多通道经皮肾镜与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果比较

郑健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林剑峰，涂建平，叶振扬，方荣金

(福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科,福建厦门　361100)



·临床研究·

多通道经皮肾镜与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果比较

郑健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林剑峰，涂建平，叶振扬，方荣金

(福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科,福建厦门361100)

目的探讨多通道经皮肾镜(PCNL)与单通道标准PCNL联合输尿管软镜(FURSL)治疗复杂性肾结石比较。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月收治的93例复杂性肾结石的临床资料及治疗方法。其中A组为多通道PCNL组(33例)；B组为单标准通道PCNL联合顺行或者逆行FURSL组(60例)。比较两组患者的年龄、结石大小、手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、清石率和并发症等。结果A组与B组年龄分别为(48.36±13.15)vs. (49.23±13.34)岁,结石直径分别为 (3.65±0.47)vs. (3.55±0.39)cm，术后住院天数分别为 (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) d、术后总结石清除率(81.8%)vs. (93.3%)，并发症分别为(9.09%)vs.(6.67%)，其间比较无统计学差异。A组与B组手术时间分别为(106.94±25.08)vs. (130.73±33.84) min,术后血红蛋白下降值分别为(14.33±7.14)vs. (10.90±4.79) g/L,期间比较有统计学差异。结论对于复杂性肾结石，多通道PCNL仍是一种可供选择的一线治疗方案。然而单标准通道PCNL联合FURSL，在减少手术出血上有优势。医生应根据其医疗设备、手术技能和患者的特点，为患者制定最优方案。

标准经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石

复杂性肾结石由于结石大小、分布特点及肾盂肾盏解剖特点等原因，导致临床处理较复杂。单通道经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)往往无法取净结石。我院自2011年1月至2015年12月收治的93例复杂性肾结石，分别采用多通道PCNL或者单标准通道PCNL联合输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURSL)，现将两组疗效比较如下。

1　资料与方法

1.1临床资料纳入标准：93例复杂性肾结石，无手术禁忌。排除标准：有输尿管狭窄或有肾、输尿管手术史。所有患者术前常规行彩色多普勒超声、腹平片、静脉肾盂造影、计算机断层扫描成像，中段尿培养等检查明确诊断。分为A、B组。A组：多通道PCNL组33例(双通道31例，三通道2例)，男性19例，女性14例，年龄25～71岁。其中完全性铸型、鹿角型结石18例，不完全性、多发结石15例，结石直径2.7～4.7 cm。高血压病史6例，糖尿病病史5例，合并泌尿道感染7例；B组：单标准通道PCNL联合顺行或者逆行FURSL组，60例，男性34例，女性26例，年龄23～72岁。其中完全性铸型、鹿角型结石31例，不完全性、多发结石29例，结石直径2.5～4.6 cm。高血压病史14例，糖尿病病史6例，合并泌尿道感染13例。

1.2手术方法20例合并尿路感染患者抗感染治疗3～7 d，其余患者术前30 min常规应用抗生素。全麻或腰硬联合麻醉成功后，截石位患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，接生理盐水持续滴注。A组取俯卧位，胸腹部垫枕，使腰背部抬高成一平面。在彩色多普勒超声定位及引导下，第一个通道多在肾中盏或中上盏选择合适的穿刺点，一般在第11肋间、12肋下缘，腋后线及肩胛下线之间，穿刺成功后，置入穿刺导丝，在穿刺导丝与皮肤交界处，做一长约1 cm的切口，用筋膜扩张器依次扩张至F16，再用金属套叠扩张器依次扩张至F21，置入F24肾镜短鞘，肾镜下寻找到结石，应用超声或联合气压弹道将结石击碎并吸出体外。探查肾盂及可视范围内肾盏无结石后。再次在彩色多普勒超声检查定位下于肾上盏或者下盏建立微创经皮(F16～F18)肾通道，使用F9.8Wolf输尿管镜经微通道碎石取石。术毕常规放置输尿管内支架，F14气囊肾造瘘管。B组采取截石斜仰卧位。在彩色多普勒定位及引导下，一般在第11肋间、12肋下缘，腋后线与肩胛下线之间，在肾中盏或中上盏选择合适的穿刺点，同法建立皮肾通道，置入F24肾镜短鞘，肾镜下寻找到结石，应用超声或联合气压弹道将结石击碎并吸出体外。探查肾盂及可视范围内肾盏无结石后。再次彩色多普勒超声检查，了解残留结石情况后，顺行或逆行置入F8.5 Storz输尿管软镜下，200 μm钬激光碎石,功率约为0.6～1.0/10～20 Hz。顺行输尿管软镜下碎石者，可通过原经皮肾镜通道，置入输尿管软镜，到达肾镜无法到达的目标肾盏，钬激光碎石，或者应用套石篮将结石套取至肾盂，肾镜下碎石。逆行输尿管软镜下碎石者，通过肾镜下留置输尿管内斑马导丝，经尿道外口沿导丝置入F12输尿管软镜鞘，输尿管软镜下碎石，或者将结石套入肾盂内，通过肾镜下碎石。

1.3观察指标观察手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院时间、术后结石残留率、并发症等。手术时间为开始穿刺建立经皮肾通道至留置肾造瘘管为止, 其中二期行输尿管软镜者手术时间计算从输尿管硬镜进入至双J管留置完成。所有患者术后留置双J管4～6周，拔除双J管时复查了解结石残留情况，以无石或者残石小于3 mm视为清石成功，否则视为残留结石。并发症指术后大出血需动脉栓塞及体温高于38.5 ℃者。

2　结　果

所有患者手术顺利完成，A组中31例双通道PCNL，2例三通道PCNL。术后6例结石残留，予体外碎石后，3例结石排出，3例结石残留，门诊随访复查未见结石梗阻。1例术后5 d出血，量多，行超选择性动脉栓塞后治愈。2例术后体温高于38.5 ℃，抗感染治疗后治愈。B组60例患者均一期成功行单标准通道PCNL联合FURSL(其中联合逆行FURSL者36例，联合顺行FURSL者21例，联合顺行加逆行FURSL者3例)，15例因术中出血较多影响视野，术后复查残留结石较大等，二期再次联合FURSL(其中联合逆行FURSL 9例，联合顺行FURSL者3例，联合顺行加逆行FURSL者3例)。术后4例患者结石残留，予体外碎石治疗，其中1例结石排出，3例患者结石未排出，门诊随访复查未见结石梗阻。术后体温高于38.5 ℃者，一期3例，二期1例，经抗感染治疗治愈。所有患者均无胸膜损伤、肠道损伤、输尿管断裂等并发症。A组与B组在患者年龄、结石大小、一期清石率、一期并发症、总清石率，总并发症、术后住院天数上无统计学差异(P>0.05，表1、表2、表3)；在一期手术时间、一期术后血红蛋白下降值、总手术时间、总术后血红蛋白下降值上均有统计学意义(P<0.05，表2、表3)。

表1两组患者年龄、结石半径的比较

组别n年龄(岁)结石半径(cm)A组3348.36±13.153.65±0.47B组6049.23±13.343.55±0.39t值-3.021.129P值0.760.262

A组：多通道PCNL；B组：单通道PCNL联合FURSL。PCNL:经皮肾镜碎石；FURSL：输尿管软镜碎石。

表2两组患者一期术后各观察指标的比较

组别n手术时间(min)术后血红蛋白下降值(g/L)清石率(%)并发症(%)A组33106.94±25.0814.33±7.1481.89.09B组60117.92±16.509.96±3.5770.05.00t/χ2值-2.543.2931.5530.590P值0.0130.0020.2130.442

A组：多通道PCNL；B组：单通道PCNL联合FURSL。并发症指术后出血需动脉栓塞或者术后发热，体温高于38.5 ℃者。

表3两组患者术后各观察指标的比较

组别n总手术时间(min)总术后血红蛋白下降值(g/L)术后住院时间(d)清石率(%)并发症发生率(%)A组33106.94±25.0814.33±7.147.64±1.67 81.89.09B组60130.73±33.84 10.90±4.79130.73±33.84 93.36.67t/c2值-3.5362.766-1.173 2.9421.80P值0.0010.0070.24 0.0860.696

A组：多通道PCNL；B组：单通道PCNL联合FURSL。A组总术后各项指标为一期术后各指标。B组总术后各项指标为一期术后各指标与15例二期术后各指标总和。并发症指术后出血需动脉栓塞或术后发热，体温高于38.5 ℃者。

3　讨　论

PCNL是治疗复杂性肾结石的首选方法[1]。由于肾脏本身的解剖学特点、结石结构等原因，单一通道常难以取净结石。为提高结石清除率，多通道取石被用于治疗复杂性肾结石，张雪培等[2]报道使用一期多通道标准PCNL处理52例患者，一期结石取净率73.1%，无严重并发症发生。余蔚文等[3]报道了联合不同口径多通道PCNL治疗复杂性肾结石121例，结石总清除率90.9%，术后无严重并发症。通道的大小关系到肾脏损伤、出血、肾盂内压与取石效率等，故微通道最佳适应证为≤2 cm肾结石。微通道以输尿管镜替代肾镜进入腔内操作，能灵活进入各组肾盏，尤其对肾盏颈较小时更具优势，但小的通道会延长手术时间；标准通道可降低肾盂内压力，减少碎石过程中毒素吸收[1]。潘铁军等[4]比较了不同口径通道经皮肾镜取石术的特点，发现相比微通道，F24通道肾盂内压均低于安全灌注压，并且通道大、结石清除率高、手术时间短、术后感染率低、相对安全有效，在处理复杂肾结石、感染结石显示了独特的优势。我们在A组多通道处理复杂性肾结石过程中，第一通道均采用标准通道，第二、第三通道采用微通道，结合两种不同通道的优势，以期在取得良好疗效同时降低并发症发生率。

随着输尿管软镜及钬激光的发展，对于小于2 cm肾结石并且不适合体外碎石者，逆行输尿管软镜下钬激光碎石是首选方案[5-6]。对于大于2 cm的肾结石，使用软镜碎石时间明显延长，且部分患者需多次手术治疗，PCNL仍是大于2 cm肾结石的首选[7]。有报道对于巨大肾结石，PCNL联合FURLS较单纯PCNL,提高了结石清除率[8]。郭峰等[9]采用单通道PCNL联合FURSL治疗复杂性肾结石，76例一期联合输尿管软镜处理残留结石,2例行二期手术。一期结石清除率为85.9%、二期结石总清除率94.9%，无气胸、肠道损伤、输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、大出血或脓毒血症等严重并发症。曾国华等[10]报道56例孤立肾铸型结石患者，一期行PCNL，2～4 d后行二期FURSL，结石清除率达89.3%，出现1例肾动脉栓塞，2例发热,认为该方法与PCNL相比有一定优势。影响单通道PCNL一期联合FURSL的效果关键在于术中出血后视野是否清晰。我们的研究在B组首先采用标准单通道PCNL取出复杂肾结石的主体，标准通道视野清楚，利于一期联合FURSL，一期结石清除率70.0%(42/60)，术后在未拔除肾造瘘管前复查，15例残留较大结石者，再次联合软镜碎石，总清石率93.3%(56/60)，本组患者无严重并发症，效果满意。

本研究可见，在处理复杂肾结石上，多通道PCNL与单通道PCNL联合FURSL均能达到较满意效果。但两组相比有如下特点：①多通道PCNL取石时间较单通道PCNL联合FURSL取石时间短，效率更高，但术中出血较多。我们认为术中出血多与增加穿刺通道有关。樊胜海等[11]也认为经皮肾镜术后出血等并发症的发生，与增加穿刺通道有关。AKMAN等[12]研究认为多通道组的出血风险是单通道组的2.77倍。②单通道PCNL联合FURSL组与多通道PCNL组比，出血少，可在术后拔出肾造瘘管前复查，根据残余结石情况，行二次顺行或者逆行FURSL，可重复性好，不增加肾穿刺损伤，不明显延长住院天数，术后并发症少，更容易被患者接受，并最终获得总清石率93.3%(56/60)的良好效果。综上，对于复杂性肾结石，多通道PCNL仍是一种可供选择的一线治疗方案。单标准通道PCNL联合FURSL，在减少手术出血上有优势，结石清除率高。医生应根据患者特点、医疗设备、手术技能等综合考虑制定最优方案。

[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014[M]．北京：人民卫生出版社，2014：169-170．

[2] 张雪培，王刘中，魏金星，等．一期多通道标准肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J]．临床泌尿外科杂志，2011，26(2)：89-91．

[3] 俞蔚文，张大宏，何翔，等．联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J]．中国微创外科杂志，2013，13(9)：820-823．

[4] 潘铁军，谢旭敏，李功成．不同口径通道经皮肾镜取石术与术后感染的相关性研究[J]．现代泌尿外科杂志，2015，20(3)：147-150．

[5] TURK C, KNOLL T, PETRIK A, et al. EAU guidelines on urolithiasis,the 2015 update[EB/OL][2016-05-26]. http://uroweb.org/guideline/urolithiasis.

[6] CHO S Y. Current status of flexible ureteroscopy in urology[J]. Kor J Urol, 2015, 56(10): 680-688.

[7] ABDELHAFEZ M F, BEDKE J, AMEND B, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones[J]. BJU Int, 2012, 110(11 Pt C): E1022-E1026.

[8] HAMAMOTO S, YASUI T, OKADA A, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J]. J Endourol / Endourol Soci, 2014, 28(1): 28-33.

[9] 郭峰，高兴华，张龙洋．单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]．现代泌尿外科杂志，2015，20(7)：472-474．

[10] ZENG Guohua, ZHAO Zhijian, WU Wenqi, et al. Combination of debulking single-tract percutaneous nephrolithotomy followed by retrograde intrarenal surgery for staghorn stones in solitary kidneys[J]. Scandinavian J Urol, 2014, 48(3): 295-300.

[11] 樊胜海,周立权,黎承杨,等.经皮肾镜取石术中术后出血的风险因素分析[J]. 临床泌尿外科杂志,2015,30:1100-1104.

[12] AKMAN T, BINBAY M, SARI E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J]. J Endourol / Endourological Society, 2011, 25(2): 327-333.

(编辑王玮)

Comparison of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope lithotripsy in the treatment of complex renal calculi

ZHENG Jian-zhong, LIANG Fu-lü, FAN Xian-ming, GUO Zhao-jian, Lin Jian-feng, TU Jian-ping, YE Zheng-yang,FANG Rong-jin

(Department of Urology, the Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian Traditional Chinese Medical University, Xiamen 361100, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy (multi-tract PCNL) and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy (single-tract PCNL) combined with flexible ureteroscopic lithotripsy (FURSL) in the treatment of complex renal calculi. MethodsClinical data of 93 patients who underwent either multi-tract PCNL (n=33) or single-tract PCNL combined with FURSL (n=60) during Jan. 2011 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients’ age, stone size, operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, stone free rate and complications were compared between the two groups. ResultsThe mean age, stone size, postoperative hospital stay, stone free rate and complications of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL were (48.36±13.15)vs. (49.23±13.34) years old, (3.65±0.47)vs.(3.55±0.39) cm, (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) days, (81.8%)vs.(93.3%), and (9.09%)vs.(6.67%), with no significant differences. The operation time, hemoglobin decline of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL group were (106.94±25.08)vs.(130.73±33.84)min, (14.33±7.14)vs.(10.90±4.79) g/L, with statistical differences (P<0.05). ConclusionsFor complex renal calculi, multi-tract PCNL is still a first-line choice. However, single-tract PCNL combined with FURSL is more effective as it has an advantage in minimizing bleeding during surgery. Urologists should make the best choice depending on the armamentarium, the operator’s skills, and various patients’ characteristics.

standard percutaneous nephrolithotomy nephrolithotomy;flexible ureteroscope lithotripsy；complex renal calculi

2016-02-23

2016-05-25

郑健忠(1981-)，男(汉族)，主治医师，硕士研究生.研究方向：泌尿系结石、泌尿系肿瘤.E-mail：jzhzhengdoc@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.006