腹腔镜与开腹手术治疗胃癌术后对免疫细胞水平和凝血功能的影响

邓国军+黎明泳+蒙象沛+严杰

摘 要 目的：比较分析腹腔镜与开腹手术治疗胃癌术后对免疫细胞水平、凝血功能和IL-6和IL-10水平的影响。方法：随机选取我院2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，按照治疗方式的不同分为腹腔镜组和开腹组各50例，腹腔镜组采用腹腔镜下胃癌根治术，开腹组采用开腹胃癌根治术。比较分析两组患者的临床指标以及凝血指标、免疫细胞水平和IL-6和IL-10水平的变化。结果：腹腔镜组手术时间与开腹组比较差异无统计学意义；腹腔镜组失血量以及术后平均住院时间显著低于开腹组；术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-6浓度明显高于术前，但腹腔镜组显著低于开腹组；术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-10浓度均明显高于术前，且腹腔镜组明显高于开腹组；两组患者术后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明显低于术前，且开腹组明显低于腹腔镜组；术后48 h两组患者凝血功能指标PT、APTT、INR较术前无明显改变（均P >0.05），且术后48 h两组比较无明显的统计学意义；术后48 h内，两组患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔镜组明显高于开腹组（P<0.01）。结论：腹腔镜手术较之开腹手术治疗胃癌，具有创伤小，术后恢复快，对机体的创伤应激和免疫功能的影响较小等优点，是治疗胃癌的有效术式。但其易造成血液呈现高凝状态，增加术后血栓的发生率，故应做好围术期的血栓防治工作。

关键词 腹腔镜下胃癌根治术 免疫细胞水平 凝血功能 IL-10水平

中图分类号：R735.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）15-0033-04

Effects of laparoscopy and laparotomy on immune cell level and blood coagulation function in patients with gastric cancer*

DENG Guojun**， LIN Mingyong， MENG Xiangpei， YAN Jie

（Department of General Surgery， the First Peoples Hospital of Nankang District， Ganzhou City， Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To compare and analyze the effects of laparoscopy and laparotomy on the levels of immune cell， IL-6 and IL-10 and blood coagulation function in patients with gastric cancer. Methods： One hundred cases of the patients were randomly selected and divided into a laparoscopic group （undergoing laparoscopic radical gastrectomy） and laparotomy group（undergoing open radical gastrectomy） with 50 cases each according to their different methods for surgery. The clinical indexes， the changes of blood coagulation indexes and the levels of immune cell， IL-6 and IL-10 were analyzed and compared between the two groups. Results： There were no significant differences in the surgical time between the two groups （P>0.05）. The blood loss and postoperative hospitalization time were significantly less in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.05）. The levels of IL-6 and IL-8 in the peritoneal drainage fluid on the third day were significantly higher after operation than before， however， the IL-6 levels were significantly lower and the IL-8 levels were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.01）. CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ levels in the postoperative 48 hours were significantly lower than before operation and in the laparotomy group than in the laparoscopic group （P<0.01）. There were no significant changes in the blood coagulation indexes such as Pt， APTT， INR in the postoperative 48 hours between two groups compared with the preoperative ones （P>0.05）. The FIB levels of the patients were increased to different extent within postoperative 48 hours and were significantly higher in the laparoscopic group than in the laparotomy group （P<0.01）. Conclusion： Laparoscopic surgery possesses some advantages such as less trauma， faster recovery， less impact on the stress response and immune function of the body compared with laparotomy and is an effective surgery for gastric cancer. However， it is easy to make the blood into high coagulation state and increase the incidence of postoperative thrombosis， therefore the prevention and treatment of perioperative thrombosis should be focused on.

KEY WORDS laparoscopic radical prostatectomy for gastric carcinoma； immune cell level； blood coagulation function； IL-10 levels

胃癌在我国是发病率较高的恶性肿瘤之一。研究资料显示[1]，胃癌患者的免疫功能是处于抑制状态的，胃癌患者术后由于手术创伤和应激反应的出现，免疫功能亦会进一步受到抑制，胃癌患者术后肿瘤的复发和转移的发生率与患者机体术后免疫功能的状态关系密切。研究资料证实[2]，手术创伤和应激反应可使血栓激活产物增高，导致机体凝血状态的改变，是静脉血栓形成的诱因。目前，临床上常用的治疗胃癌的手术方式有开腹胃癌根治术和腹腔镜下胃癌根治术等[3]。但临床上关于腹腔镜与开腹手术对胃癌患者的免疫细胞水平和凝血功能以及机体的应激反应的研究较少。故我院通过采用腹腔镜与开腹手术治疗2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，旨在从临床角度观察和比较两种手术方式对患者的免疫细胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），凝血指标PT、APTT、INR、FIB以及应激反应指标IL-6和IL-10水平的影响，为临床决策提供研究依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月—2015年12月收治的胃癌患者100例，术前经病理检查证实为胃癌；按照治疗方式的不同分为腹腔镜组和开腹组各50例，腹腔镜组男25例，女25例，年龄为42～58岁，平均年龄为（50.25±6.25）岁，肿瘤部位为胃窦20例，胃体18例，胃底贲门12例，肿瘤分期为Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；开腹组男24例，女26例，年龄为43～59岁，平均年龄为（51.65±5.98）岁，肿瘤部位为胃窦23例，胃体17例，胃底贲门10例，肿瘤分期为Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期9例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期比较上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1）腹腔镜组采用腹腔镜下胃癌根治术。在左腋前线平脐的肋缘下2～3 cm处，左、右锁骨中线的肋缘下5～6 cm处分别开10 mm及5 mm的弧形切口，作为腹腔镜操作孔，置入对应切口长度大小的套管针（Trocar）。并建立压力为12～14 mmHg的CO2人工气腹，借助腹腔镜探查肿瘤病灶的部位以及肿瘤的转移情况，确定手术切除方式和步骤。进行胃癌根治术和周围淋巴结的清扫，切断十二指肠悬韧带（Treitz韧带）20 cm处的空肠及系膜，自空肠远端伸入吻合器，经结肠和食管行侧端吻合，缝合空肠浆膜层和食管腹膜，对吻合口下方的空肠以及食管空肠吻合口处的空肠近端分别与远端空肠的断端进行吻合，完成消化系统的重建，置入引流管，关闭腹腔，检查创面有无活动性出血以及吻合口的吻合情况。

2）开腹组采用开腹胃癌根治术。取上腹正中15～25 cm处作一切口，绕开肚脐，逐层切入腹中，探查肿瘤的病灶部位以及转移情况，确定手术的切除方式和步骤。进行胃癌根治术和周围淋巴结清扫，切断Treitz韧带20 cm处的空肠及系膜，自空肠远端伸入吻合器，经结肠和食管行侧端吻合，缝合空肠浆膜层和食管腹膜，对吻合口下方的空肠以及食管空肠吻合口处的空肠近端分别与远端空肠的断端进行吻合，完成消化系统的重建，置入引流管，关闭腹腔，检查创面有无活动性出血以及吻合口的吻合情况。

3）两组患者术后均进行常规护理。

1.3 观察指标

①手术时间；②失血量（失血量=引瓶中的血流量+止血敷料的吸血量）；③平均住院时间；④IL-6，IL-10：采用双抗体夹心ELISA法检测腹腔引流液的IL-6，IL-10；⑤免疫细胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）：术后4 h，采集患者的静脉血，采用流式细胞仪检测；⑥术后48 h凝血指标PT、APTT、INR、FIB：术后48 h，采集患者的静脉血，采用凝血功能自动检测仪检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

腹腔镜组手术时间与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组失血量及术后平均住院时间显著低于开腹组（P <0.05，表1）。

2.2 两组患者术前、术后IL-6和IL-10水平的比较

术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-6浓度明显高于术前，但腹腔镜组显著低于开腹组（P<0.01）。术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-10浓度均明显高于术前，且腹腔镜组明显高于开腹组 （P<0.01，表2）。说明腹腔镜下胃癌根治术对胃癌患者机体的应激反应影响较小。

2.3 两组患者术前、术后免疫细胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+）的比较

两组患者术前CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者术后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明显低于术前，且开腹组明显低于腹腔镜组，差异具有统计学意义（P<0.01，表3）。说明腹腔镜下胃癌根治术对胃癌患者的免疫细胞水平的影响较小。

2.4 两组患者术前、术后凝血指标PT、APTT、INR、FIB的比较

两组患者术前凝血功能指标PT、APTT、INR、FIB比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后48 h两组患者凝血功能指标PT、APTT、INR较术前无明显改变（均P >0.05）， 且术后48 h两组患者PT、APTT、INR比较，无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔镜组明显高于开腹组，差异具有显著的统计学意义（P<0.01，表4）。

3 讨论

腹腔镜下胃癌根治术是治疗胃癌的常用手术方式之一[4]，较之传统的开腹手术，具有创伤小，术后恢复快等优点，已越来越受到临床医师的认可和广泛使用。但作为微创手术方式，该术式对患者仍有一定的创伤，亦会引发患者的应激反应，影响患者的免疫功能 [5]。研究资料证实[6]，手术创伤和应激反应可使血栓激活产物增高，导致机体凝血状态的改变，是静脉血栓形成的诱因。国内学者研究亦表明[7-8]，胃癌手术创伤介导的免疫功能的抑制会增加肿瘤的复发和转移率。故腹腔镜下胃癌根治术对胃癌患者机体的应激反应，免疫功能和凝血功能的影响值得临床医师的深入研究。本研究通过比较分析腹腔镜和开腹手术对胃癌患者免疫细胞（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），凝血指标PT、APTT、INR、FIB以及应激反应指标IL-6和IL-10水平的影响，旨在为腹腔镜胃癌全切除术在临床上的广泛应用提供新的研究依据。

研究结果显示，腹腔镜组失血量以及术后平均住院时间显著低于开腹组。国内学者研究表明[9-11]，IL-6是组织损伤的敏感标志物，IL-6水平的升高与组织损伤的严重程度密切相关，同时，IL-6亦是反映机体急性应激反应程度的最敏感的指标。IL-10是机体主要的抗炎因子，具有免疫调节作用，IL-10水平的升高，能有效减轻炎症反应。本研究结果显示，术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-6浓度明显高于术前，但腹腔镜组显著低于开腹组。术后第3天，两组患者腹腔引流液中IL-10浓度均明显高于术前，且腹腔镜组明显高于开腹组。说明腹腔镜下胃癌根治术对胃癌患者的应激反应的影响较小。本研究结果亦显示，两组患者术后48 h CD4+，CD8+，CD4+/CD8+水平明显低于术前，且开腹组明显低于腹腔镜组，差异具有显著的统计学意义（P<0.01）。说明腹腔镜下胃癌根治术对患者的免疫功能影响较小，免疫抑制较轻。本研究结果亦显示，术后48 h两组患者凝血功能指标PT、APTT、INR较术前无明显改变（均P >0.05），且术后48 h两组患者PT、APTT、INR比较无明显的统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组患者的FIB均有不同程度的升高，且腹腔镜组明显高于开腹组，差异具有显著的统计学意义（P<0.01）。说明腹腔镜下胃癌根治术促进血液处于高凝状态的效应较强，这与相关的研究结果相仿[12]。

综上所述，腹腔镜下胃癌根治术创伤较小，对IL-6和IL-10水平的影响亦较小，对机体的应激反应和免疫功能的影响均较小，具有较好的应用前景。但腹腔镜下胃癌根治术亦会促进血液处于高凝状态，故围术期应加强对患者血栓的防治工作。

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