她为什么拒绝药物治疗

王绍礼++宋崇升

抑郁症需要综合治疗，主要包括药物治疗、心理治疗与物理治疗等。其中，药物治疗是最为常用也是最为有效的治疗方法。

“大夫，能不能不吃药，先进行一下心理疏导？”陪诊的母亲以近乎乞求的口吻怯生生地问道。她的孩子现上大二，早在高中就已经患抑郁症，多次就诊，大夫均建议药物治疗，但她一直没有给孩子用药。最近孩子病情加重，反复出现自杀行为，母亲非常焦急，带着孩子来到北京就诊。

我问这位母亲为什么拒绝药物治疗，她想都没想，一口气问了几个问题：“吃药会不会把人吃傻？”“药物是否有依赖性，会不会成瘾？”“只进行心理治疗行不行？”“这种病能去根吗？”

这位母亲的问题非常有代表性，她的疑虑是很多患者和家属迫切想要了解的。

不能只靠心理治疗

许多抑郁症患者或家属对药物心存疑惑。他们认为，抑郁症就是小心眼、想不开，完全是“心病”，不是身体的毛病，只要开导开导，把憋在心里的委屈说出来，病就好了。在他们看来，心理治疗才是第一位的治疗手段。

其实不然。抑郁症需要综合治疗，主要包括药物治疗、心理治疗与物理治疗等。其中，药物治疗是最为常用也是最为有效的治疗方法。

抑郁症表现为情绪、认知、行为等方面的改变，虽然不像内外科疾病那样，出现身体某一器官结构功能的明显变化，但在微观上，即在分子水平上，也存在生物学改变的证据。现代研究已经发现，抑郁症的发病机制与脑内五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的浓度变化有关。如果这些化学物质在脑内某些部位的浓度降低了，人就会表现出抑郁的症状。药物治疗就是基于这一机制而发挥抗抑郁作用的。

患者和家属认为抑郁症只需要心理治疗而非药物治疗，原因是将抑郁症给简单化了，将其等同于和他人发生冲突而生闷气、受委屈这样的一般情绪问题了。其实，抑郁症是一种心理疾病，和一般心理问题相比，就像感冒之于肺炎，虽然两者都可能会有咳嗽、发热等症状，但完全是两个不同重量级的现象。所以，不能用对付感冒的方法来治疗肺炎，也不能用解决一般心理问题的思路来处置抑郁症问题。

当然，重视药物治疗，并不是说就不需要心理治疗了。在药物治疗的基础上，辅以心理治疗，可以修正患者的不良认知模式、完善患者的人格结构，不但能够提高疗效，对于维持疗效、防止复发也具有积极作用。

需要注意的是，单纯的心理治疗对于轻中度抑郁症有效，对于重度抑郁症，特别是伴有自杀风险的抑郁症不主张单独使用心理治疗；心理治疗在不同的阶段需要选择不同的方法，这样才能收到效果：在抑郁症的急性期和巩固期，使用更多的是支持性心理治疗；而在维持期和缓解期，认知行为治疗、认知矫正治疗、精神分析疗法则可排上用场；抑郁的发病如果存在诱因，那么在药物治疗基本控制症状后，采用完形、催眠等心理治疗手段，对诱发抑郁的心理创伤进行处理，对于改善患者的预后也有着积极的意义。

除了药物和心理治疗外，物理治疗在抑郁症的治疗中也占有很重要的地位。比较成熟的物理治疗方法包括无抽搐电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗等。无抽搐电休克治疗是在排除禁忌症后，给患者脑部通以短暂的安全的电量，以达到治疗的目的。这种方法可以快速而有效地缓解抑郁症状，特别适合于有自杀观念或行为、拒食、木僵等表现的重度抑郁症的患者。不足之处就是患者可能会有短暂的轻微的记忆损害。不过，这种损害通常在停止治疗几周后逐渐恢复。

重复经颅磁刺激则是在头部放置一个线圈，通电线圈产生变化的磁场无衰减地透过颅骨，在局部大脑皮质及部分白质产生诱发电流，刺激皮质神经元和皮质联络细胞，改变皮质电活动进而影响精神活动。这是一种无侵入性、安全、直接影响大脑皮质功能活动的物理治疗方法。该疗法较安全、温和，可以作为药物治疗的辅助方法。

合理用药减少副作用

药物治疗虽然是抑郁症较为有效的一种治疗手段，但一些患者和家属还是会心存顾虑，不愿轻易接受，他们常见的担忧有：药物会不会伤脑子？会不会把人给吃傻了？会不会成瘾？

患者和家属产生这种顾虑并不奇怪。在上个世纪，治疗精神疾病的药物品种还不多，很多传统的药物虽然有效，但其过度镇静的副作用突出，患者在服药后面部表情不灵活，显得呆呆傻傻、行动机械，就像电影《追捕》中的横路敬二。治疗精神疾病的药物也由此背上了恶名。

新型抗抑郁药物在作用受体的选择性方面有了很大改进，因此，在保持疗效的同时，副作用大大减低，大多具有起效快、副作用小、疗效好的优点。当然，抗抑郁药毕竟是直接作用于中枢神经系统，部分患者在用药早期或多或少地出现镇静、头晕、恶心、呕吐等不适，这些反应一般比较轻，是一种适应性反应，随着用药的继续，反应会减轻或消失。在医生的指导下，根据患者的特点选用药物，根据患者的耐受性确定药物，从小剂量开始、逐渐加量，尽量避免多种药物联合使用，选择有效控制症状的最小剂量，可以避免或减少副反应的发生。当药物副反应不可避免时，要充分权衡利弊，一般情况下，疾病得不到及时有效治疗带来的危害，要比由于用药带来的副作用大。

至于成瘾问题，是一种误读。成瘾是精神活性物质，也就是俗称的毒品滥用的后果。治疗精神疾病的药物，虽然有“精神”二字，但不是精神活性物质，自然就没有成瘾性，当然也就不会成瘾。需要注意的是，部分患者一停药就出现病情的波动，可能的原因是治疗维持时间不充分，或极少数患者需要终生用药，即便如此，和药物依赖也不是一回事。

规范治疗减少复发

抑郁症具有易复发、慢性化的特点，早发现、早诊断、早治疗是取得良好疗效的关键。约2/3～3/4的抑郁症抗抑郁治疗是有效的，其中近一半患者可达临床治愈（症状缓解）。 减少复发、波动的最有效措施是规范化治疗，即在急性控制症状后，需要巩固治疗和足够长时间的维持治疗。抑郁症在症状得到有效控制后，即使症状完全消除，患者感觉自己完好如初，依然不可随意停药。而应该在医生的指导下，采用一个合适的剂量继续治疗。如果出现了药物副反应，则应寻求医生的帮助，在医生的指导下，将治疗效益最大化。

需要特别注意的是，既然抑郁症复发性较高，就需要长期关注。有研究表明，90%的患者在抑郁首次发作以后会有第二次、第三次复发，约75%～85%的患者五年内会复发，病情波动往往发生在停药后的半年时间，许多患者在接受药物治疗前期，会明显感觉到失眠、情绪低落等症状有改善，但这不代表抑郁症已经治愈，因此患者切不可自行判断停药。

除了药物、心理及物理治疗，有些措施对于缓解抑郁、维持疗效、预防复发也有很好的作用，比如运动。对于维持期和缓解期的患者来说，坚持运动不仅可以巩固疗效，还有预防复发的作用。坚持运动后，人体内会产生令人愉悦的内源性“快乐素”——β-内啡肽。这种物质具有一定的对抗抑郁的作用，另外，运动还有其他很多改善情绪的机制会起作用。

对于抑郁症患者来说，家属的理解、陪伴与支持十分重要。当患者需要支持的时候，家属在跟前；当患者需要表达的时候，家属在倾听；当患者不想说也不想听的时候，家属陪伴左右就足够，能做的就是理解、支持。

下列做法对抑郁症的治疗也是有帮助的：学习了解一点疾病相关知识，包括抑郁症的特点、抗抑郁治疗症状改善规律及不良反应、抑郁症复发及预防复发的知识；养成良好的健康行为包括良好的睡眠卫生、减少咖啡，远离烟酒和其他不良嗜好；调整态度，改变认识，以积极的心态看待周围的人和事，合理设定目标，减少压力。

精准治疗是未来的方向

目前，采用综合干预措施治疗抑郁症已经成为共识，根据病情，将药物、心理、物理以及运动等疗法进行有机结合，以获得最大的治疗收益是治疗目标。随着医学的发展，精准医学概念受到关注，最能体现精准医学思路的便是个体化治疗原则，强调因病施治、因人而异，没有不好的药物，只有用不好的药物。比如在适当时机用药，针对症状选药，在医生指导下使用药物，识别清楚症状，恰当用药，发挥药物最大效应，减少、避免副作用；药物治疗时充分考虑患者症状特点，注意药物特点和副作用，同时考虑药物使用的方便性和患者家庭经济状况。

还有一些方法尚处在研究探索阶段，比如“深部经颅磁刺激”。与传统经颅磁刺激比较，深部经颅磁刺激的优势在于能进行深部立体精确定位于病灶，提高疗效。“氯胺酮”用于抑郁症治疗等已显露出了一线曙光。研究显示，这些药物、疗法经过改良之后，往往具有更好的治疗效果和更小的副作用，起效更快，作用更持久，将会给未来抑郁症的治疗，带来新的希望。（编辑 王俊聪）