骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿近期疗效观察

温大平　崔　健　杭　军

西安市第一医院神经外科　西安　710002



骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿近期疗效观察

温大平崔健杭军

西安市第一医院神经外科西安710002

目的探讨骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿近期临床效果。方法选取118例创伤性闭合性硬脑膜外血肿患者，分成对照组59例，予内窥镜血肿清除术，观察组59例，予骨瓣开颅血肿清创术，观察治疗后近期疗效。结果对照组治愈率低于观察组(P<0.05)，病死率高于观察组(P<0.05)；对照组感染、脑膜粘连发生率较观察组低(P<0.05)，但再出血、癫痫、术后头晕头痛发生率较观察组高(P<0.05)；观察组手术时间、术中出血量、平均血肿引流量、置管时间、住院时间均较对照组高(P均<0.05)；2组术后3 d、1个月、3个月GCS评分较治疗前均有所改善(P<0.05)，但观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。结论骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿后近期疗效总体良好。

骨瓣开颅术；血肿清创术；创伤性闭合性硬脑膜外血肿

随着近些年交通事故伤越来越多，颅脑外伤在临床上越来越常见。颅脑外伤时脑膜中动脉和脑膜静脉因外伤后发生破裂，出血量增多造成硬脑膜和颅骨内板间粘连剥离，血液积存在此则会形成硬脑膜外血肿。而颅骨外侧腔和颅骨内板间粘连较松弛，又加上脑膜中动脉在此紧连颞骨骨沟，颞骨又较薄容易骨折，故此处容易发生血肿[1]。治疗上以手术治疗为主，本次研究观察骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿近期临床效果，以期提高临床诊治水平。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012-02—2015-02 118例创伤性闭合性硬脑膜外血肿患者为研究对象，分成2组，对照组59例，男39例，女20例；年龄21～58(46.4±3.2)岁；病程2 h～2 d，平均(5.1±1.3)h；平均血肿量(30.4±9.5)mL。观察组59例，男40例，女19例；年龄20～60(46.6±3.4)岁；病程3 h～3 d，平均(5.4±1.2)h；平均血肿量(30.6±9.7)mL。2组患者在性别、年龄、病程、血肿量等方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。硬脑膜外血肿诊断标准参考第7版《实用外科学》头颅血肿进行，且经头颅CT、MRI证实。纳入标准为外伤闭合性损伤，符合以上诊断标准，排除严重肝肾功能损害、凝血功能障碍等不能耐受手术治疗者。均签署知情同意书，征得患者及家属同意后进行。

1.2方法对照组予内窥镜下硬脑膜血肿清除术，结合CT检查，选取钻颅点，切开头皮约3 cm，撑开器撑开后颅骨钻孔，直视下吸除骨孔下血肿，置入内窥镜吸引器和双极电凝器后用在监测器图像下进行操作，观察血肿腔内情况，并逐一清除，遇硬脑膜表面出血时用双极电凝法止血，渗血则用明胶海绵压迫止血，用等渗盐水反复冲洗，保持术野清晰，术后引流，血肿腔内注射等渗盐水，48 h后拔除。观察组予骨瓣开颅血肿清创术，术前常规备血、留置导尿，全麻成功后在CT定位明确后作马蹄形切口，采用颞上回入路，直达病灶血肿腔，清除血肿后在显微镜下观察豆纹动脉是否有活动性出血，存在出血则直视下止血，术中不损失血肿壁，切开硬脑膜后用生理盐水冲洗，缝合硬脑膜并悬吊在骨窗边缘骨膜上，硬脑膜处置后行脑室引流。术后对2组均保持呼吸道通畅，继续脱水和激素治疗，预防感染并使用促进神经功能恢复药物治疗。

1.3疗效评定标准参考文献[2]结合格拉斯哥昏迷量表评分(GCS评分)进行总疗效评定，最高为15分，最低为3分，从睁眼、语言、运动三方面进行计分，分数越高则疗效越好。治愈：临床症状和血肿消失，体征恢复正常；好转：临床症状基本好转，血肿基本消失；无效：临床症状无改善或加重，重度残疾或植物生存状态；死亡：术后一切生命体征消失。观察手术时间、出血量、平均血肿引流量、置管时间、住院时间，术前和术后3 d、术后1个月、术后3个月GCS评分变化情况。以纱布总质量计算手术出血量，以麻醉至手术结束为手术时间，术毕至拔管时间为拔管时间，以引流瓶中血肿引出量计算血肿量。观察2组3个月内在并发症发生率情况，包括再出血、感染、癫痫、术后头晕头痛、脑膜粘连等。

2　结果

2.12组总疗效比较2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组总疗效比较　[n(%)]

注：和对照组比较，△P<0.05

2.22组术后并发症情况比较对照组在感染、脑膜粘连发生率上较观察组低，而在再出血、癫痫、术后头晕头痛发生率上较观察组高，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后并发症发生率比较　[n(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

2.32组治疗后相关指标比较观察组治疗后手术时间、出血量、平均血肿引流量、置管时间、住院时间均较对照组高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗后相关指标比较±s)

注：与对照组比较，△P<0.05

2.42组治疗前后GCS评分比较2组术前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 d、1个月、3个月GCS评分较治疗前均有所改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后3 d、1个月、3个月观察组较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后GCS评分比较

注：与同组治疗前比较，▲P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3　讨论

创伤性闭合性硬脑膜外血肿是外伤后3 d内形成的硬脑膜外腔的血肿，占所有硬脑膜外血肿的85%以上[3]，早期诊断并迅速清除血肿，充分减压是治疗关键所在。在急性期，其突出表现为意识障碍进行性加重，由原发性昏迷转为清醒状态，再发展为朦胧、昏迷状态。骨瓣开颅血肿清创术是近些年随着神经外科技术逐渐发展而来的一种方法，其适应证很广泛，凡是严重脑挫裂伤、脑水肿和较大的硬脑下血肿，GCS评分较低，头颅CT有明显的脑受压，中线结构移位，颅底池受压等均是手术适应证[4]。其优势在于能直视下清除血肿和周围坏死失活组织，也能严密止血，对脑疝时间长、脑水肿、脑肿胀等患者，采用骨窗开颅能明显缩短开颅时间，能解除脑干受压。研究[5]称，采用骨瓣开颅清除血肿后脑组织会向减压侧骨穿膨出，代偿了颅脑容积，解除了脑疝对脑干压迫，有效保护了脑功能。结果显示，采用骨瓣开颅血肿清创术治疗后，治愈率有所提高，病死率和无效率有所下降，说明其能很好提高近期疗效，且GCS评分提高显著。这和报道结论是一致的，说明了骨瓣开颅血肿清创术减压彻底，能促进血液回流，能使颞叶钩回疝自行恢复，能防止脑组织由减压等造成脑组织缺血坏死[6]。结合其在再出血、癫痫、术后头晕头痛上发生率有所下降，分析原因为直视下切开了侧蛛网膜，冲洗了积血，达到脑脊液清晰，减少了脑血管痉挛等几率，同时暴露充分，容易止血[7]。但从另外一方面说，骨瓣开颅血肿清除术创伤形大，暴露在空气中容易形成感染，且相对微创手术来说剥离较多，容易发生脑膜粘连[8]。但本次研究中所有患者在感染、脑膜粘连对症治疗后感染控制完全，脑膜粘连未继续扩散。说明该方法的安全性仍较高。结果还显示，骨瓣开颅血肿清创术治疗硬脑膜外血肿后在手术时间、出血量、平均血肿引流量、置管时间、住院时间等方面均较内窥镜下血肿清除长，因该手术创伤性大，需开颅进行清除血肿，故手术时间长、出血量多。但结合报道[9-10]认为，硬脑膜外血肿容易并发脑疝，且会出现颅内迟发血肿形成，特别对于昏迷患者，内窥镜下微创治疗难以控制迅速变化病情，且清除血肿相对不彻底，病死率高，临床上有较多患者因术后并发症如再出血等死亡。而骨瓣开颅血肿清创术则可在直视下进行操作，止血彻底明确，综合情况看，骨瓣开颅血肿清创术治疗创伤性闭合性硬脑膜外血肿近期疗效满意。

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(收稿2015-08-10)

Short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma

WenDaping，CuiJian，HangJun

DepartmentofNeurosurgery，theFirstHospitalofXi'an，Xi'an710002，China

ObjectiveTo investigate short-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma.MethodsOne hundred and eigteen cases with traumatic closed epidural hematoma were divided into control group (n=59) receiving endoscopic evacuation of hematoma and observation group (n=59) treated by bone flap craniotomy and evacuation of hematoma.The short-term efficacies of two groups were observed.ResultsThe control group showed lower curative rate and higher mortality than the observation group (AllP<0.05)；Compared with observation group，the control group had lower infection rate and occurrence rate of meningeal adhesion but higher re-bleeding rate，epilepsy，postoperative dizzy and headache rates (AllP<0.05).The operation time，amount of blood loss，average hematoma drainage volume，catheter time and hospital stays in the observation group were higher than those in the control group (AllP<0.05)；GCS scores 3d，one month and three months after treatment were improved in two groups，and the observation group showed superiority to the control group (P<0.05).ConclusionShort-term effects of bone flap craniotomy and evacuation of hematoma on treating traumatic closed epidural hematoma were favorable.

Bone flap craniotomy；Evacuation of hematoma；Traumatic closed epidural hematoma

R651.1+1

A

1673-5110(2016)17-0018-03