人工肝血浆置换术治疗重症肝炎疗效观察

贾运乔　周彩丽　冯小涛　郭赏　侯桂英　张瑞芳　米华瑾



·论著·

人工肝血浆置换术治疗重症肝炎疗效观察

贾运乔周彩丽冯小涛郭赏侯桂英张瑞芳米华瑾

目的观察应用人工肝血浆置换技术治疗重症肝炎临床疗效。方法172例重症肝炎患者随机分为研究组和对照组，每组86例。对照组在常规治疗基础上采用对症治疗，研究组在对照组治疗基础上加用人工肝血浆置换技术。观察2组疗效，观察研究组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、直接胆红素(BDIL)及凝血功能[凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比率(INR)]水平。临床效果进行统计分析。结果研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。人工肝后ALT、AST、TBIL、DBIL、PT、INR均低于人工肝前，PTA高于人工肝前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论人工肝血浆置换技术治疗重症肝炎疗效显著，值得在临床推广应用。

人工肝；血浆置换 ；重症肝炎 ；疗效观察

人工肝支持系统(人工肝)是治疗重症肝炎患者主要方案之一。在人工肝支持系统中，目前应用于临床实践最有效的方法为血浆置换[1]，其主要功能为快速解毒及修复受损肝细胞，同时为肝细胞再生创造适合条件，短期内，促进机体内环境得到改善，促进患者早日康复[2,3]。本研究对我院172例重型肝炎患者的临床资料及治疗效果进行了统计分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取河北省石家庄市第五医院2013年10月至2015年10月间收治的重症肝炎患者172例。入选患者全部符合《全国病毒性肝炎防治方案》中重型肝炎相关诊断标准[4]，均签知情同意书。其中男132例，女40例；年龄在23～67岁，平均年龄(44±10)岁；按疾病性质分类，乙型肝炎患者76例，戊型肝炎患者32例，乙型肝炎合并戊型肝炎患者48 例，未分型患者共16例；按合并症类型分类，Ⅱ度以上肝性脑病16例，肝肾综合征4例，自发性腹膜炎8例，电解质紊乱4 例，肝肺综合征4 例。按照采用治疗方法不同，将患者随机分为研究组和对照组，每组86例。2组一般资料有可比性。

1.2治疗方法对照组患者在常规治疗基础上，应用促肝细胞生长素、思美泰、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、前列地尔等进行保肝、退黄、补充凝血因子等综合治疗，合并肝性脑病、自发性腹膜炎等并发症者给予相应的对症治疗；研究组在上述内科综合治疗基础上，加用人工肝血浆置换技术治疗。共269次,平均3.13次/人。本研究血浆置换术(PE)使用的日本旭化成株式会社生产的 ACH-10 床旁血液净化机，配套OP-08型血浆分离器及血液滤过器，为预防过敏现象发生，术前常规给予患者25 mg异丙嗪和5 mg地塞米松应用，依据患者凝血酶原时间，给予患者适量的低分子肝素抗凝。应用国产艾贝尔ABLE单针双腔导管，规格为15 cm，13 cm，置管方法参照李兰娟[5]主编的人工肝脏。在锁骨下静脉处进行置管，血流量设定120～150 ml/min, 采用新鲜冰冻血浆进行置换，置换速度为15～25 ml/min,血浆量2 500～3 000 ml，治疗时间一般2～3 h， 术中持续对患者进行心电及血压监护，运用血浆分离器将血浆分离，分离速度24 ml/min，治疗完成后，为患者输入白蛋白20～30 g，术后给予鱼精蛋白及抗生素，以对抗肝素及防止感染。根据患者的病情状况其置换治疗的次数将会有所区别，一般情况治疗需1～5次，间隔2～5 d。

1.3置管要求重症肝炎患者病情复杂、免疫力低，易造成感染，加之患者烦躁不安，固定体位困难，锁骨下静脉置管体外循环血量充足，血流量丰富且速度平稳，如果行深静脉置管，患者无法平卧，很难坚持到治疗结束。因此，在建立血管通路时应选择安全、方便、即能减少患者痛苦又能达到治疗的需求。尽量让患者采取半坐卧位、对侧胸廓抬高式，注意进针的角度与方法，置管时穿刺操作一般在10～30 min内完成，为了确保治疗顺利进行，建立稳定可靠的血管通路非常重要。穿刺前要准备充分，检查血常规、电解质、凝血功能，尤其患者血小板及血管状况进行重点评估，了解患者有无禁忌证，准备好各种抢救物品。在心电监护下，2%利多卡因局麻后，于锁骨下静脉穿刺，置管成功以后，皮外固定、包扎、肝素化盐水封管。然后建立体外循环管路，使用OP-08型血浆分离器及血液过滤器，以肝素化盐水预冲，连接管路密闭后开始血浆置换。

1.4指标观察观察血浆置换术治疗次数对患者治疗效果影响，依据患者临床症状及病情恢复情况、患者肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、直接胆红素(DBIL)及凝血功能凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比率(INR)等实验室化验指标、并发症发生情况等来评定患者置换术效果。

1.5疗效判定标准[6]显效：患者临床症状全部消失，例如出血、乏力、黄疸情况均得到明显改善，甚至痊愈；实验室检查各项指标均正常；有效：患者临床症状均基本得到改善，实验室各项检测指标有所好转；无效：患者临床症状未发生改变，甚至表现出病情加重迹象。

2　结果

2.12组患者综合疗效对比研究组患者接受人工肝治疗后，其乏力、纳差、腹胀、恶心及呕吐等消化道症状较前明显改善，瘙痒症状较前缓解，部分合并肝性脑病的患者意识较前转清，治疗总有效率93.0%明显高于对照组74.4%，2组比较差异具有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1　2组患者疗效比较　n=86,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2研究组患者人工肝治疗前后肝功能指标对比验室检测，研究组患者实施人工肝术后，肝功能除ALB外，其余各项指标降低情况明显优于对照组，具有统计学意义。见表2 。

表2　人工肝患者治疗前后肝功能指标对比　±s

注：与人工肝前比较，*P<0.05

2.3人工肝患者治疗前后凝血功能比较人工肝治疗前后,患者凝血功能改善明显，PT缩短，PTA升高、INR (国际标准化比值)减小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　人工肝患者治疗前后凝血功能比较　±s

注：与人工肝前比较，*P<0.05

3　讨论

重型肝炎病变特点主要表现为肝脏细胞的大量坏死，是一种可导致肝脏功能衰竭的重症肝脏疾病, 临床分型分急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎三类。在我国，发生肝衰竭的主要原因为乙型肝炎病毒感染。有研究曾报道，为了提高病毒性肝炎肝衰竭患者的生存率，可采用抗病毒治疗核苷类药物，但肝衰竭患者死亡率仍然达60%以上[7]。最有效的治疗方法为肝移植，但由于肝源匮乏以及费用昂贵问题而难以普及。因此，人工肝已成为目前治疗肝衰竭的主要方法之一。该系统主要功能特点表现为快速解毒，在短时间内使机体内环境得以改善，使受损肝细胞得以尽快修复，同时，对肝细胞创造良好适宜的再生条件，为患者早日康复打下基础[8,9]。

人工肝支持系统，为多种人工器官学科研究中的一种，是临床医学、生物力学、生物材料学以及电子学等多学科之间相互交叉的重要学科[10]。其借助于生物装置、体外化学或机械部分，替代机体肝脏功能，具有清除身体有毒杂质、及时补充活性物质、恢复自身细胞等功能。可有效降低病理生化指标，清除血中有害物质，帮助病变肝脏肝细胞再生，为肝移植争取时间[11-13]。目前，人工肝治疗系统已成为治疗肝衰竭、肝功能障碍以及肝脏相关疾病等主要治疗方法之一[14]。重症肝炎发病机制复杂,病理显示肝细胞大面积变性坏死致肝功衰竭，体内代谢产物大量累积，严重影响肝脏功能，诱发其他脏器功能，形成恶性循环，病死率高。临床治疗目的为修复和挽救受损的肝细胞，使其有“再生”机会,提高生存率[15]。

人工肝应用可暂时有效地替代肝脏的解毒功能，清除各种毒性代谢产物，同时又及时为患者提供了人血白蛋白、新鲜血浆及多种生物活性物质[16,17]。因此，人工肝支持系统在促进肝性脑病患者意识好转方面、缓解患者皮肤瘙痒症、改善肝功能及凝血功能等方面效果明显。血浆置换作为人工肝支持系统中常用方法，已发展为成熟的替代肝脏功能医疗技术，采用血液净化装置将抽出体外的血液分离出血浆并弃去，将余下的血细胞中加入血浆、白蛋白及平衡液等输回患者体内，从而清除机体内致病因子和代谢毒素等废物。，进而将造成肝脏衰竭及引起全身组织毒性作用部分进行消除，直接排除胆红素、毒素等对身体有害物质，阻断恶性循环，有效纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持内环境稳定，为患者治疗康复赢取更多的时机。同时，可有效阻止其它脏器功能衰竭，从而有效提升患者生存率[18]。

血浆置换主要机理是采用由聚乙烯膜制成的中空纤维透析装置，将患者血浆进行分离，清除其体内产生的对身体有害的各种炎性介质和细胞因子、内毒素等，同时，置换过程中，为患者输入等量的新鲜冰冻血浆，以补充其体内不足白蛋白、凝血因子等必需物质，在降低血清总胆红素、改善肝功能及凝血系统功能方面效果明显[19]。因此，采用人工肝血浆置换术是治疗重型肝炎较先进且疗效佳的理想疗法[20]。

人工肝血浆置换术对于治疗重型肝炎患者虽然安全有效,但是过敏反应是治疗过程中最常见的并发症,此外,还应考虑到重型肝炎患者凝血功能较差,对肝素用量要严格控制,必要时使用鱼精蛋白来拮抗肝素,以免诱发消化道或穿刺部位发生出血[21]。因此，对护理人员要求更加严格，要求护理操作人员必须具有高度的责任心，丰富的临床经验，扎实的基本功以及血液净化知识，及早对治疗过程中可能出现的并发症进行有效的护理干预，保证血浆置换术顺利进行，为患者进行有效治疗提供安全可靠保障。及早的护理干预措施即为手术成功及减少意外事件发生提供了必要的准备，同时在减少手术的并发症，缩短患者的住院时间等方面意义重大。

本次研究，通过对172例重症肝炎患者临床症状及生化学指标(肝功能和凝血功能)分析，判断肝衰竭患者的临床疗效。结果显示：人工肝研究组的总有效率93.02%，显著高于对照组74.42%(64/86)。人工肝治疗前后，患者肝功能除ALB外，肝功能中的ALT、AST、TBIL、DBIL降低明显；患者凝血功能改善明显，PT(凝血酶原时间)缩短，PTA(凝血酶原活动度)升高、INR (国际标准化比值)减小，通过观察，采用人工肝血浆置换术,效果明显。但是，人工肝支持系统的临床应用方面目前仍存在许多有待改进之处，如生物型人工肝以全面替代肝脏功能仍需完善；如何调整人工肝经济-效益的比值问题、治疗的疗程及频率需进一步规范、对其解毒功能需进一步提高等。目前，人工肝系统中还没有任何类型作为一种标准治疗，对于不同肝衰竭患者适合哪种类型人工肝支持系统等这些问题，值得我们进一步研究。

总之，应用人工肝支持系统治疗肝功能衰竭，可有效替代人体肝脏部分功能，能有效降低血清胆红素，使机体处于一个平衡状态，及时纠正患者体内代谢紊乱，减轻肝脏的负担，提升重型肝炎抢救成功率，缓解临床症状，在减少并发症、修复肝细胞、延长患者生命方面意义重大[22,23]，值得在临床上推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.026

050021河北省石家庄市第五医院(贾运乔、郭赏、侯桂英、张瑞芳)；潍坊医学院(周彩丽);河北省人民医院(冯小涛);武警河北总队医院(米华瑾)

米华瑾，050021石家庄市，武警河北总队医院；

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R 575.1

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1002-7386(2016)18-2811-03

2016-02-17)