非痴呆性血管性认知功能障碍的中、西医研究现况

孙燕+蔡定芳

摘 要 非痴呆性血管性认知功能障碍是血管性认知功能障碍的早期阶段，具有可逆性，故对该病的防治倍受关注。本文就目前中、西医对非痴呆性血管性认知功能障碍的认识及其治疗方法作一概述，以期为该病的临床治疗和科研活动提供一些新思路。

关键词 非痴呆性血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍 血管性痴呆

中图分类号：R749.13 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）15-0012-04

Research situation of Chinese and Western medicine to non-dementia vascular cognitive impairment*

SUN Yan1**， CAI Dingfang2（1. Brain Department， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；

2. TCM Department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Non-dementia vascular cognitive impairment is an early stage of vascular cognitive impairment with reversibility， so prevention and treatment of this disease is much concerned. This article reviews the current knowledge and treatment of this disease with Chinese and Western medicine so as to provide some new ideas for its clinical treatment and scientific research.

KEY WORDS non-dementia vascular cognitive impairment； vascular cognitive impairment； vascular dementia

血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment， VCI）是由脑血管病的危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如脑白质疏松和慢性脑缺血等）引起的一组严重程度自轻度认知功能损害至痴呆的临床综合征[1]，包括非痴呆性血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment no dementia， VCIND）、血管性痴呆和阿尔茨海默病合并脑血管病亚型[2-3]。VCIND是VCI的早期阶段，临床表现为执行力和注意力下降，而记忆力仅轻度受损。随着对认知功能领域的关注度提高，VCIND的诊出率也越来越高，研究发现VCIND占VCI的26.1%[4]，且约40%的VCIND会在2年内进展为血管性痴呆[5]。我国是卒中发生大国，随着卒中发病率的逐年升高，VCI的发病率也呈逐年上升趋势，给患者家庭和社会带来了沉重的照护和经济负担。VCIND概念的提出为VCI的早期识别及防治提供了理论依据，若能及早对VCIND予以预防和逆转，重要意义不言而喻。本文就VCIND的中、西医研究现况作一概要介绍。

1 中医研究现况

1.1 病因病机

VCIND在古代文献中无专门描述，但根据其临床表现，可见于健忘、善忘、喜忘、多忘和髓消等病证。历代医家很早就对神志病有了认识。如《素问·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”其指出气血紊乱导致善忘。《辨证录》云：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”其指出痰浊内踞可造成神明不清，并提出了“治痰即治呆”的治法。《医宗金鉴》云：“喜忘者……本有久瘀之血……故令喜忘也。”其指出内有瘀血而喜忘。古代医家也从实践中得出了脑血管病与痴呆密切相关的结论。如《杂病源流犀烛·中风》云：“中风后善忘。”《临证指南医案》云：“中风初期，神呆遗尿，老年厥中显然。”在总结和继承前人对痴呆的理论认识后，现代医家结合西医理论对VCIND有了更深入的理解。张綦慧等[6]认为，VCIND应属于“呆病”之轻证，并指出其病位在脑，其本在肾，脏腑功能失调、气血失和是其重要的发病基础，痰瘀内生、痹阻脑窍、毒损脑络是其关键的发病病机。陈忠义等[7]认为，VCIND主要是年老肾虚、脏腑失调，加上风、火、痰、瘀多因素共同作用的结果，其病理基础是肾精亏虚，发病关键是瘀血、痰浊[7-8]。刘屹等[9]认为，痰瘀搏结、闭阻脑络是VCIND的中心病理环节。韦云等[10]认为，脑络属于“脉络—血管系统”的一部分，瘀血阻于脑络，脉络不通，气机郁滞，脑不能通过经络传导发挥功能，致神机失用而现视空间能力及注意力损害。总之，VCIND其本在肾，与风、火、痰、瘀等病理物质密切相关。肾虚生精化髓失司，则脑髓渐空，神失所养，神机失用；而痰瘀等浊邪内壅，易化热生风，风火痰瘀夹杂，蕴结壅积，致神机失用，渐成呆病。治疗当以补肾益髓、健脾祛痰、活血化瘀为基本法则。

1.2 中医药治疗

1.2.1 中药治疗

中医药用于血管性痴呆由来已久，但对VCIND的研究时间只有10年左右，尚属于初级阶段。尽管如此，也已逐渐显示出了中医药治疗VCIND的优势。林卿等[11]采用补肾化痰祛瘀法治疗40例VCIND患者，并以《简易精神状态检查表》（Minimum Mental State Examination， MMSE）和《蒙特利尔认知评估量表》（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）评估患者的认知功能，结果发现中药治疗组患者的认知功能评分显著高于西药尼莫地平治疗组患者，提示补肾化痰祛瘀法能有效改善VCIND患者的认知功能。杨福海等[12]采用补中益气汤联合胞磷胆碱钠治疗VCIND患者，结果显示患者的Barthel指数（一种日常生活活动能力评估量表）和MoCA评分以及中医证候诊断积分的改善均显著优于尼莫地平联合吡拉西坦治疗组患者（均P<0.05）。顾超等[13]采用地黄益智方治疗肾精亏虚兼痰瘀阻络型VCIND患者并与盐酸多奈哌齐治疗作对照，结果显示两组患者治疗后的MMSE和MoCA评分均提高且组间差异无统计学意义，提示地黄益智方和盐酸多奈哌齐改善 VCIND患者认知功能的效果相当，但地黄益智方在改善患者Barthel指数和中医症状（尤其是腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠等）方面的作用显著优于盐酸多奈哌齐（均P<0.05）。白洁等[14]采用谷红注射液治疗VCIND患者，发现可显著改善患者的MoCA评分，并使脂蛋白相关磷脂酶A2水平下降。罗家祺等[15]采用活血化痰法治疗VCIND患者，结果发现与石杉碱甲治疗相比，采用活血化痰法治疗可显著改善VCIND患者的认知功能，原因可能与改善了血清甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平以及凝血酶时间有关。王庆海等[16]的研究发现，与吡拉西坦相比，芪参还五胶囊对VCIND患者的认知功能、血脂水平和血液流变学具有显著的改善作用（均P<0.05）。双晓萍等[17]检索了1980—2014年发表在国内杂志上的有关中医药治疗VCIND患者的临床随机、对照试验文献，并从检出的47篇文献中筛选出19篇进行系统评价，结果显示中医药治疗VCIND患者的效果优于西医一般常规治疗。

1.2.2 针灸治疗

针灸治疗具有操作简便、副作用小、适用范围广等特点，近年来也已被用于VCIND患者的治疗，并显示有良好的效果。廖穆熙等[18]采用电针“智七针”（神庭穴、双侧本神穴和“四神针”）疗法治疗VCIND患者，结果发现与尼莫地平治疗相比，“智七针”疗法改善患者MoCA评分的作用更优。苏志伟等[19]采用益肾通督法针灸治疗VCIND患者，发现能有效提高患者的记忆力，改善其认知功能。蔡斐[20]采用“醒脑开窍”针法与“智三针”结合治疗VCIND患者，发现在改善画钟试验结果以及《韦氏记忆量表》Ⅱ子量表中的延迟故事回忆和MoCA评分上的作用显著优于西药尼莫地平治疗。

2 西医研究现况

2.1 发病机制

VCIND与血管性痴呆密切相关，发病机制相同，已知的血管性痴呆危险因素如糖尿病、高血压、高血脂、心脏病、高同型半胱氨酸血症、颈动脉狭窄、吸烟和肥胖等也同样是VCIND发生的高危因素。此外，有研究显示，脑白质疏松是VCIND发生的危险因素之一，且脑白质疏松和梗死灶的数量及其所处部位与认知功能减退有显著的相关性[21-23]。糖代谢受损是VCIND发生的另一独立的危险因素[24]。血清总甲状腺激素和游离甲状腺激素水平降低亦可能与VCIND的发生相关[25-26]。江波等[27]的研究发现，VCIND患者存在明显的血流动力学异常和脑供血不足现象。虽然VCIND相关研究为数众多，但其发病机制迄今仍不完全清楚，有待今后继续深入的探索。

2.2 西药治疗

VCIND的治疗尚无特效药，对其危险因素的预防也即脑血管病的二级预防，改善认知功能则参考阿尔茨海默病的治疗方法，主要用药[28]包括：①胆碱酯酶抑制剂，如盐酸多奈哌齐、石杉碱甲、加兰他敏和卡巴拉汀等；②改善脑代谢的药物，如尼麦角林、丁咯地尔、长春胺和环扁桃酯等；③神经细胞保护剂，包括钙拮抗剂和N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断剂，如尼莫地平、美金刚等；④雌激素类制剂。目前认为，盐酸多奈哌齐和美金刚都对VCI的治疗有一定的效果[29]。江波等[30]的研究发现，石杉碱甲能改善VCIND患者的计算力、短程记忆力和语言表达能力。胡运新等[31]的研究发现，丁苯酞能有效改善脑小血管病伴发VCIND患者的MMSE和MoCA评分，提高认知功能，使脑电图慢化程度显著减轻，甚至出现正常脑电图。吴伟等[32]的研究发现，重复经颅磁刺激可提高VCIND患者的视空间与执行能力、语言和延迟记忆测验得分，改善认知功能。

3 存在的问题

VCIND由多种因素共同作用所致，发病机制复杂且迄今仍不完全清楚。而患者和医生在急性期脑梗死后多较关注肢体功能障碍，对VCIND则往往忽视，一旦发现认知功能下降，常已达到血管性痴呆阶段。VCIND的漏诊与血管性痴呆发病率提高相关。在VCIND的治疗上，目前尚无特效药，仅是对症治疗，且有一定的副作用。

中医药具有治疗手段多样、副作用小和标本兼治等特点。但对VCIND治疗，尚缺乏大样本量、高质量的随机、对照临床试验，在诊断、辨证分型和疗效判定标准上也不一致，且疗程较短、缺乏长期随访结果，致使影响了中医药用于VCIND治疗的可信度。希望中医药今后能够借鉴西医的神经生化、神经心理、神经电生理和功能性神经影像学等多种检测手段和评价方法，在VCIND治疗研究方面取得更好的进展。

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