甘露醇治疗颈肩腰腿痛并发脑血栓的机制与防治

孙东东　陈慧杰　陈旭阳　陈玉海

1)河南开封市第二人民医院　开封　475000　　2)河南省化工技师学院医院　开封　475000



甘露醇治疗颈肩腰腿痛并发脑血栓的机制与防治

孙东东1)陈慧杰1)陈旭阳2)陈玉海1)

1)河南开封市第二人民医院开封4750002)河南省化工技师学院医院开封475000

甘露醇；颈肩腰腿痛；脑血栓；机制与防治

随着人们生活水平的提高，颈肩腰腿痛的治疗越来越受到重视，治疗措施也不断更新。但是，应用20%甘露醇脱去组织水分，减轻增生椎体对脊神经产生的压力以缓解疼痛的方法，始终被沿用，且经数十年的临床验证，效果确切，急性发作患者，更是能收到立竿见影的效果。而在甘露醇脱水的治疗中，并发脑血栓形成的报告并不多见。我们统计国内部分省区的甘露醇脱水治疗颈肩腰腿痛的1 363例中并发脑血栓形成5例，现对其发生脑血栓的机制、早期诊断治疗及预防方法加以探讨，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例来源及发病情况见表1。由表1可知患者年龄与脑血栓并发率呈正比。

1.2并发脑血栓的早期诊治

1.2.1诊断与观察：早期诊断标准：我们自拟早期诊断标准，以利早期应用溶栓药物，避免后遗症的发生：①血压异常，突然升高或降低；②言语含糊不清，表达能力降低；③鼓腮漏气；④口角流涎；⑤一侧肢体无力或一侧肢体行动较前费力或干脆步态异常；⑥哈欠不断；⑦突然眩晕。凡出现上述7项中任意一项，经观察10～30 min，以排除一过性脑血管痉挛所致的一过性临床表现，若不缓解拟或有加重趋势者，提示诊断成立。

表1　病例来源及发病情况分析

1.2.2具体操作方法：输注甘露醇后，采用6 h内连续观察。3 h内每30 min、3～6 h内每小时与病人进行一次语言及肢体交流，嘱病人进行鼓腮，上、下肢活动等，并观察病人有无哈欠不断、头晕、血压突然升高或降低、口角流涎、面部肌肉运动障碍，如让病人闭眼、撅嘴等。本组5例并发脑血栓病例中，均出现言语含糊不清、一侧肢体无力、行动较前费力等，亦有1例病人出现鼓腮漏气。因连续观察，故而做出了早期及时诊断。

1.2.3治疗方法：诊断一旦确立，立即给予阿替普酶0.9 mg/kg，第1小时静注其总量的10%，第2小时静滴其余90%，同时一次口服阿托伐他汀钙(立普妥)40 mg，24 h后口服阿司匹林肠溶片0.1 g+阿托伐他汀钙片40 mg+硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每晚1次，连服2周，以巩固疗效。

1.3治疗效果5例全部治愈，无1例遗留后遗症者。用药后恢复最快者，于用药后30 min渐恢复；恢复最慢者，于用药后1 h开始渐恢复。

2　讨论

2.1发生机制探讨文献报告，甘露醇进入血液后，提高血浆渗透压，导致组织内水分进入血管内，使组织间液减少，从而使细胞内液向细胞外液转移，进而组织细胞减轻水肿(包括肌细胞、神经细胞等)。这样就使被增生的脊椎骨或突出、膨出的椎间盘压迫的神经根的体积变小，且神经根所穿过的椎间孔的直径亦增大，故而减轻了由于神经根受压所引起的颈、肩、腰、腿痛等一系列临床症状。且作用迅速，疗效肯定。这就是甘露醇治疗颈肩腰腿痛数十年不衰的原因。但在甘露醇发挥利尿治疗作用后，紧接着便是血容量的减少，有效循环量的减少，血液浓度变稠、黏度提高，血流速度减慢，毛细血管管径变小，从而诱发血栓形成。血栓发生在脑内，便形成了临床上的脑血栓，出现我们上述的临床表现。这就是20%甘露醇治疗颈肩腰腿痛并发脑血栓形成的直接原因。

2.2早期诊断问题文献表明，脑血栓溶栓治疗的最佳时间是血栓发生后3～4.5 h[1]。输注甘露醇后，脱水发生的时间最快15 min，达峰时间30 min，t1/2时间100 min，可维持3～8 h。在肾功能正常情况下，80%的甘露醇于注射后3 h排出[2]。所以输注甘露醇后的3～8 h内，尤其是3 h内，是观察的重点时间段。只要把握好这段时间，按照我们预先制定的标准加以判断，不难做出早期诊断。

2.3预防我们知道，每1 mL 20%甘露醇可使4 mL水从细胞内转移至细胞外，而我们若每次输入125 ～250 mL 20%甘露醇，便可使500～1 000 mL水于3 h内从体内排出。而短时间内脱去500～1 000 mL水，对一个年龄60～80岁、体质量40～50 kg的老年人来说，有的患者会对有效循环血量有较大影响。故我们在输注甘露醇后，视尿量变化，再适当补充250～500 mL生理盐水，以适当补充有效循环血量，达到预防脑血栓形成的目的。

多年临床验证，输注甘露醇后，利尿的效果，亦即脱水的速度和脱去水分的总量，与输注时滴注的速度及输入甘露醇的总量呈正比。也就是说，输入的甘露醇越多，滴速越快，脱水量亦多，组织脱水越快，治疗效果出现的越早且越好。那么反过来，这样给人体调整微循环，调整体液内环境所留下的时间越短，易造成体液内环境的失代偿，三条微循环通路中的血液不能及时调整，血压亦不能得到及时的代偿性调整。另外，如脱水速度过快、过多，使处于三条微循环通路中的血液突然减少，尤其是迂回通路中的血量减少后，会影响物质交换、氧气交换等，最终导致组织缺氧。缺氧的结果会使毛细血管痉挛性收缩，利于血栓形成[3]。所以我们在临床治疗中20%甘露醇的用法是：每次100～125 mL，1～2次/d，3 d后改为1次/d，再连用2～3 d。并且输注时滴速不宜过快。决不能像治疗脑水肿患者那样量大、快速，甚至q8h或q6h的应用。这样可有效预防脑血栓形成。

从表1中看出，患者年龄越大，脑血栓的并发率越高。这是因为高龄患者中，高血压、高血脂、高血糖、心功能不全、肾功能不全等并存疾病的比例高，加之老年人的反应能力，机体的应激能力和顺应性均不及年轻人，是并发脑血栓形成的诱因。故治疗前予以必要的检查及预防性治疗并存的相应疾病，是重要的预防措施。

3　结论

20%甘露醇用于颈肩腰腿痛的治疗，尤其是急性发作期，效果肯定，不失为一种有效方法。但对于老年人，尤其是70岁以上者，量不宜大，100 mL/次，每日1～2次为宜；滴速不宜过快，以40～50滴/min为妥；且输注后应严密观察，尤其是3 h以内。发现问题，及时处理。高龄患者用药前应全面体格检查，注意心、肾功能情况，并治疗并存疾病等措施，亦是预防甘露醇治疗过程中并发脑血栓形成的重要措施。

[1]王维治.神经病学[M]北京：人民卫生出版社，2006：749.

[2]陈新谦.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：584.

[3]朱耀辉，姜秀云.神经妥乐平治疗颈椎病临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(8)：68-69.

(收稿2015-09-29)

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1673-5110(2016)17-0132-02