依托咪酯联合丙泊酚对中老年高血压患者气管插管期间血流动力学的影响

吴友冈，孙朗荣，杨玉华（建湖县中医院麻醉科，江苏盐城224700）

依托咪酯联合丙泊酚对中老年高血压患者气管插管期间血流动力学的影响

吴友冈，孙朗荣，杨玉华（建湖县中医院麻醉科，江苏盐城224700）

目的观察在中老年高血压手术患者中应用低剂量依托咪酯联合丙泊酚对血流动力学的影响。方法将2013年1月至2016年1月该院择期行全身麻醉手术的72例中老年高血压患者按随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组36例。观察组应用低剂量依托咪酯联合丙泊酚麻醉诱导，对照组单用异丙酚麻醉诱导。比较两组麻醉诱导前（T1）、诱导后1 min（T2）、诱导后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）的平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等变化。结果对照组患者T3时MAP、SBP、DBP、HR较T1时明显下降，而T4～T6时MAP、SBP、DBP、HR较T1时明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者不同时间点各观察指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论与单用丙泊酚比较，依托咪酯联合丙泊酚麻醉诱导对中老年高血压患者气管插管的血流动力学影响较小。

依托咪酯；二异丙酚；插管法，气管内；麻醉

气管插管可引起血压增高、心率（heart rate，HR）增快等血流动力学变化，在中老年高血压，心、脑血管疾病等高危人群可引起心肌缺血和颅内压增高［1］，在该组人群中尽量应用不良反应小的麻醉诱导药物以减少术中和术后并发症。一般麻醉诱导药物通常可引起低血压，继发心动过速，临床已进行很多研究比较不同麻醉诱导药物对全身麻醉患者气管插管期间血流动力学的影响。丙泊酚是目前广泛应用的麻醉诱导药物，最大不良反应为引起低血压。有研究发现，剂量为2.0～2.5 mg/kg时可使动脉血压降幅达25%～40%［2］，对高血压等高危人群产生不良影响，而依托咪酯可拮抗丙泊酚的降压、减慢HR等不良反应。本研究分析了依托咪酯联合丙泊酚对老年高血压患者气管插管期间血流动力学的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2013年1月至2016年1月本院收治的正在口服降压药物择期行腹部手术的中老年高血压患者72例，美国麻醉医师协会（american society of anesthesiology，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。其中男43例，女29例；年龄32～68岁；身高157～173 cm；ASA分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级27例；手术时间48～108 min。将72例患者按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组36例。对照组单用丙泊酚麻醉诱导，观察组采用低剂量依托咪酯、丙泊酚复合麻醉诱导。两组患者性别、年龄、ASA分级、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.1.2排除标准（1）气管插管未一次成功、插管时间大于30 s者；（2）合并冠心病、低血压或休克者；（3）高血压3级及以上，心律失常，肝、肾功能不全，脑梗死等重要器官功能障碍患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法术前常规监测脉搏、血氧、心电图（ECG）和非侵入性的血压等指标。术前禁食、禁饮，术前0.5 h给予肌内注射阿托品（天津金耀药业有限公司，批号：1512291）0.5 mg、苯巴比妥（福建闽东力捷讯药业有限公司，批号：150905）100.0 mg静脉注射，入室后常规静脉输注复方氯化钠（安徽双鹤药业有限责任公司，批号：1603142T）10 mL/kg，常规面罩吸氧。两组患者麻醉诱导时均静脉注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150501）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150607）3.0 μg/kg；对照组在此基础上静脉注射丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批号：1412251）2.0mg/kg。观察组在此基础上静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20141012）0.2mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg，待患者意识完全消失后静脉注射阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，批号：15121721）0.3mg/kg，经给予充分去氮，待患者完全肌肉松弛后行喉镜检查、气管插管术，气管插管时间限制在30 s内，随后给予呼吸机维持呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～15次/分，在麻醉诱导过程中如出现心动过缓（HR＜50次/分）则静脉注射阿托品，若发生血压过低［收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］则静脉注射麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：150303-1），HR＞100次/分则静脉注射艾司洛尔（山东齐鲁制药有限公司，批号：4110192ⅡF）。

表1　两组患者基线资料比较

表2　两组患者各时间点MAP、SBP、DBP、HR比较（±s）

表2　两组患者各时间点MAP、SBP、DBP、HR比较（±s）

注：与同组T1比较，aP＜0.05；与观察组同时间点比较，bP＜0.05。

时间　观察组（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）对照组（n=36）MAP（mm Hg）　SBP（mm Hg）　DBP（mm Hg）　HR（次/分）T1　T2　T3　T4　T5　T6 71.3±7.2 68.2±6.9 66.3±7.3a83.4±7.5ab91.2±8.9ab90.9±9.3ab98.5±9.6 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 97.2±8.7 135.0±11.3 134.5±9.5 136.9±9.8 137.2±10.3 136.4±9.6 137.0±10.2 82.5±9.9 81.5±9.1 80.9±8.9 82.9±10.2 82.5±9.3 82.2±8.5 71.5±7.0 70.3±6.8 70.6±6.3 72.2±5.9 72.6±6.3 72.5±6.5 98.2±8.9 96.3±11.2 93.0±8.6a106.3±11.2ab112.8±12.3ab110.5±11.8ab136.4±12.2 132.2±11.6 127.4±9.8a140.9±11.3ab143.4±10.5ab145.8±12.0ab84.2±9.5 78.3±10.2 76.2±9.3a91.6±8.7ab92.5±11.6ab92.9±11.2ab

1.2.2观察指标插管过程中常规无创监测患者血流动力学变化包括HR、收缩压、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulsed oxygen saturation，SpO2）等指标，麻醉技术人员观察记录两组患者麻醉诱导前（T1）、诱导后 1 min（T2）、诱导后3 min（T3）、插管即刻（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）6个时间点各指标变化情况。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者各时间点MAP、SBP、DBP、HR比较对照组患者T3时MAP、SBP、DBP、HR较T1时明显下降，而T4～T6时MAP、SBP、DBP、HR较T1时明显上升，且上升程度明显高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者不同时间点各观察指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2两组患者麻醉诱导和气管插管期间不良反应发生情况比较两组患者麻醉诱导和气管插管期间均未出现心动过缓、低血压者，对照组患者中在插管后5 min内有3例因HR＞100次/分需静脉注射艾司洛尔。

3　讨　论

随着我国进入老年化社会，中老年人数量逐年增加，接受手术及全身麻醉的中老年患者也相应增加。中老年高血压人群因血管自身调节功能减退，对血流动力学的波动较为敏感，该组人群的麻醉管理与发生麻醉并发症和手术风险高度相关，所以，需适当地计划和细致地监控，麻醉管理目标：（1）避免应用抑制心肌功能药物；（2）维持正常血容量；（3）防止血压波动过大。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者气管插管时对血流动力学影响较小，并发症少。

大部分麻醉药物会抑制心肌收缩、减慢HR和扩张血管，丙泊酚是一种快速、短效的静脉麻醉药物，起效快、药效持续时间短，持续输注后无明显蓄积，血药浓度稳定，安全性好。然而丙泊酚具有循环、呼吸抑制和减少口咽反射等不良反应［3］，主要是其具有血管扩张、β受体阻滞及钙通道阻断等作用，导致心排量减少、外周阻力下降、血压下降等［4］。麻醉诱导期间血流动力学波动大，对患者不利。有研究发现，麻醉诱导期静脉注射丙泊酚2.0mg/kg后SBP、DBP和左心室每搏做功分别下降28%、19%、3%，HR随丙泊酚剂量增加逐渐减慢［5］；但与其他麻醉诱导药物比较，其可较好地抑制喉反射、减少气管插管时心血管反应［6］。

依托咪酯为咪唑类衍生的静脉麻醉药，是一种快速催眠性静脉全身麻醉药物，在麻醉初期即可促使大脑皮层睡眠，具有镇静、催眠和遗忘作用。依托咪酯对交感神经紧张性几乎无影响，也不影响自主神经系统反射，对心血管系统几乎无明显影响，单次麻醉诱导后对血流动力学各项指标无影响，甚至适用于心功能不全患者［7］；但在气管插管瞬间常引起血压和HR明显波动［8］；国内杨林［9］的研究结果也证实了该结论。为减少气管插管时的应激反应，临床常采用加大麻醉剂量的方式，但如果麻醉剂量偏大则会导致明显心血管系统抑制［10］。丙泊酚和依托咪酯可相互拮抗，既可减轻气管插管引起心血管系统的兴奋性，又可减轻麻醉诱导期丙泊酚对心血管系统的抑制效应，减少各自用量和不良反应，以达到最佳麻醉效果。本研究发现，对照组患者在麻醉诱导期血压和HR降低，在插管后血压和HR明显增高，有3例患者因HR＞100次/分需给予艾司洛尔治疗，提示单用丙泊酚患者血流动力学不稳定，对患者插管前后MAP、SBP、DBP、HR的影响明显高于观察组。而观察组患者血压和HR较为平稳，与基线血压和HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Isitemiz等［11］研究也提示，依托咪酯能在麻醉诱导期间维持血流动力学稳定，更加适用于高血压及心脏病患者，张杨等［12］也发现，依托咪酯联合异丙酚对交感神经活性及血压无明显抑制作用。

综上所述，本研究发现，与单用异丙酚比较，低剂量异丙酚和依托咪酯联合麻醉诱导可更好地维持高血压患者麻醉诱导及气管插管期间血流动力学的稳定，尤其适用于合并高血压和心脏病而需较小剂量药物的中老年患者。但由于本研究样本量较小，尚需进行更大规模的研究进一步证实异丙酚和依托咪酯联合麻醉诱导在心脏病、高血压等高危患者中的安全性及最佳剂量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.041

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1009-5519（2016）17-2722-03

2016-04-11）