难治性心功能不全合并不典型甲减漏诊原因分析

潘丽娜



·论著·

难治性心功能不全合并不典型甲减漏诊原因分析

潘丽娜

目的通过对难治性心功能不全患者合并不典型甲减的漏诊原因进行观察分析，以指导早期的诊治。方法对20例难治性心功能不全患者合并不典型甲减临床资料进行回顾性分析，均有表情呆滞、皮肤干燥、黏液性水肿、心包积液、食欲减退等，因持续性的低钠血症而检查甲状腺功能而获诊。结果18例在积极救治原发病的同时补充甲状腺激素(优甲乐)，纠正电解质紊乱和维持内环境稳定，临床症状及电解质紊乱迅速缓解，2例死亡。结论对难治性心功能不全患者若实验室检查提示存在持续性的低钠血症，且水肿不易纠正时，应考虑甲状腺功能减退症的可能，尤其是不典型的亚临床甲减，及时行相应检查并治疗，具有高度的临床安全性，值得临床推广。

难治性心功能不全；不典型甲状腺功能减退症；低钠血症

心力衰竭是一组临床综合征，各种原因引起的心肌损伤，导致心脏结构或功能的变化，使心室充盈及(或)射血能力受损，心排血量减少，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血，从而出现呼吸困难、咳嗽、乏力、少尿、体力活动受限、水肿、食欲不振、腹胀等的临床表现。难治性心力衰竭患者器质性心脏病严重，常见于大面积心肌丢失、严重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有严重器质性心脏病患者，临床表现为呼吸困难、食欲减退、乏力和下肢水肿等，虽经内科优化治疗：休息、限钠、限水、给予利尿剂和强心剂、扩血管药物、血管紧张素转化酶抑制剂、血管活性药物，但休息时仍有症状，有心源性恶病质，依旧没有办法对心力衰竭病症进行控制。我国心力衰竭流行病学研究数据显示，60岁以上老年人慢性心力衰竭占50%以上，且80%以上住院治疗的慢性心力衰竭患者均是60岁以上的老年人，因此慢性心力衰竭的防治是提高老年患者存活率的有效路径之一[1]。在临床上许多非甲状腺疾病，如严重的心脏病和肝肾疾病、糖代谢异常、感染及肿瘤等均能影响甲状腺的正常分泌、转化及代谢过程[2]。甲状腺功能减退症也会影响心血管系统：心肌黏液性水肿导致心肌收缩力减弱、心动过缓、心排血量下降，故应重视难治性心功能不全合并甲状腺功能减退症。甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，是一组全身性低代谢综合征，自身免疫、甲状腺手术、甲亢131I治疗等各种原因导致血液中甲状腺激素减低或甲状腺激素抵抗，使黏多糖在组织和皮肤堆积，引起畏寒、乏力、手足肿胀感、反应迟钝、颜面和(或)眼睑水肿、嗜睡、记忆力减退、少汗、体重增加、脉率缓慢、皮肤干燥、皮肤温度低、毛发稀疏、便秘、女性月经紊乱等的临床表现，累计心脏可以出现心包积液和心力衰竭，根据上述症状、特征和既往史一般不难作出诊断。当促甲状腺激素超过7 mU/L时，会增加充血性心力衰竭的发病率，当促甲状腺激素在 4.5～6.9 mU/L时，这种影响则不明显[3]。本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异性症状和体征，当缺乏典型临床特征，易造成漏诊误诊、尤其在合并难治性心功能不全患者，延误治疗，甚至可能危及患者生命。通过对2014年7月至2015年12月我科收治的难治性心功能不全表现为持续低钠血症的患者进行分析，有20例合并不典型甲减，经完善甲状腺功能检查得以确诊，给予甲状腺激素补充，临床症状得以缓解，但这些患者甲状腺功能减退的诊断是在入院3～7 d诊断的，如能早期诊治，将使患者症状早期缓解，大大减轻患者的病痛。本文将这些患者临床诊断和治疗经过和我们的心得体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料20例均为住院难治性心功能不全患者，其中男11例，女9例；年龄56～82岁，平均(73.6±5.5)岁；漏诊时间入院后3～7 d。20例均有顽固性低钠血症、均有不等量的心包积液，持续性水肿，均符合难治性心功能不全和亚临床甲状腺功能减退诊断[4]。 合并肺部感染15例，慢性肺源性心脏病5例。

1.2主要症状和体征20例均有气促、乏力、中至重度水肿、精神状态差、咳嗽、咳黏痰、头晕、消瘦、食欲不振、少汗，有胸痛、心悸、记忆力下降7例，合并便秘、腹胀6例，合并腹痛、恶性、呕吐4例。20例均有皮肤干燥、体重增加。

1.3方法基础治疗为使用强心、利尿、应用血管活性药物、予补充电解质，纠正电解质紊乱，维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗，临床症状无明显的改善，查甲状腺功能确诊后，多为亚临床甲减，服用左旋甲状腺素片(德国默克公司生产)进行治疗。均从小剂量开始25 μg/d，以后每周根据实验室检测甲功TSH水平，调整优甲乐剂量，连续服用1个月。治疗1个月后，通过对治疗前后三碘甲状腺氨酸(T3)和四碘甲状腺氨酸(T4)水平、促甲状腺激素(TSH)水平、左心射血分数、钠离子分析比较，观察并对比其使用前后的疗效。

1.4疗效判定标准显效：患者气促、食欲减退、乏力和下肢水肿等临床症状明显好转或者消失，甲状腺功能明显改善，实验室检查TSH恢复正常，心功能改善2级或至I级标准。有效：患者气促、食欲减退、乏力和下肢水肿等临床症状有所好转，甲状腺功能有所改善，实验室检查TSH较前下降50%，心功能改善1级未至Ⅰ级标准。无效：患者气促、食欲减退、乏力和下肢水肿等临床症状、甲状腺功能和心功能均无改善，甚至出现恶化，导致死亡[4]。

2　结果

2.1患者治疗情况20例中有18例在积极救治原发病的同时纠正电解质紊乱，及时加用左甲状腺素片替代治疗， 1 周后血钠开始恢复正常，气促、乏力、下肢水肿程度开始减轻，精神状态好转，食欲增加，全身状态开始改善。2周时病情基本控制，病情稳定。2例因年龄偏大、肺部感染等因素死亡。

2.2患者治疗前后观察指标比较18例成功救治患者治疗前后T3和T4水平、TSH水平、左心射血分数、钠离子分析比较均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1　18例患者治疗前后甲状腺功能变化情况对比　±s

表2　患者治疗前后心功能指标、钠离子变化情况对比　±s

3　讨论

甲状腺素是由人体中最大的内分泌腺体甲状腺所分泌，甲状腺激素不仅能够促进人的生长发育，影响神经系统的发育、兴奋交感神经，调节人的体温，还能够对人体内糖、脂肪和蛋白质的代谢进行调节，甲状腺激素还有增加Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性、促进心肌细胞蛋白质合成的作用，对心血管系统的活动也有明显的影响，T4和T3可使心率增快、心脏收缩力增强、心输出量与心作功增加。相反，血清中游离T3(FT3)水平降低时，心室收缩及舒张功能下降，外周循环阻力增加[5]，同时由于甲状腺激素明显降低时，受体结合点与甲状腺激素分布异常，造成组织摄取甲状腺激素增加，导致细胞水平的甲亢反应，耗氧量增多[6]，共同导致心力衰竭患者心衰加重，心输出量进一步下降，故不应忽视甲状腺激素对心力衰竭的影响。心力衰竭时，交感神经系统和肾素血管紧张素系统被激活，儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等神经激素和细胞因子通过循环内分泌的方式损伤心血管系统，同时，心肌和血管自身也能够合成和分泌一些神经激素和细胞因子，如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、生长因子和炎性细胞因子等，以自分泌和旁分泌的方式影响心肌和血管，这些内源性的神经激素和细胞因子的激活或失衡造成继发的心肌损伤，引起心室重构，加重原有的由心肌梗死、各种心肌病及炎症和血流动力学符合过重等原因引起的心肌损伤，使心肌结构和功能发生变化，从而使心力衰竭更加严重。在临床上，对于心力衰竭的治疗，通常以纠正血流动力学为主，同时干预患者的神经内分泌，阻断可能出现的恶性循环。心血管系统是甲状腺激素的特定靶器官之一。近年来根据国内对于慢性心力衰竭流行病学的研究发现，心脏收缩与舒张功能与人体内分泌相关，尤其是甲状腺激素的分泌，甲状腺激素轻微的改变就会对心脏产生极大的影响，直接影响患者的预后[7-10]。而且近年来，甲状腺类疾病的发病率呈逐年递增趋势，越来越多的人患有甲状腺类疾病，所以应重视甲状腺功能减退对心力衰竭的影响，心力衰竭的患者应想到甲状腺功能减退的存在，以免对难治性心力衰竭合并甲状腺功能减退患者的漏诊、误诊，并予以及时、正确的治疗，从而减轻患者病痛，以利于患者早期康复。

3.1加强对不典型甲减的认识患有临床甲状腺功能减退者一般会出现明显的畏寒、乏力、手足肿胀感、反应迟钝、颜面和(或)眼睑水肿、脉率缓慢、皮肤干燥、便秘、女性月经紊乱和抑郁以及毛发稀疏等临床特征，可被发现，对于只有TSH明显升高，且FT3和游离T4(FT4)处于正常范围内的亚临床甲状腺功能减退患者，由于其并无明显的临床特征，极容易被忽视。目前，我们临床医生多以临床症状及实验室各项指标检查作为诊断手段，但由于甲减症状复杂，指标表现较强的个体差异与多样化，所以误诊率较其他疾病高。老年患者由于随着年龄增长，甲状腺逐渐萎缩，出现甲状腺功能减退，且多为亚临床甲减，临床症状不明显[11]，容易发生误诊和漏诊。本研究还发现患者甲状腺功能减退，多为亚临床甲减。既往研究资料表明，亚临床甲减容易导致老年人冠心病等心血管疾病的发生[12]。亚临床甲减的临床表现往往不典型，由于我们对不典型甲状腺功能减退症缺乏足够的认识和重视，常易造成漏诊、误诊。甲状腺功能减退患者的乏力、疲倦、反应迟钝、记忆力减退、食欲减退、腹胀、便秘等症状往往慢性心衰患者也会存在，这更容易对难治性心力衰竭患者的甲状腺功能减退的病情误诊和漏诊。心力衰竭与甲状腺功能减退症相互影响、恶性循环，我们应加强对不典型甲减的认识和重视，以免漏诊、误诊，要注意把难治性心力衰竭出现的与甲减相似的症状、体征与不典型甲状腺功能减退联系起来，做到早期诊断、及时、正确的治疗，以免延误病情，延误治疗，以至于危及患者生命。

3.2加强对甲减性低钠血症的认识水钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳态的重要因素。 慢性心力衰竭发展到一定程度几乎均会出现电解质紊乱， 较常见的是低钠血症，难治性心力衰竭也不例外，低钠血症是慢性心力衰竭的重要预后指标[13]，所以我们临床医生应高度重视。本次研究中的患者经过常规的强心、利尿、血管活性药物等治疗后，疗效并不理想，分析本组20例患者顽固性低钠血症、水肿不易纠正的原因为：血管加压素系统高度激活和(或)肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制不充分。心力衰竭时， 心排血量减少， 有效循环血容量降低， 导致肾血流量减少， 使肾素分泌增加， 促进肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)活性增强， 使醛固酮分泌增多[14]。甲状腺功能减退是血管加压素(抗利尿激素)分泌增多的一个重要原因，甲状腺功能减退患者长期甲状腺素不足，会诱导患者抗利尿激素(ADH)失比例性分泌过多[15]。ADH过多的分泌，就会导致心搏出量减少，肾血流量及肾小球滤过率偏低，使到达远曲小管稀释段的滤液不足，造成低血容量性低渗性低钠血症。同时难治性心力衰竭可使不足的甲状腺素更为低下，这样难治性心力衰竭与甲状腺激素分泌不足相互影响，恶性循环，加重低钠血症。另外患者重病后食欲不振、摄入不足，也加重了低钠血症。血钠下降的速度与临床表现关系更密切。 真性低钠血症时出现血容量缩减，会出现血压降低、 脉搏细速和循环衰竭， 同时有失水的体征。在慢性心功能不全治疗时，在规范有效的综合措施救治下，卧床休息、控制饮食、强心、利尿及血管活性药物治疗，病情难以好转，并出现低钠低氯血症、水肿不易纠正，就应警惕甲状腺功能减退症，一旦确诊，及时应用左甲状腺素片替代治疗，病情会提前得到控制，使患者转危为安，从而减轻患者病痛。

3.3开拓思路，积极查找难治性心力衰竭的原因以提高本病的诊治水平分析本研究中，难治性心功能不全射血分数降低原因不排除甲状腺功能减退原因存在。难治性心力衰竭的原因除了本身心脏疾病外，应考虑到其他系统疾病，如甲状腺功能减退症、肾功能不全、肝功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进等，本研究只分析甲状腺功能减退症对难治性心力衰竭的影响。甲状腺功能减退症除引起易疲劳、畏寒、反应迟钝、精神抑郁的一般表现及对肌肉、关节、血液系统、消化系统、内分泌系统的影响外，还应注意对心血管的影响，因为甲状腺素对心血管系统有很大的影响，甲状腺素能使心率增快，心脏收缩力增强，心输出量与心做功增加，使循环加速和降低心脏冠脉阻力，增加冠状动脉的血流。难治性心力衰竭合并甲状腺功能减退时则相反，甲状腺激素水平减低时，可造成心肌黏液性水肿，从而导致心肌收缩力损伤、心跳缓慢、心排血量和有效循环血容量下降，若存在心包积液又会影响心脏的舒张功能，每搏量的减少进一步加剧，有效循环血量进一步下降，促发低血容量状态。当心力衰竭患者病情逐渐加重时，甲状腺分泌减少，使心力衰竭的病情进一步发展，二者相互影响，互为因果，形成恶性循环，从而加重疾病的发展。所以对于难治性心力衰竭患者我们应想到甲状腺功能减退症的可能，尽快完善甲状腺功能的检查，一旦确诊患者甲状腺减退症，应加用左甲状腺素片治疗，从而使患者得到及时、正确的诊断和治疗，有利于患者病情的尽快恢复，以免造成漏诊、误诊，延误病情，甚至危及患者生命。

3.4本次研究的长处和不足之处本次研究很好地把心血管系统疾病与内分泌系统疾病结合在了一起，从整体中来诊治疾病，实现了整体把握、注意细节，分析比较全面，利用发散思维，多角度考虑问题，这样才有可能把疾病诊断及时、正确和全面，以利于患者早日康复。本次研究的不足之处是样本量较少，观察指标较少，未分析其他系统疾病与心力衰竭的相互影响，如肾功能不全与心力衰竭的相互影响、肝功能不全与心力衰竭的相互影响、糖尿病与心力衰竭的相互影响以

及诊治措施，在以后的工作、研究中应注意多收集样本，增加观察指标，不放过任何一个细节，进一步分析、总结肾功能不全与心力衰竭的相互影响、肝功能不全与心力衰竭的相互影响及糖尿病与心力衰竭的相互影响及诊治措施，以利于更好地诊治心力衰竭。

3.5本次研究的意义本次研究中，在常规治疗：卧床休息、控制饮食、强心、利尿及血管活性药物治疗的基础上使用小剂量的左甲状腺素片进行治疗，患者的心衰症状：气促、乏力、食欲减退和双下肢水肿和甲状腺功能减退症状：颜面部和(或)眼睑水肿等明显改善，提示我们在临床工作中，应查体仔细，思路开阔，整体、综合考虑，注重细节，发散思维，多角度考虑问题，注意难治性心力衰竭合并亚临床甲状腺功能减退症的存在，加强对甲状腺功能减退症的认识，尤其是加强对亚临床甲状腺功能减退症的认识，同时加强对心力衰竭患者低钠血症的认识，以利于疾病的早期确诊，以免延误病情，延误治疗，以至于危及患者生命；在难治性心功能不全合并不典型甲状腺功能减退症患者，常规治疗：卧床休息、控制饮食、强心、利尿及血管活性药物治疗的基础上加用小剂量左甲状腺素片，能够使难治性心功能不全合并亚临床甲状腺功能减退症患者的临床症状得到好转，在临床工作中我们应大力推广应用，以利于患者病情早日得到控制，减轻患者病痛。

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052460河北省无极县医院内五科

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