不同剂量罗哌卡因臂丛神经阻滞对学龄前儿童急诊手外伤缝合术的临床评价*

徐　涛，司　琪，王　庚

(北京积水潭医院麻醉科　100035)



不同剂量罗哌卡因臂丛神经阻滞对学龄前儿童急诊手外伤缝合术的临床评价*

徐涛，司琪，王庚

(北京积水潭医院麻醉科100035)

目的观察不同剂量罗哌卡因在学龄前儿童臂丛神经阻滞中的应用效果。方法随机选取急诊手外伤缝合术学龄前儿童40例，在全身麻醉复合臂丛神经阻滞下进行,根据罗哌卡因的不同使用量分为A组(1 mg/kg,n=20)和B组(2 mg/kg，n=20),比较每组患儿切皮时体动反应、是否行伤口局部加注利多卡因、丙泊酚用量、手术时间、术后患儿苏醒时间。结果两组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A组有体动反应例数和加注利多卡因例数均为8例，与B组(2例)相比差异均有统计学意义(均P<0.01)，罗哌卡因用量A组显著小于B组[(14.5±5.5)mgvs.(31.6±7.2)mg,P<0.01]，丙泊酚用量A组显著大于B组用量[(75.6±15.2)mgvs.(32.7±8.6)mg，P< 0.01]，苏醒时间A组显著大于B组[(11.2±3.3)minvs.(5.9±2.3)min，P<0.01]。结论臂丛神经阻滞罗哌卡因2 mg/kg临床效果优于1 mg/kg。

臂丛神经；麻醉；儿童；罗哌卡因

学龄前儿童手外伤缝合术是较常见小儿急诊手术，由于患儿多不能配合手术进行，现多选择在全身麻醉复合臂丛神经阻滞下完成[1]，罗哌卡因已在小儿臂丛神经阻滞中应用，并且有较好的临床效果[2]，但关于罗哌卡因的剂量选择报道较少，结果也各不一致,特别是专门研究学龄前儿童罗哌卡因剂量选择的文献较少。因此，本研究通过不同剂量罗哌卡因在学龄前儿童臂丛神经阻滞中的应用并且观察临床效果，确定合适的剂量，为临床麻醉提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取北京积水潭医院急诊手术室行手外伤缝合术的学龄前儿童40例为研究对象，年龄1～6岁，男女不限，有先天性疾患或体质量过胖者排除。

1.2方法本试验以观察不同剂量罗哌卡因臂丛神经阻滞临床效果为主，辅助静脉全身麻醉镇静为辅，记录相关指标。术前充分禁食、禁饮6 h，进入手术室后，连接心电图及脉搏血氧饱和度监测，立即行面罩紧闭七氟醚吸入麻醉诱导，待患儿意识消失后，立即开放静脉通路，同时在B超引导下行腋路臂丛神经阻滞，采用平面内进针一点法注药，即一次穿刺针尖到达腋动脉附近后注入局部麻醉药，依据所用罗哌卡因(AstraZeneca 公司，瑞典，批号:LK 1772)剂量不同分为两组，即A组(1 mg/kg,n=20)和B组(2 mg/kg，n=20)，所用局部麻醉药物浓度均为0.33%，以1.00%罗哌卡因与生理盐水稀释而成。臂丛神经阻滞完成后，停止七氟醚吸入麻醉，面罩持续2 L/min流量吸入O2，10 min后手术开始，如患儿对手术操作的疼痛刺激有体动反应，则由手术医生以1.00%利多卡因行伤口局部注射，并以丙泊酚间断小剂量(2 mg·kg-1·次-1)静脉注射辅助维持适当镇静深度，以患儿入睡，血氧饱和度(SpO2)>98%，无体动反应为标准。记录每组患儿是否对手术操作有体动反应、是否行伤口局部加注利多卡因、丙泊酚总用量、手术时间、术后患儿苏醒时间。待手术完成，患儿完全清醒后，观察无嗜睡、恶心、呕吐等不良反应后离院。患儿术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2　结　　果

所有患儿均完成麻醉和手术，试验观察指标结果见表1。两组患儿手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组有体动反应例数和加注利多卡因例数均为8例，与B组(2例)相比差异有统计学意义(P<0.01)，罗哌卡因用量A组显著小于B组(P<0.01)，丙泊酚用量A组显著大于B组(P<0.01)，苏醒时间A组显著大于B组(P<0.01)。

表1　　患儿术中情况比较(n=20)

3　讨　　论

学龄前儿童手外伤缝合术是较常见的小儿急诊手术，由于学龄前儿童年龄较小，手术不能配合，所以需要在全身麻醉下进行[3]；但又由于手术时间短及患儿术后不住院，这就要求尽量减少全身麻醉药物的用量，促进术后患儿尽早苏醒，现临床已多采用全身麻醉复合臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞能较好地阻滞手部缝合术中的疼痛刺激并且有利于术中上肢止血带的应用，减少出血，提供较清晰的手术视野，缩短手术时间。完善的臂丛神经阻滞还可以减少术中的患儿的体动反应，使手术平稳进行，术后又可有一定时间的镇痛作用，减少患儿哭闹，促进术后较快康复。

罗哌卡因在成人神经阻滞中已有大量研究[4-5]，药物使用剂量及浓度已基本得到共识，但小儿臂丛神经阻滞罗哌卡因使用剂量及浓度则报道较少，结果也相差较大[6-7]，特别是剂量选择报道更少。作者认为，因为学龄前儿童自身生理特点有独特性，只有通过临床实际应用观察才能更加准确地对罗哌卡因使用剂量进行评估，以此评估结果来为临床麻醉提供参考。学龄前儿童与成人相比臂丛神经纤维较细，腋鞘致密度差[8-9]，这些生理特点有助于局部麻醉药物的扩散与浸润，所以起效较快，临床效果确切[10]。罗哌卡因麻醉效能虽然较布比卡因稍低，但神经毒性较低[11-12]，引起神经及心脏毒性反应发生率极低，特别适合在小儿神经阻滞中应用，但小儿对麻醉及手术有恐惧心理，多数不能配合神经阻滞的实施，所以需要在全身麻醉下完成。为了提高臂丛神经阻滞的准确率及成功率，缩短神经阻滞操作时间，本研究特用B超引导下完成臂丛神经阻滞，从实际临床运用来观察，效果肯定。为了减少局部穿刺损伤及缩短操作时间，本研究采用B超快速定位及一点注药法，所有试验观察患儿均未发生刺破血管、出血等并发症，也未发生神经毒性反应，提示试验中臂丛神经阻滞技术和罗哌卡因使用剂量都是安全的。

局部麻醉药物的浓度和剂量是神经阻滞中首要考虑的两大因素[13]。根据临床经验及参考以前的文献报道[14]，采用统一的0.33%的局部麻醉药物浓度，剂量选择的原则应该是既要有足够的剂量保证临床效果，又要尽量减少较大剂量所引起的毒性反应。学龄前儿童年龄小，体质量低，据研究对局部麻醉药物的毒性较成人更加敏感[15]，这样势必对局部麻醉药物的用量有一定的限制。根据以上情况，本研究用1 mg/kg和2 mg/kg 的单位剂量应用于小儿臂丛神经阻滞中，通过试验结果观察，2 mg/kg试验组神经阻滞起效较快，镇痛完善，术中由于手术操作的疼痛刺激引起的体动反应较少发生，伤口加注利多卡因者较少，辅助全身麻醉丙泊酚用量明显减少，术中生命体征则相应平稳，患儿术后苏醒也较快，对于急诊手术后尽早离院是有益的。此外，在试验中的两组患儿术中心率、呼吸均平稳，面罩吸氧条件下SpO2>98%，未发生1例呛咳、窒息、SpO2下降等危险情况，但1 mg/kg试验组患儿对手术所引起疼痛刺激发生体动反应者较多，干扰手术顺利进行，需要伤口周围加注利多卡因及加大丙泊酚辅助全身麻醉剂量，这样就使患儿术后苏醒时间延长。小儿门急诊手术的安全性应该是尽量减少全身麻醉药物的用量又能使手术顺利进行，对于学龄前儿童手外伤缝合术应该尽量首先达到一个完善的臂丛神经阻滞效果，而且现今B超引导下进行臂丛神经阻滞的方法已经在临床效果上得到验证，所以局部麻醉药物的剂量选择是一个关键点。相比成年患者，学龄前儿童由于体质量较低，局部麻醉药物剂量的选择范围较小，这就需要通过临床实际效果验证，本研究正是以此为依据完成的。

总之，在学龄前儿童手外伤缝合术中臂丛神经阻滞辅助静脉全身麻醉下，罗哌卡因2 mg/kg临床效果优于1 mg/kg的剂量，其对手术刺激的体动反应少，辅助静脉全身麻醉药物剂量少，术后恢复时间短。由于本研究选择对象为急诊学龄前儿童，手术及麻醉时间较短，观察指标相对有限，所以研究结果也存在局限性，仅能为临床麻醉提供参考，更完善的临床观察还需要进行。

[1]周慧鹏，王茹，李承瑞．喉罩全麻联合神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用[J]．中国实用医药，2012，7(36)：88-89．

[2]李爱香，马传根，宋冬梅．神经刺激仪辅助定位下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的临床应用[J]．重庆医学，2011，40(14)：1439-1440．

[3]Tsui B,Suresh S.Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants,children,and adolescents[J].Anesthesiol,2010,112(2):473-492.

[4]徐涛，王佳，杨庆国，等．蛛网膜下腔阻滞下膝关节镜半月板切除术罗哌卡因的半数有效剂量[J]．重庆医学，2014，43(10)：1192-1193．

[5]柏平，彭明清，吕治全，等．臂丛联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察[J]．重庆医学，2012，41(23)：2407-2408．

[6]赵丽艳，常庚申，康定坤．超声引导下小

儿肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果[J]．临床麻醉学杂志，2014，30(5)：479-481．

[7]朱志鹏，周红梅，熊运，等．不同剂量罗哌卡因用于小儿腋路臂丛神经分支阻滞效果的比较[J]．中华麻醉学杂志，2013，29(1)：82-84．

[8]Veering BT,Denson DD,Burn AG,et al.Threshold serum concentrations of bupivacaine associated with early CNS toxicity and pharmacokinetics of bupivacaine in young versus old rhesus monkeys[J].Reg Anesth Pain Med,1989,14(6):288-292.

[9]Benzon HT,Strichartz GR,Gissen AJ,et al.Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differedtial sensitivity to local anesthetic[J].Br J Anaesthesia,1998,61(5):754-760.

[10]Chuan A,Tiong C,Maley M,et al.Decontamination of ultrasound equipment used for peripheral ultrasound-guided regional anaesthesia[J].Anaesth Intensive Care,2013,41(4):529-534.

[11]Yamashita A,Matsumoto M,Matsumoto S,et al.A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracaine,lidocaine,bupivacaine,ropivacaine administered intrathecally in rabbits[J].Anesth Analg,2003,97(9):512-519.

[12]Mulroy MF.Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics:incidence and preventive measures[J].Reg Anesth Pain Med,2002,27(6):556-561.

[13]李兴春．不同浓度罗哌卡因骶管麻醉在小儿下腹部手术及术后疼痛中的应用[J]．重庆医学，2014，43(19)：2508,2525．

[14]张大志，王铁军，冯磊，等．不同浓度罗哌卡因用于婴幼儿臂丛神经阻滞的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2007，23(10)：852-853．

[15]Breschan C,Jost R,Krumpholz R,et al.A prospec tive study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine,ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade[J].Pediatric Anesthesia,2005,15(4):301-306.

Clinical evaluation of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children

XuTao,SiQi,WangGeng

(DepartmentofAnaesthesiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children.Methods Forty preschool children with hand trauma were choosen,who were undergoing emergency suture by general anesthesia combined with brachical plexus anesthesia.They were divided into group A(1 mg/kg,n=20) and group B(2 mg/kg,n=20),body movement during skin incision,local injection with lidocaine,propofol dose,surgical time and wake up time were compared.ResultsThere was no significant differences between the two groups in surgical time(P>0.05),the cases of body movement during skin incision and local injection with lidocaine were 8 children,which was higher than 2 children in group B(allP<0.01),ropivacaine dose(14.5±5.5)mg in group A were lower than group B (31.6±7.2)mg(P<0.01),propofol dose in group A(75.6±15.2)mg were higher than group B(32.7±8.6)mg(P<0.01),wake up time in group A(11.2±3.3)min were longer than group B(5.9±2.3)min (P<0.01).ConclusionThe clinical effect of ropivacaine 2 mg/kg was superior than 1 mg/kg in brachical plexus anesthesia.

brachical plexus;anesthesia；children；ropivacaine

徐涛(1971-)，副主任医师，博士，主要从事罗哌卡因神经阻滞的临床研究。

论著·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.018

R614

A

1671-8348(2016)07-0921-02

2015-09-10

2015-11-25)