经内镜行隧道式黏膜剥离术治疗食管大面积浅表性肿瘤的疗效和安全性

杨军

摘 要 目的：探讨经内镜行隧道式黏膜剥离术治疗食管大面积浅表性肿瘤的疗效和安全性。方法：回顾性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面积浅表性肿瘤患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组23例和研究组25例。对照组给予常规内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗，研究组给予内镜下隧道式黏膜剥离术（ESTD）治疗。比较两组患者的手术相关指标、术中并发症发生情况、术后1年肿瘤复发情况。检测并比较两组患者手术前和手术后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平。结果：研究组的剥离速度、术中出血量和根治性切除率显著优于对照组（P<0.05）。研究组治疗后食管出血和食管狭窄的发生率分别为4.00%和12.00%，显著低于对照组的30.44%和39.13%（P<0.05）。研究组患者治疗后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平显著低于对照组（P<0.05）。研究组患者手术1年后肿瘤的复发率为0.00%，显著低于对照组的21.73%（P<0.05）。结论：ESTD治疗食管大面积浅表性肿瘤能有效提高肿瘤的剥离速度和根治性切除率，降低并发症的发生率，改善患者的预后，且还能缓解炎症和应激反应，对机体的创伤小，值得应用于临床。

关键词 内镜下隧道式黏膜剥离术 常规内镜下黏膜剥离术 食管大面积浅表性肿瘤

中图分类号：R735.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）15-0030-03

Effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection in the treatment of large esophageal superficial neoplasms*

YANG Jun**

（Department of Endoscopy， the First Peoples Hospital of Xiushui County， Xiushui 332000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect and safety of endoscopic submucosal tunnel dissection （ESTD） and endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of large esophageal superficial neoplasms. Methods： The data from 48 patients with large esophageal superficial neoplasms were retrospectively analyzed. The patients were divided into a control group （undergoing ESD） with 23 cases and a research group （undergoing ESTD） with 25 cases based on their different methods for surgery. The surgery-related index， complications and local neoplasm recurrence were compared between two groups. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP were detected and compared before treatments and 3 and 7 days after. Results： Tumor stripping rate， bleeding during surgery and radical curative rate were much better in the research group than in the control group（P<0.05）. The incidence of esophageal bleeding and esophageal stenosis after treatment was 4.00% and 12.00% in the research group and 30.44% and 39.13% in the control group， which was notably lower in the research group （P<0.05）. The serum levels of IL-8， TNF-a and hs-CRP on the 3rd and 7th days after treatment were significantly lower in the research group than in the control group （P<0.05）. The tumor recurrence found in one year after surgery was 0.00% in the research group and 21.73% in the control group. Conclusion： ESTD for the treatment of patients with large esophageal superficial neoplasms can not only enhance the tumor stripping rate and radical curative rate and decrease the incidence of complications and improve the prognosis， but also can alleviate inflammation and stress reaction with less trauma on the body， which is worthy of clinical use.

KEY WORDS endoscopic submucosal tunnel dissection； endoscopic submucosal dissection； large esophageal superficial neoplasms

食管大面积浅表性肿瘤是消化系统常见的肿瘤，多为食管早期癌或癌前病变。对食管大面积浅表性肿瘤患者进行早期筛查和治疗对改善患者的预后有着积极的临床意义。随着内镜技术的不断发展，内镜下黏膜剥离术（ESD）和内镜下隧道式黏膜剥离术（ESTD）已成为临床上治疗食管早期癌或癌前病变的主要手段[1]。本研究通过两种手术方法的对照研究，旨在探讨治疗食管大面积浅表性肿瘤的疗效和安全性及对患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月—2015年12月我院收治的48例食管大面积浅表性肿瘤患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为对照组23例和研究组25例。对照组男性14例，女性9例，年龄为50～75岁，平均（61.49±2.14）岁；研究组男性13例，女性12例，年龄为52～76岁，平均（62.37±1.98）岁。纳入标准：食管病变在内镜下取活检，活组织病理学结果显示为食管早期癌或癌前病变，且病变环周≥0.5 cm。经PET/CT确定病变层次且排除周围淋巴结及远处转移。

1.2 手术方法

对照组患者均接受常规ESD治疗。内镜下确定病变所在部位，并观察上皮乳头内毛细血管袢的变化，然后碘染确定病变范围。采用针状切开刀于病变外侧0.4～0.5 cm处电凝标记一圈。标记后，根据术中需要黏膜下注射适量1：10 000肾上腺素1 ml、玻璃酸钠15 ml、甘油果糖250 ml和靛胭脂2.5 ml的混合液，至黏膜隆起明显。应用针状切开刀于食管侧标记外侧开窗后，采用IT刀切开病灶周围黏膜并进行完整剥离，必要时可采用HOOK刀对黏膜下层进行剥离。病灶切除后对创面可见的损伤、出血进行氩离子血浆凝固术凝固或止血钳止血。

研究组患者均接受ESTD治疗。ESTD手术和ESD手术不同之处是ESTD手术需要在口侧黏膜与固有肌层间建立隧道。即应用针状切开刀于食管侧标记外侧开窗后采用IT刀切开病灶周围黏膜，并在口侧黏膜与固有肌层间建立隧道，然后进行完整剥离。

1.3 观察指标

计算并比较两组患者的剥离速度、手术时间、术中出血量、整块切除率和根治性切除率。观察两组患者食管出血、食管穿孔、纵膈气肿和食管狭窄等并发症的发生情况。患者术后随访1年，观察两组患者的肿瘤复发情况。所有患者治疗前和治疗3 d、7 d分别采取清晨空腹静脉血3 ml。采用ELISA法（ELISA试剂盒由北京普赞生物技术有限公司提供）测定3 d、7 d患者血清中IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平，用德国西门子全自动生化分析仪进行测定分析，比较两组患者手术前和手术后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，组间定量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

研究组的剥离速度、术中出血量和根治性切除率显著优于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组间的手术时间和整块切除率差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组患者治疗前和治疗后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的变化

研究组患者治疗后3 d、7 d血清IL-8、TNF-a和 hs-CRP的水平显著低于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 两组患者并发症发生情况和肿瘤复发率的比较

研究组治疗后食管出血和食管狭窄的发生率分别为4.00%和12.00%，显著低于对照组的30.44%和39.13%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗后食管穿孔和纵膈气肿的发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者手术1年后肿瘤的复发率为0.00%，显著低于对照组的21.73%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

ESD 和ESTD是目前临床上治疗食管早期癌或癌前病变的常用方法，研究显示，ESD是治疗食管浅表肿瘤的标准治疗方式，被广泛应用于临床[2]。但随着ESD的应用，其局限性也逐渐暴露，尤其是对于大面积的食管病变。研究显示[3]，常规ESD治疗大面积食管病变的过程中并不能达到理想的黏膜下注射效果或出现剥离黏膜堵塞官腔等问题，从而明显延长了手术时间，增加了手术难度和术后并发症发生的风险。ESTD是在ESD基础上发展而来的，研究显示[4]，ESTD通过建立黏膜下隧道，可充分暴露手术视野，使黏膜下层的血管及组织层次更加清晰，从而有利于手术中操作的便捷性，并能减少血管和肌层的损伤。亦有研究显示[5]，进入隧道内的胃镜前端透明帽可注入CO2，而CO2可使黏膜下层钝性分离，从而缩短了剥离时间，提高了剥离速度，进而提高了手术的效率。

本研究结果显示，研究组患者的剥离速度、术中出血量、根除性切除率等手术相关指标均优于对照组，两组间差异有统计学意义。研究组的手术时间和整块切除率均高于对照组，但差异无统计学意义。结果表明， ESTD对治疗食管大面积浅表性肿瘤的临床疗效显著优于ESD，原因可能是ESTD手术时间短，剥离速度快，更易达到肿瘤的根除性治疗，且ESTD还可减少正常血管和肌层的损伤，从而减少术中的出血。食管出血、食管穿孔、食管狭窄和纵膈气胸均是ESD和ESTD治疗中常见的并发症，而并发症的发生严重影响着患者的预后。本研究结果显示，研究组治疗后食管出血和食管狭窄的发生率显著低于对照组，两组间差异有统计学意义。研究组治疗后食管穿孔和纵膈气肿的发生率均低于对照组，但差异无统计学意义。研究组患者手术1年后肿瘤的复发率为0.00%，显著低于对照组的21.73%，两组间差异有统计学意义。研究表明，ESTD在减少并发症的发生和肿瘤复发方面，均优于ESD。原因可能是，口侧黏膜与固有肌层间隧道的建立，使黏膜下层的血管及组织层次更加清晰，从而避免或减少操作时对正常血管和肌层的损伤，而内黏膜下注射液体可减少反复注射的次数，从而提高手术效率和安全性。有研究亦显示[6]，通过隧道内紧贴固有肌层进行剥离，可剥离黏膜层及大部分黏膜下层，从而有利于肿瘤的完整及根治性切除。

机体在受到严重创伤、手术等强烈的刺激时，通过下丘脑可促使血中促肾上腺激素和糖皮质激素分泌增加，引起一系列全身反应抵抗有害物质，这种在机体遭到侵害而产生反应的状态称为应激反应[7]。研究显示[8]，应激反应可影响机体的免疫功能，而过度的应激反应还可增加机体组织器官的损伤。因此，围手术期必须加强对术中患者应激情况的全面评价。近年研究显示[9]，不同的手术方式，其炎症应激程度也不尽相同，手术时间、手术出血量等手术相关指标均会影响到机体的炎症应激程度。亦有研究显示[10-11]，IL-8、TNF-a和hs-CRP等血清炎症细胞因子均参与了手术后的局部炎症反应和急性期反应，其水平与机体应激程度相关。因此，有效地控制术后的炎症反应，可减少因过度应激对机体造成的损伤。本研究显示，两组患者手术后的血清IL-8、TNF-a和hs-CRP水平均先升高然后降低，表明手术后患者机体内均发生不同程度的炎症反应。且研究组患者血清IL-8、TNF-a和hs-CRP的水平显著低于对照组，差异有统计学意义。结果表明，ESTD术后发生的炎症反应更为轻微，从另一个侧面也反映ESTD对机体损伤更小。

综上所述，ESTD治疗食管大面积浅表性肿瘤能有效提高肿瘤的剥离速度和根治性切除率，降低并发症的发生率，改善患者的预后。且ESTD还能缓解炎症和应激反应，对机体的创伤小，值得应用于临床。

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