胸主动脉腔内修复术治疗复杂性胸主动脉夹层的临床疗效

朱水波，朱健，郗二平，张瑜，周孜孜，许贵华，李雪梅

胸主动脉腔内修复术治疗复杂性胸主动脉夹层的临床疗效

朱水波，朱健，郗二平，张瑜，周孜孜，许贵华，李雪梅

目的：探讨胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗复杂性胸主动脉夹层的临床疗效，报道相关临床经验。

方法：回顾性分析2011-02至2015-10因复杂性胸主动脉夹层在我院接受TEVAR治疗的56例患者的病历资料，分析其手术方式的选择及原因。

结果：56例复杂性胸主动脉夹层患者中21例主动脉弓解剖条件复杂，行TEVAR7例，行TEVAR、封闭左锁骨下动脉14例；主动脉夹层形态复杂16例，行TEVAR5例，行TEVAR、封闭左锁骨下动脉11例；夹层破口累及主动脉弓19例，行主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR17例，预开窗血管支架的TEVAR 2例。所有手术均获成功，无严重并发症发生。

结论：TEVAR是治疗复杂性胸主动脉夹层的一种快速、有效的手术方式，可以通过封闭左锁骨下动脉、分支血管旁路术、血管支架改良等方式扩大其应用范围。

主动脉瘤，胸；血管内手术；Hybrid手术

Abstract

Objective:To investigate the clinical efficacy of thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） for treating the patients with complicated thoracic aortic dissection and to report the relevant clinical experiences.

Methods:We retrospectively analyzed the records of 56 patients with complicated thoracic aortic dissection who received the operation of TEVAR in our hospital from 2011-02 to 2015-10 in order to analyze their operation methods with reasons.

Results:There were 21 patients with complex anatomic conditions for aortic arch，7 of them received TEVAR and 14 received TEVAR with covered left subclavian artery； 16 patients with complex shape of aortic dissection，5 of them received TEVAR and 11 received TEVAR with covered left subclavian artery； 19 patients with aortic dissection involving aortic arch，17 of them received hybrid procedures of aortic arch branch bypass surgery + TEVAR and 2 received TEVAR with fenestrated stent grafts. All operations were successful and no severe complications occurred.

Conclusion:TEVAR is a fast and effective method for treating complicated thoracic aortic dissection，which may expand the application ranges as covering left subclavian artery，branch vessel bypass and modified stent grafting.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:789.）

主动脉夹层是心胸血管外科常见、凶险的急重症，是由各种原因引起的主动脉壁的分离或破裂。主动脉夹层的凶险程度远远高于脑梗塞、心肌梗死和恶性肿瘤，因此需要以外科手术为主的紧急治疗［1，2］。近年来采用的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用支架型人工血管在血管内封闭内膜破口，由于其创伤小、并发症少、死亡率低等优点，已成为胸主动脉夹层治疗的最常用方法［3］，但复杂性胸主动脉夹层的治疗仍为当今心血管外科领域最具挑战性的研究课题之一［4］，需进一步探讨以寻找优化的腔内治疗方案。

1　资料与方法

1.1临床资料

检索2011-02至2015-10因复杂性胸主动脉夹层在我院接收TEVAR 56例患者的病历资料。复杂性胸主动脉夹层定义为：主动脉弓解剖条件复杂（主动脉弓较陡等形态不佳）、主动脉夹层形态复杂（螺旋形）、主动脉夹层破口累及主动脉弓重要分支［1，6，7］。符合上述检索要求的56例患者，年龄平均（51.2±19.1）岁，男性38例。其中仅行TEVAR12例、封闭左锁骨下动脉的TEVAR 25例、不开胸主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR 17例、预开窗血管支架的TEVAR 2例。TEVAR治疗所选的血管支架、输送系统、导丝为中国深圳先健科技有限公司、美国COOK公司、美国美敦力公司生产。主动脉弓分支血管旁路术选用直径8 mm Gore-Tex内支撑环聚四氟乙烯材质人工血管（美国戈尔公司）。

1.2诊疗方法

所有入院疑似主动脉夹层患者均行全主动脉计算机断层摄影术（CT）血管造影（CTA）检查。明确诊断后，若生命体征平稳，积极予以控制血压、心率、止痛等处理，尽量保守治疗至发病2周后行外科手术。若生命体征难以维持，必要时通过绿色通道直接由CT室转入手术室或导管室手术，TEVAR采用常规方式进行［6］。

封闭左锁骨下动脉可行性评估：根据术前CTA检查结果，同时结合TEVAR术中数字减影血管造影术（DSA）判断主动脉病变位置与左锁骨下动脉开口部位的关系，评估脑循环、颈动脉、椎基底动脉及Willis环情况。（1）Willis环完整，右侧椎动脉血供良好，左侧椎动脉无明显劣时，根据需要直接封闭左锁骨下动脉；（2）Willis环完整，右侧椎动脉明显优势，则左侧椎动脉需行球囊闭塞试验（balloon test occlusion）［8］，若结果阴性则可封闭左侧椎动脉；若结果阳性则需旁路手术保证左侧椎动脉入颅血流后方可封闭左锁骨下动脉；（3）Willis环完整，左侧椎动脉明显优势，需旁路手术保证左侧椎动脉入颅血流。

预开窗血管支架制作方式：在TEVAR时将大动脉覆膜血管支架系统在体外部分释放（约覆膜支架全长1/2～2/3）后，根据患者主动脉弓解剖特点用电灼笔在覆膜血管支架背筋处灼烧出一个方形窗口（窗口大小约为15 mm×40 mm），然后将开窗后的覆膜血管支架按原先释放路径退回导管及输送鞘内在EVAR中释放至相应位置。

主动脉弓分支血管旁路术方式：手术麻醉选择全身麻醉，左右侧桡动脉穿刺用于监测血压，主动脉弓分支血管旁路术在手术室实施：（1）右颈总动脉阻断，右颈总动脉-人工血管吻合，开放右颈总动脉；（2）左颈总动脉阻断，人工血管-左颈总动脉吻合，开放左颈总动脉；（3）左锁骨下动脉阻断，人工血管-左锁骨下动脉吻合，开放左锁骨下动脉。人工血管与分支血管吻合采用6-0 prolene线。

术后回我科重症监护病房（ICU）监护，全麻患者予以呼吸机辅助呼吸，同时给予控制血压及心率、止痛等治疗。术后7天复查主动脉CTA，确认主动脉破口修复良好，支架位置形态正常后出院。术后第3个月、6个月、12个月复查主动脉CTA，以后每年复查1次主动脉CTA。

1.3统计方法

所有数据均采用 SPSS13.0统计学软件处理。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2　结果

56例复杂性胸主动脉夹层患者中主动脉弓解剖条件复杂（主动脉弓较陡等形态不佳，图1）21例、主动脉夹层形态复杂（螺旋形，图2）16例、主动脉夹层破口累及主动脉弓重要分支19例。复杂性胸主动脉夹层的处理方式见表1。

主动脉弓解剖条件复杂21例患者中7例仅行TEVAR，其中5例使用美国美敦力血管覆膜支架，2例使用中国深圳先健血管覆膜支架。5例使用美国美敦力血管覆膜支架中2例出现近端血管支架“抬头”现象（贴壁不佳），2例使用中国深圳先健血管覆膜支架中1例出现这一现象。出现近端血管支架“抬头”现象的3例患者均未发生Ⅰ型内漏。主动脉弓解剖条件复杂的另14例因Willis环完整，右侧椎动脉血供良好，左侧椎动脉无明显劣势，或主动脉夹层破口与左锁骨下动脉较近。予以行TEVAR、封闭左锁骨下动脉。

表1　56例复杂性胸主动脉夹层的处理方式（例）

主动脉夹层形态复杂16例患者中，11例患者主动脉夹层破口累及左锁骨下动脉或邻近左锁骨下动脉，在TEVAR中封闭了左锁骨下动脉，另外5例单纯行TEVAR。

夹层破口累及主动脉弓的19例患者中，17例行不开胸主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR：其中行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术4例，右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术（图3）3例，右颈总动脉-左颈总动脉术、封闭左锁骨下动脉10例。这17例患者中1例行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术后出现左侧喉返神经损伤，表现为失声、呛咳，其余均无明显并发症。预开窗血管支架（图4）的2例患者中1例手术中因开窗部位未对准主动脉弓上分支血管，术中加放1枚血管支架予以干预，术后患者出现轻微Ⅰ型内漏。

共计35例患者封闭了左锁骨下动脉（封闭左锁骨下动脉的TEVAR 25例，在主动脉弓分支血管旁路术+TEVAR中封闭左锁骨下动脉10例）。35例患者中，左腋动脉均有来自于左椎动脉通过Willis环动脉分流的微弱正向血流，术后所有患者能测及左上肢体脉率［平均（63±18）次/min］及袖带血压［（71.5±24.3）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］。 这35例患者中13例左上肢皮色稍苍白，皮肤温度较对侧低；5例左上肢运动轻微减少，短暂性麻木、针刺感；3例左上肢间歇性肌力减弱，35例患者均无左上肢明显活动障碍，不影响日常生活与工作。

所有患者TEVAR取得成功，术后30 天无死亡病例，术后7天、3个月、1年及其后每年复查CT，人工血管旁路通畅，无明显内漏。TEVAR后1年，42例患者获得随访，所有支架形态良好，无移位，无新的破口出现，假腔血栓逐渐形成，体积减少，真腔体积增大。

注：图1数字减影血管造影。显示主动脉弓较陡，胸主动脉腔内修复术中使用中国深圳先健血管覆膜支架且未封闭左锁骨下动脉，近端血管支架 “抬头”现象不明显，血管支架在弓降部折叠现象存在，但不严重。图2 16排主动脉计算机断层摄影术血管造影三维重建。显示主动脉夹层形态复杂，假腔呈螺旋型。图3 显示主动脉弓分支血管旁路术后重建分支血管通畅，主动脉夹层破口存在。图4 显示主动脉预开窗血管支架置入在主动脉弓，胸主动脉腔内修复术后夹层破口消失，无内漏

3　讨论

胸主动脉夹层发病急骤，病情凶险，若处理不当将严重影响患者生活质量，未经积极有效治疗，其致残率、死亡率极高［9］。开胸主动脉弓置换手术已在各中心医院广泛开展并取得了良好的结果，但其涉及术中深低温停循环、选择性脑灌注，伴随着高死亡率及截瘫和脑卒中等高危并发症的风险［10］。因此它不太适合伴随呼吸道、心血管并发症及老年患者。近年来采用的TEVAR应用支架型人工血管在血管内封闭胸主动脉夹层内膜破口，疗效确切、恢复快、并发症少、费用低，已成为这一疾病最常用的治疗方式。

对于病变发生于降主动脉、破口较为局限、未累及主动脉分支血管的胸主动脉夹层的TEVAR已在各中心医院广泛开展，对于那些主动脉夹层邻近主动脉弓且主动脉弓解剖条件复杂（主动脉弓较陡等形态不佳）或主动脉夹层形态复杂（螺旋形）或主动脉夹层破口累及主动脉弓重要分支等复杂性胸主动脉夹层一直是心胸血管外科医师挑战的课题。

主动脉弓较陡等形态不佳的解剖条件复杂主要是指Ⅲ型主动脉弓。众所周知，主动脉弓分支分3型：Ⅰ型，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于或小于头臂干宽度；Ⅱ型，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于2倍头臂干的宽度； Ⅲ型，主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于3倍或以上头臂干宽度。如果主动脉弓较陡（Ⅲ型弓）且胸主动脉夹层破口邻近左锁骨下动脉，降主动脉置入覆膜支架时会造成贴壁困难：若近端进入主动脉弓较多，则血管支架在弓降部易折叠；若近端进入主动脉弓较少，则近心端血管支架在弓部易“抬头”，主动脉弓小弯侧贴壁不佳，易发生Ⅰ型内漏。解决办法：若计划血管支架近端进入主动脉弓较多时，为防止血管支架在弓降部折叠，宜选用中国深圳先健血管覆膜支架，其在血管的弯曲侧有较强硬的“背筋”；若计划血管支架近端进入主动脉弓较少时，为防止近心端血管支架在弓部 “抬头”宜选用美国美敦力血管覆膜支架，其相对柔顺性、贴壁性能更佳。

主动脉夹层形态复杂，是指夹层破口位于主动脉小弯侧（内侧曲线）或主动脉夹层假腔螺旋。破口位于主动脉小弯侧可以通过封闭左锁骨下动脉、主动脉弓分支血管旁路术、预开窗血管支架技术解决。主动脉夹层假腔螺旋带来的TEVAR复杂主要是真假腔难以辨别、破口数目的难以辨别、对血管支架柔顺性的要求明显增加、远端血栓形成及器官缺血可能性增加。行TEVAR前应充分造影尽可能找到每一曲面的破口，辨别好真假腔，必要时行肱动脉穿刺置管逆行造影。血管支架选择使用径向支撑力高且柔顺性高的血管支架，例如美国美敦力血管覆膜支架。本组病例中仅需TEVAR或在TEVAR中封闭了左锁骨下动脉。

主动脉夹层破口累及主动脉弓重要分支若行TEVAR，则需对血管支架进行个性化设计（如预开窗血管支架技术）或在TEVAR前对主动脉弓分支血管行旁路术（Hybrid术）。若手术需要，还能保证左锁骨下动脉、左椎动脉正向血流，恢复患者正常的解剖血流方向。部分专家及心胸血管中心还开展烟囱技术解决这一难题［11］。

综上所述，开胸主动脉弓置换术尽管是应用较为成熟、疗效确切的一种手术方式。但其创伤大、临床用血多、术后并发症相对发生率高。TEVAR是近年来兴起的一种疗效确切、恢复快、并发症少、费用低的治疗复杂性胸主动脉夹层的手术方式，通过封闭左锁骨下动脉、分支血管旁路术、血管支架改良等方式扩大其应用范围。

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Clinical Efficacy of Thoracic Endovascular Aortic Repair for Treating the Patients With Complicated Thoracic Aortic Dissection

ZHU Shui-bo，ZHU Jian，XI Er-ping，ZHANG Yu，ZHOU Zi-zi，XU Gui-hua，LI Xue-mei.
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery，Wuhan General Hospital of Guangzhou Command，Wuhan （430070），Hubei，China
Corresponding Author: XI Er-ping，Email: xierping@126.com

Aortic Aneurysm，Thoracic； Endovascular operation； Hybrid procedures

2016-01-13）

（编辑：漆利萍）

武汉市科技局应用基础研究计划（2015060101010053）；2010年度军队临床高新技术重大项目（2010gxjs036）

430070湖北省武汉市，中国人民解放军广州军区武汉总医院心胸外科

朱水波主任医师博士博士研究生导师主要从事心血管疾病研究Email：zhudandan2008@163.com通讯作者：郗二平Email：xierping@126.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0789-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.015