多发性颅内动脉瘤的治疗

殷万春，彭立基

肇庆市第一人民医院脑血管病区，广东肇庆 526000

*肿瘤治疗技术*

多发性颅内动脉瘤的治疗

殷万春，彭立基

肇庆市第一人民医院脑血管病区，广东肇庆 526000

目的 探讨和分析颅内多发性动脉瘤的治疗方法。方法 以该院2011年1月—2016年1月共收治的颅内多发性动脉瘤患者50例，分成手术治疗组(G1，14例)、介入治疗组（G2，20例）以及联合治疗组（G3，16例）3组，分别比较3组患者术后3个月、术后1年的GOS，以及3组患者的平均住院费用。结果 50例患者110个动脉瘤均进行手术成功处理，按照手术治疗组、介入治疗组和联合治疗组比较。以术后3个月和术后1年GOS评分分析3组，按照恢复良好与轻残中残之和比较，结果为：χ2= 0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95，3组之间比较差异无统计学意义；平均住院费用3组之间的对比为：G1和G2平均住院费用比较，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院费用比较，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院费用比较，t=16.89，P=0.00，差异均有统计学意义。结论 多发性颅内动脉瘤及时采取合适、经济的手术方式是取得患者良好预后的关键。开颅手术平均治疗费用较低。

多发性颅内动脉瘤；开颅夹闭术；血管内栓塞术

多发性颅内动脉瘤 （multiple intracranial aneurysms, MIA）是指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤。该研究搜集了该院2011年1月—2016年1月所有50例MIA患者，分成手术治疗组、介入治疗组和联合治疗组3组进行分析比较，以期对MIA患者的治疗方法选择达到最佳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组MIA患者50例，男22例，女28例，年龄38～74岁，平均56岁。该组50例共有动脉瘤110个，有2个动脉瘤者46例，有3个动脉瘤者6例。临床表现：头痛、呕吐46例，意识障碍20例伴有肢体偏瘫6例，动眼神经麻痹10例。Hunt-Hess分级：0级2例，1～2级40例，3级6例，4级2例。头颅CT平扫发现蛛网膜下腔出血44例，其中伴脑内血肿10例，脑室内出血14例，双侧颅内占位表现2例。所有患者均行头颅CTA和（或者）选择性全脑血管造影检查证实为多发性颅内动脉瘤。动脉瘤部位分布情况如下：46例2个动脉瘤患者中双侧颈内动脉后交通段动脉瘤10例，双侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤4例，双侧大脑中动脉分叉段动脉瘤8例，一侧颈内动脉后交通段动脉瘤+前交通动脉瘤8例，双侧颈内动脉海绵窦段4例，颈内动脉眼动脉段动脉瘤+对侧后交通动脉瘤4例，大脑后动脉Y1段+大脑中动脉M1段动脉瘤2例，大脑中动脉瘤+前交通动脉瘤3例，颈内动脉分叉部动脉瘤+前交通动脉瘤1例，颈内动脉后交通段动脉瘤+同侧颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤2例。6例3个动脉瘤患者中2例患者动脉瘤分别位于大脑中动脉分叉部+颈内动脉眼动脉段+对侧颈内动脉分叉部分，2例动脉瘤分别位于大脑中动脉水平段和分叉部各1个动脉瘤+对侧颈内动脉后交通段动脉瘤，最后1例左PICA+基底动脉顶部+前交通动脉瘤。按动脉瘤所在区域划分：位于单侧幕上(包括幕上中线的前交通动脉瘤)14例，位于双侧幕上32例，位于幕上幕下4例。

1.2 治疗方法

按照治疗方法的不同分成手术治疗组、介入治疗组和联合治疗组3组。所有患者入院后均积极控制血压，脱水，给与尼莫地平扩张脑血管，维持水电解质和酸碱平衡，呼吸困难或者血氧低者给与呼吸机辅助呼吸。手术麻醉全部为气管插管下全麻。其中一期开颅夹闭动脉瘤30个，一期血管内栓塞治疗动脉瘤60个，二期联合治疗动脉瘤的患者16例，另有4个小动脉瘤还处于门诊随诊当中。

1.2.1 开颅夹闭术 行开颅夹闭颅内动脉瘤共30个。该手术全部应用显微神经外科技术，选择翼点或改良翼点入路完成。手术具体操作如下：常规调整患者体位，头架固定。消毒后从翼点或改良翼点入路，由颧弓上缘、耳屏前方约1 cm处沿发际内弧形切开至中线附近，充分保护颖浅动脉、面神经分枝，游离肌皮瓣，于颅骨钻孔5～6个并锯开，游离骨瓣。剪开硬脑膜并缝吊，依次打开侧裂池、视交叉池及颈内动脉池，释放脑脊液，充分减压，以利于暴露。分离载瘤动脉，充分暴露瘤颈，必要时采用临时瘤夹阻断载瘤动脉防止术中动脉瘤破裂，选择合适动脉瘤夹，夹闭动脉瘤。彻底止血后缝合脑膜，若水肿较严重者行去骨瓣减压术，最后关颅并缝合头皮。硬膜外放置引流管引流。

1.2.2 血管内动脉瘤栓塞术 血管内栓塞治疗动脉瘤60个。全麻后，插管置鞘，全身肝素化。根据3D选择性全脑血管造影的结果，分析瘤体形状、瘤体位置、瘤颈情况、动脉瘤与载瘤动脉关系等选择合适的方法行动脉瘤栓塞（必要时应用支架或球囊辅助栓塞）。栓塞后造影结果确认致密栓塞。术后8 h拔除动脉鞘，卧床24 h以制动。

1.2.3 联合治疗 开颅夹闭动脉瘤联合二期血管内栓塞治疗动脉瘤患者16例。其中有患者7例急诊行动脉瘤夹闭+脑内血肿+去骨瓣减压术，11例患者行动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件分析所有数据，计量资料以（±s）表示，并应用t检验；计数资料采用例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人情况

按照治疗方法不同，分别分为手术治疗组（G1）、介入治疗组(G2)和联合治疗组(G3)，各组具体资料对比情况如表1 。

表1 病人一般情况（n）

2.2 GOS评分

该组25例患者手术治疗全部成功，按照GOS评分分别于术后3个月和术后1年进行预后评估，结果见表2和表3。 25例按时随访，随访期限13个月～5年，平均随访期限18.6个月。该组无死亡病例。

表2 术后3个月GOS评分（n）

表3 术后1年GOS评分（n）

2.3 住院费用

手术治疗组（G1）平均住院费用（55 527.17±1 205.22）元，介入治疗组（G2）平均住院费用（147 616.70±11 460.50）元，联合治疗组（G3）平均住院费用（97 492.03±3 321.70）元，手术治疗组平均住院费用最低，其次是联合治疗组，而介入治疗组平均住院费用最高。经过SPSS 13.0检验，G1和G2平均住院费用比较，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院费用比较，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院费用比较，t=16.89，P=0.00，差异均有统计学意义。

3 讨论

3.1 MIA的概述

该研究结果提示多发性颅内动脉瘤在同期颅内动脉瘤中的发生率，占12.5%，女性多过男性，前循环发病率高过后循环，与秦洪等[1]研究结果中 MIA发病率为 7%～17%，女性多于男性，前循环高于后循环相似。与若伴有纤维肌营养不良及多囊肾的患者其多发性颅内动脉瘤的发病率增高更加明显。选择性全脑血管造影目前仍然是诊断MIA的“金标准”。但是头颅CTA因其检查速度快、普及范围广，已成为血管造影检查的重要无创筛查手段，特别适用于危重患者[2]。

3.2 MIA的发病机理

颅内多发动脉瘤的发病机理，理论较多，主要有以下几种：①先天性或中膜缺陷理论：20世纪20～30年代Forbus提出了中膜缺陷理论。这个中膜缺陷理论认为此种缺陷是先天性的，是动脉瘤形成的基础。②酶活性改变：Schievink等[3]的研究发现颅内动脉瘤的患者中，其杂合α1抗胰弹力蛋白酶缺乏者明显多于正常人。于是认为，α1抗胰弹力蛋白酶或其他蛋白酶抑制因子的缺陷，导致动脉瘤血管壁的蛋白合成分解失衡，动脉瘤的动脉壁降解，产生动脉瘤以及动脉瘤的破裂出血；③退行性变和内弹力层缺陷理论[4]：颅内动脉与颅外动脉内膜结构不同，颅内动脉仅有1层弹力组织，即内弹力层。当內弹力层的损害达到一定程度后就可以产生动脉瘤。该理论基础是，内弹力层局部的退行性改变是多发性颅内动脉瘤形成的最主要原因。④动脉壁胶原改变：Braga等[5]的研究发现Ⅲ型胶原基因的基因型改变与颅内动脉瘤，特别是颅内多发性动脉瘤的病理变化有关。⑤血流动力学的改变：研究表明血流动力学的改变因素也是引起颅内多发动脉瘤的一个重要因素。轴向血流对血管特别是分叉部血管的持续冲击，导致血管壁的内弹力层的破坏，导致囊状突起，而这种囊状突起又可进一步加重此部位的血液涡流，引起血管壁振荡，促进动脉瘤血管壁的变性，并可以导致动脉瘤破裂出血[6]。通过该研究可以看出多发性颅内动脉瘤好发在血管的分叉部位、弯曲部位以及血流动力改变的血管。影响多发性颅内动脉瘤破裂出血的因素有：血流应力、压力分布、血流冲击力、流入动脉瘤的流量和血液在动脉瘤内驻留时间等等。

3.3 MIA的治疗

MIA出血的机会较单发的颅内动脉瘤多，故全部1次处理是较好的办法，如果不能1次处理那就要分次处理。分次的原则认为：已经出血的MIA患者先处理责任动脉瘤；而对于没有出血的MIA患者则可以依据头颅CTA或3D-DSA中动脉瘤大小、形态来决定处理多发性颅内动脉瘤的顺序。对于MIA破裂出血的患者实施分期联合治疗手术前，明确责任动脉瘤是处理多发性颅内动脉瘤的首要问题。该组病例中根据临床资料、头颅CT、头颅CTA和3D-DSA都能明确责任动脉瘤，为治疗MIA成功提供了很好的依据。例如动眼神经麻痹多见于颈内动脉后交通段动脉瘤破裂；头颅CT的蛛网膜下腔出血集中或较多的部位则在责任动脉瘤附近；选择性全脑血管造影中痉挛的血管以及血管的移位也多位于责任动脉瘤旁边；形态不规则的或者呈分叶状的动脉瘤，一般都是破裂出血的责任动脉瘤的可能性大。

对于已经出血的多发性颅内动脉瘤应尽快手术治疗，这是神经外科医师的共识[7]。手术方法有：①开颅动脉瘤夹闭术：开颅夹闭术具有疗效肯定、复发率低、费用较低等优点，但创伤较大[8]。该研究结果也提示开颅夹闭术在3种治疗方法中平均住院费用最低。②血管内栓塞术：血管内栓塞治疗具有创伤性小、恢复快等的优点，但是费用相对较高。③联合治疗，即分期应用开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗动脉瘤。对MIA中发现的未破裂动脉瘤，也应该尽快积极处理。MIA患者采取何种手术方法，需要结合患者的临床表现、动脉瘤特征、患者的经济承受能力、医生的技术水平等来综合考虑[9]。目前对于大多数的动脉瘤，开颅瘤颈夹闭和介入栓塞都可以达到临床治疗目的。

但对于开颅手术难度及风险较大的动脉瘤;全身状祝差不能耐受开颅的病人宜行介入栓塞治疗[10]。该组研究的全部患者经过一期或者二期联合手术，均达到了较好的治疗效果。

通过该研究，可以发现多发性颅内动脉瘤积极的采取相应的手术治疗方式，不仅可以取得较好的治疗效果，而且还可以取得较好的预后；开颅夹闭术花费也是最少的。

（

）

[1]秦洪，彭爱军，陈诚，等.颅内多发动脉瘤的处置策略[J].实用临床医药杂志，2016，20（15）：88-89.

[2]王飞，白慧茹，王君，等.颅内多发动脉瘤的血管内介入治疗[J].内蒙古医学杂志，2014，46（2）：166-167.

[3]Schievink WI，Katzmann JA，Piepgras DC，et al．Alpha-lantitrypsin phenotypes among patients with intracranial aneurysms[J].J Neurosurg，1996，84(5)：781-784．

[4]赵云龙，李京臣，李志清.颅内多发性动脉瘤概述[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（6）：567-569.

[5]Brega KE，Seltzer WK，Munro LG，et al，Genotypic variations of type III collagen in patients with cerebral aneurysms[J].Surg Neurol，1996，46(3)：253－256．

[6]凌锋，李铁林，刘树山．介入神经放射学[M].北京：人民卫生出版社，1991：139－143．

[7]汪雷，王炜，马金阳.多发性颅内动脉瘤外科治疗23例临床分析[J].环球中医药，2013，6（S1）：73-74.

[8]王充.颅内多发性动脉瘤开颅和介入手术的临床疗效观察[J].医药前沿，2016，6（20）：73-74.

[9]汤恒心，王守森，张小军.颅内动脉瘤破裂诊疗的抉择[J].临床神经外科杂志，2015，12（1）：20-24.

[10]曹鹏飞，杨媛媛，黄文辉.开颅手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤临床疗效对比分析[J].辽宁医学杂志，2015，29（3）：157.

综述的写作格式

综述的写作格式一般包括四部分，即前言、正文、小结、参考文献。 前言，要用简明扼要的文字说明写作的目的、必要性、有关概念的定义、综述的范围、阐述有关问题的现状和动态以及目前对主要问题争论的焦点等。正文，是综述的重点，主要包括论据和论证两个部分，正文部分根据内容的多少可分为若干个小标题分别论述。小结，是在综述正文部分作扼要的总结，作者应对各种观点进行综合评价，提出自己的看法，指出存在的问题及今后发展的方向和展望。

Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms

YIN Wan-chun，PENG Li-ji
The First People’s Hospital of Zhaoqing,Gerebravascular Ward,Zhaoqing,Guangdong Proivnce,526000 China

Objective To investigate and analyze the treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods In our hospital from January 2011 to January 2016 were treated in 50 patients with multiple intracranial aneurysms.The patients were divided into operation group (G1，n=14),intervention group(G2，n=20)and combined treatment group（G3，n=16）,compared three groups the average cost of treatment and GOS of the three months after operation and one year after operation.Results 50 patients with 110 aneurysms were treated successfully.The patients were compared between the operation group,the intervention group and the combination group.Analysis GOS of the three months after operation and one year after operation,the data were χ2=0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95,there were no statistically significant differences between the three groups in terms of good recovery and the sum of mild disability and moderate disability,the average costs of treatment were compared between the three groups：G1：G2 t=-29.81，P=0.00;G1：G3 t=-44.69，P=0.00; G2：G3 t=16.89，P=0.00，all had significant statistical significance.Conclusion Multiple intracranial aneurysms to take appropriate and economical surgical approach are to obtain good prognosis of patients.The average cost of treatment is lower in the surgery group.

Multiple intracranial aneurysms;Craniotomy clipping;Endovascular embolization.

R651.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.27

2016-03-10；

2016-04-08

2011年广东省科学技术厅科学事业费计划项目（编号2011B031800293）。

殷万春（1970.1-），男，安徽池州人，硕士，主任医师，研究方向：脑血管病的微创治疗。