的兴起，期待生物相容性更好的材料，关节镜技术的发展以及更科学、系统的康复锻炼，改善其治疗、预后。