多种介入技术联合应用治疗急性肺栓塞

孙青龙+黄锐+任仲金+薛辉

[摘要]目的探讨多种介入技术联合应用治疗急性肺栓塞的临床疗效及安全性。方法34例急性肺栓塞患者随机接受不同种介入手段，其中抗凝局部溶栓治疗组（UK）14例，抗凝单纯机械祛栓组（HTD）9例，抗凝机械祛栓联合尿激酶溶栓治疗组（HTD+UK）11例。分析治疗前后的临床表现、实验室检查和影像资料，主要监测术后30、60、120min不同时段肺动脉平均压、前后肺动脉造影情况。结果34例患者接受不同种治疗方法术后30、60、120min不同时段PAMP均有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。HTD组于治疗后120min与UK组同时相PAMP相比较差异有统计学意义（P<0.05）。HTD+UK组治疗后不同时段与单纯UK组和HTD组比较PAMP降低更为明显（P<0.05）。治疗后不同时段造影表现阻塞的肺动脉血流完全或不完全开通，血栓所致充盈缺损面积减小，与之对应的肺组织血流完全或不完全恢复；临床症状和体征明显缓解（氧分压、心率、呼吸频率），D-二聚体略降低。结论多种介入技术联合应用治疗急性肺动脉栓塞临床疗效明显优越于某种单一手段治疗，具有较高的临床有效性和安全性。

[关键词]急性肺栓塞；介入治疗；溶栓；机械祛栓

急性肺栓塞患病率及病死率高，目前已经成为重要的医疗保健问题，抗凝和静脉溶栓是急性大面积肺动脉栓塞（aetue ulmonary embolism，APE）常规治疗方法，但是3个月病死率仍然较高。目前，随着诊疗技术不断进步，介入器材不断更新，越来越多的介入手段应用于临床疾病诊疗过程中，特别是多种介入诊疗技术的联合应用，越来越优化了临床诊疗途径，为临床急诊急救提供了更大的诊疗空间。我院自2004年6月～2015年12月，采用多种接入技术联合应用治疗34例急性肺动脉栓塞患者进行对比分析，评价其临床疗效及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

34例患者，男18例，女16例，年龄32～76岁，平均（60.4±4.3）岁。有外伤史11例，长期卧床患者8例，恶性肿瘤病史3例，外科下肢骨折手术史12例。34例患者均无溶栓禁忌证。主要临床症状及体征，突发气急、心慌、呼吸困难、口唇紫绀，下肢肿胀，血氧饱和度明显减低，心率、呼吸频率明显减慢，血压下降19例，咯血13例，胸痛29例，一过性晕厥14例，心电图异常改变31例，其中下肢深静脉血栓形成患者29例。26例患者急行肺部增强CT明确诊断后急行DSA诊治，8例病史、体征明确急行DSA诊治。

1.2术前准备

1.2.1患者准备进行血、尿、便常规、凝血功能全套、血生化、血气分析、肾功、电解质、输血全套、血型、胸片、心电图等辅助检查，常规准备皮肤，术前禁食水。进行心电、血压、经皮血氧饱和度、呼吸监测。若同时存在DVT，测量患者双侧大腿中段、消退中段周径，做好记录，评估患者肿胀程度。必要时行肺动脉CT血管造影，以明确部位、范围（见图1、2、5）。拟出介入手术方案，列出各种可能发生的并发症，告知患者并签署知情同意书。

1.2.2介入器械及药物准备

常规血管性介入用手术包、6—9F血管鞘、J型超滑或普通导丝，4～6F猪尾导管、Corba导管及9F多用途导引导管，7F血栓消融导管（EV3公司）等。

1.3操作方法

常规健侧股静脉局麻后穿刺（若术前彩超提示双侧髂静脉血栓，局麻后经右侧颈内静脉穿刺入路），放置9F动脉鞘，经鞘管内给予肝素3000～5000U，置入沿J形导丝送入5F猪尾导管造影观察股、髂、下腔静脉内有无血栓，观察双侧肾静脉开口位置。导丝引导下将猪尾测压导管靠近肺动脉上段，管腔通畅，压力传感装置于右房水平，开始测压。完毕后，以10～15mL/s速度注入造影剂（总量30mL）行肺动脉造影，分别采集肺动脉期、实质期和静脉期图像。若怀疑血栓在肺动脉主干以下分支，还应将导管插入至左右肺动脉的相应分支的上支再次造影，其剂量和压力应相应减少和降低。肺动脉造影完成后，用8F动脉导管置于肺动脉血栓部位，用10mL注射器负压抽吸，吸住血栓后抽出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管尖端置于血栓处，将尿激酶等溶栓药物直接注入血栓处，新鲜血栓在足够的溶栓药物作用下大多数在30min内溶解（图3～4）。对于新鲜的肺动脉主干中心型栓子可在导丝引导下将9F多用途导引导管及7F血栓消融导管引入肺动脉栓塞部位，进行反复碎栓（图6～8）及尿激酶药物溶栓。有绝对抗凝禁忌证者和虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者肺栓塞的发生，需置入腔静脉滤器。

1.4监测指标

分别于栓塞后、治疗后30、60、120min监测以下指标。

血液动力学：肺动脉平均压（PAMP）；心率、呼吸频率；血气分析：动脉氧分压（PaO2）；D二聚体。

肺动脉造影：行阻塞部位肺动脉造影。治疗结束后肺动脉造影分级参照Miller评分标准，0级：造影正常；1级：重度血流量减少（<50%）；2级：重度血流量减少（>50%）；3级：血流完全阻断。

1.5统计学处理

所有数据均采用SPPS13.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验及配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

34例患者接受不同种治疗方法术后30、60、120min不同时段PAMP均有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。HTD组于治疗后120min与UK组同时相PAMP相比较差异有统计学意义（P<0.05）。HTD+UK组治疗后不同时段与单纯UK组和HTD组比较PAMP降低更为明显（P<0.05）。见表1。治疗后不同时段造影表现阻塞的肺动脉血流完全或不完全开通，血栓所致充盈缺损面积减小，与之对应的肺组织血流完全或不完全恢复。见图4、8。临床症状和体征明显缓解。见表2。

3讨论

肺动脉栓塞内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征。肺动脉栓塞在西方发达国家是常见的心血管疾病。肺动脉栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，APE的病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死，居疾病死亡的第3位。国外文献报告住院患者死后尸检PE发生率可高达65%。在美国，每年估计约有65～70万新发病例，其约30%因未得到及时诊断和治疗而死亡。在我国PE的流行病学资料匮乏，缺乏具体统计数据，所以肺动脉栓塞的发病率及死亡率不详。如果PE能够得到及时诊断，有效治疗，其短期死亡率可小于8%。但是70%的PE患者没有得到正确诊断，其死亡率可高达30%。如果早期治疗得当，死亡率可以降低，但是在过去的30年中PE的死亡率没有明显下降。对于大面积PE，肺动脉血流减少可以迅速导致肺动脉压力增高。其他的血流动力学改变包括：血管收缩、肺动脉高压、右心充血性心力衰竭、心脏输出量减少、呼吸系统改变（包括支气管收缩、无效腔增加、肺表面活性物质减少）。如果患者已经存在心肺疾病，PE将导致急性心室功能障碍，使心肺系统血流动力学发生障碍，因此对于此类患者除抗凝治疗外还应该进行其他更积极有效的治疗。快速恢复肺动脉血流是纠正血流动力学障碍的关键，可以降低PE的死亡率。肺动脉造影仍然是诊断PE的金标准。除此之外，近年来还有其他诊断的方法，包括肺通气灌注扫描，D-二聚体测定，经胸及经食管超声心动图，磁共振动脉成像，多层螺旋CT增强扫描，但是没有一种无创的方法既具有敏感性又具有特异性。在过去的10年中，快速多层螺旋CT的出现使PE的诊断发生了彻底的改变，成为诊断PE的标准方法，可以对PE的严重程度进行定量分析。

急性肺动脉栓塞现有治疗手段有四种：内科抗凝、尿激酶和组织纤溶酶溶栓、外科手术切除和经导管血栓祛除。内科的抗凝和溶栓治疗能够使得大多数患者获得良好的治疗效果，但是，经导管肺动脉内应用溶栓药物具有局部药物浓度高、用药剂量少、起效快、并发出血可能性小的优势，被许多学者提倡应用于临床。有研究结果提示，传统导管溶栓与外周静脉全身给药途径比较，对于血栓溶解速度、肺动脉压下降差异无统计学意义。同时，Schmitz-Rode等通过对急性肺动脉栓塞的动物模型进行肺动脉内局部血流变化的研究，发现因阻塞的肺动脉内存在涡流，注入的对比剂很快被冲入未阻塞的肺动脉内被稀释。Verstraete与Schmitz-Rode等的研究将导管置于肺动脉主干，并未将导管选择性置入阻塞的肺动脉内使之直接与血栓接触或将导管置入血栓内。因此，1994年Tapson等在动物试验中将溶栓药物注入血栓内，溶栓药物与栓子的接触面积增加，使溶栓速度和效果得到提高。1997年Thorpe等应用于临床后，发现局部溶栓能明显增强溶栓效果。而对于急性大面积肺栓塞的患者，仍然需要迅速开放肺动脉主干或主要分支，纠正血流动力学的变化，挽救患者生命，而介入导管肺动脉内直接溶栓、导管碎栓、祛栓、配合药物治疗，因其创伤小，疗效稳定，并且可以反复实施，而越来越受到临床肯定。对于肺动脉血管内血栓处理以血管开通即可，不要过度追求血管内血栓残留量的多少。过度抽吸血栓可能会导致血管内膜的损伤，造成新鲜血栓形成。其中最为理想的治疗是能够将肺动脉内大块血栓清除体外，因此，经导管肺动脉血栓切除术应该是治疗肺动脉血栓的发展趋势之一。经导管机械祛栓术是利用特殊器械经导管操作，将大的栓子碎解成小的碎块，使碎块随着腹痛的血流流向外周肺动脉。从而迅速解除肺循环的中心阻塞，改善肺循环，缓解肺循环阻力，降低。此技术的理论基础是外周肺动脉的总横截面积是主肺动脉的4倍多，外周肺动脉的肺血管床容积是主肺动脉的2倍多。所以，同样提及的栓子阻塞主肺动脉将比阻塞外周肺动脉对血液动力学的改变更为显著。经导管机械祛栓联合局部溶栓治疗是在机械祛栓之后应用各种溶栓药物经导管肺动脉内局部溶栓。因为机械祛栓后迅速恢复的血流可将溶栓药物载人阻塞的肺动脉内，另外，碎解后的栓子的表面积增加使溶栓的速度和效果更加提高。

急性肺动脉栓塞不是一个孤立性疾病，75%～90%是由于下肢、盆腔或下腔静脉内血栓脱落所致，虽然，抗凝是预防和治疗PE的一线方法，但是腔静脉滤器对于预防PE特别是大面积PE有重要的作用。一组包括400例深静脉血栓患者的临床随机对照研究结果显示，抗凝治疗12d，预先放置下腔静脉滤器组的患者，有症状或无症状PE发生率1.1%，而没有放置下腔静脉滤器组的患者，APE发生率4.8%，在8年的随访复查中，滤器放置组的患者，PE的发生率为6.2%，而没有放置滤器组的患者，PE的发生率为15.1%，腔静脉滤器的放置，减少了PE发生的63%的风险。但是也增加了DVT的复发率，并且对死亡率的改善没有明显的影响。因此，有学者质疑下腔静脉滤器在预防PE方面的利能否抵消增加DVT的复发率的弊。在另外一组大面积APE的研究报道中，滤器放置组患者的90d PE复发率为0，死亡率为9%，而没有放置滤器组患者的90d PE复发率为13%，死亡率为43%。但是这是一个非随机对照的的回顾性研究。未来还需要对永久式和可回收式滤器的长期临床效果做随机的对照研究。因此，在目前APE介入治疗中，腔静脉滤器的放置与否，仍存在不同意见。

对于大面积APE，可以经导管将溶栓药物直接注入到肺动脉内，虽然这个给药途径受到争议，但是，在动物研究和小样本临床研究中，将溶栓导管插入到血栓内给药，可以明显提高溶栓效果。而目前临床上更多地采用药物机械溶栓治疗策略，其特点是采用导管装置将溶栓药物直接注入到血栓内，与血栓做接触性溶栓，可以使得血栓浸软松解，再采用机械装置碎栓或切除血栓。最简单的方法是旋切猪尾导管，或者采用专门的血栓旋切装置清除血栓。这种方法在未来可能会得到越来越多的使用，现有报道，经药物机械溶栓治疗的大面积PE的生存率为80%～100%，并且肺动脉高压也得到明显的改善，在溶栓治疗失败或者还残留的血栓碎块时，也有采用金属支架植入肺动脉主干，用来快速回复血流，降低肺动脉压力。

因此，根据急性肺动脉栓塞症患者个体病情的不同特点，将多种介入手术联合应用，采取最佳的治疗策略，权衡利弊，相互弥补，最大限度减少或避免潜在并发症的发生，弥补单一介入手术的缺陷和不足，提高急性肺动脉栓塞疾病再通率，为急性肺动脉栓塞患者开辟了新的治疗途径和提供了良好的治疗机遇。