皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃效果的系统评价——基于GRADE证据质量评价

李　琦，杨　琳，左晓琳，靳英辉，孟繁洁

（1.天津中医药大学研究生院，天津　300193；2.天津中医药大学护理学院，天津　300193）

皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃效果的系统评价
——基于GRADE证据质量评价

李琦1，杨琳1，左晓琳1，靳英辉2，孟繁洁2

（1.天津中医药大学研究生院，天津300193；2.天津中医药大学护理学院，天津300193）

［目的］系统评价皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的临床疗效。［方法］计算机检索PubMed、EMbase、ScienceDirect、Web of Science、EBSCO、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜索关于皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的随机对照试验（RCT），检索时限从建库至2015年9月。由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和方法学质量评价后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，stata12.0软件进行发表偏倚分析，并根据GRADE系统推荐分级方法，使用GRADE profiler3.6.1软件对纳入研究的结果证据质量进行严格评价。［结果］最终纳入23个RCT，共计2 361例患者。Meta分析结果显示，皮肤针叩刺联合中药组在提高斑秃治疗效果的总有效率［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.000 1］，降低皮损积分［MD=-0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］，缩短显效时间［MD=-19.3，95%CI（-33.16，-5.43），P=0.006］，降低复发率［RR=0.30，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］等方面均优于对照组，其差异有统计学意义。证据等级：2个中等质量，2个低质量。［结论］皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃效果确切，但纳入研究质量尚有待提高，期待大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步加以验证，更好的将该法推广于临床实践。

皮肤针；斑秃；中药；系统评价；GRADE评级

斑秃是一种发生于毛囊的非瘢痕性、炎症性疾病，以头发突然成片状脱落，脱发区皮肤光滑，无明显自觉症状为临床特征［1］。其病程较长，易复发，是一种可发生在任何年龄人群的皮肤科常见病，在亚洲约占皮肤科疾病的0.7%～3.8%［2-3］，在美国发病率约为0.1%～0.2%［4］。而该病的病因和机制目前尚未明确，现代医学认为，可能与遗传因素、情绪应激、自身免疫及微循环等相关［5-8］。中医学认为斑秃往往于精神紧张或焦虑后发生，多由于肝肾不足，营血不能荣养皮肤，以至毛孔开张，风邪乘虚袭人，风胜血燥，气机不畅，以至气滞血瘀，发失所养而成［9］。随着生活节奏加快，生活水平的提高，斑秃的发病率和受关注程度日益提高。目前西医治疗本病多应用激素，虽有一定疗效，但不良反应和复发率一直是临床难以解决的问题［10］。中医应用皮肤针叩刺头部可祛除邪气，改善局部血液循环，使气血得以充分濡养脱发区的皮肤及毛发根部；再配合以补气健脾、益肾养血、通经活络的中药，疗效显著。本研究全面收集皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的随机对照试验，旨在客观分析和严格评价皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的效果，以期为中医药临床实践提供可靠依据。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2研究对象符合斑秃临床诊断标准［11］的患者。排除：1）孕妇或哺乳期妇女；2）有严重合并症者；3）近期使用过免疫调节剂者。

1.1.3干预措施试验组：皮肤针（梅花针或七星针）叩刺头部，配合自制中药内服或（和）外用。对照组：单用与治疗组相同的中药，单纯用西药，物理治疗等。

1.1.4结局指标主要结局指标：治疗斑秃的总有效率、皮损积分、起效时间、复发率。次要结局指标：中医证候积分、实验室指标、不良反应、生活质量。

1.1.5排除标准1）文献综述、理论著述、经验总结；2）个案报道及病例讨论；3）动物实验；4）重复发表文献及数据不完整文献。

1.2检索策略计算机检索 PubMed、EMbase、ScienceDirect、Web of Science、EBSCO、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP数据库，检索时间从建库至2015年9月。英文检索词：（“alopecia areata”OR“pelada”OR“male pattern hair loss”）AND（“cutaneous needle”OR“dermal needle”OR“pyonex”OR“plumblossom needle”OR“percussopunctator”OR“sevenstar needle”）AND（“herbal”OR“Chinesemedicine*”OR“tradition Chinesemedicine*”）AND random*。中文检索词包括皮肤针、梅花针、七星针、中药、生发汤、生姜、生发酊、生发灵等。采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索，同时追溯纳入文献的参考文献，以保证查全率。

1.3文献筛选、资料提取与质量评价

1.3.1资料提取由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助裁定。

制定数据提取表提取资料，提取内容主要包括：1）纳入文献作者及发表年限。2）纳入病例数。3）纳入对象年龄。4）干预措施。5）病程。6）结局指标。

1.3.2偏倚风险评估对纳入研究进行质量评价，采用Cochrane系统评价员手册5.1.0［12］推荐的RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评估的方法学标准如下：1）随机分配方案的产生。2）分配隐藏。3）参与者及研究者盲法。4）结果评价者盲法。5）结果指标完整。6）选择性报道。7）其他偏倚。

1.3.3证据的整体质量由3位从事循证和中医相关研究或教学工作，并已接受专业GRADE系统理论知识培训的研究者，应用GRADE［13］系统独立对结局指标的证据质量进行评价。

1.4统计分析采用RevMan 5.3软件对数据进行定量综合分析。计数资料以相对危险度（RR）及其95%CI为效应分析统计量，计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI为效应分析统计量。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.1，I2＜50%时，认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P＜0.1，I2≥50%时，分析产生异质性的原因，若临床判断具有一致性需要合并数据时，采用随机效应模型进行Meta分析。采用GRADE profiler3.6.1软件对所纳入结局指标进行证据质量的录入，量化分级和制图。

2　结果

2.1文献检索结果初检出相关文献843篇，经逐层筛选后，最终纳入23个RCT［14-36］，共2 361例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程图及结果

2.2纳入研究的基本特征及方法学质量评价本次研究患者年龄从14岁到60岁，其中中青年人数相对集中。病程范围跨度较大，从1个月至12年不等。试验组患者接受皮肤针叩刺联合中药的治疗方案。随访时间中，3项研究为1年［15，27，34］，1项研究为6个月［18］，1项研究为3个月［35］，1项研究为1个月［23］。

纳入文献均提及随机分组，3项研究［17，19，36］采用随机数字表法，1项研究［22］用抛硬币法，2项研究［15，21］以就诊先后顺序分组；所有研究均不清楚分配隐藏和盲法，无失访和退出病例，无选择性结果报告。

2.3Meta分析结果

2.3.1主要结局指标1）总有效率。纳入23个研究［14-36］n=2 361）均对两组治疗斑秃的总有效率进行比较。各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2= 71%），故采用随机效应模型进行分析。根据纳入研究中药应用方式进行亚组分析显示：1）中药内服+外用组：［RR=1.33，95%CI（1.22，1.46），P＜0.000 01］；2）中药外用组：［RR=1.20，95%CI（1.13，1.26），P＜0.000 01］；3）中药内服组：［RR=1.29，95%CI（1.20，1.39），P＜0.000 01］。结果显示，试验组提高了治疗斑秃的有效率，［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.01］。2）皮损积分。共2个研究［14，30］（n=130）比较了治疗前后斑秃的皮损积分。两个研究间有统计学异质性（P=0.03，I2=79%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，与对照组相比，试验组降低了皮损积分，［MD=-0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］。3）起效时间。有3个研究［19，25，36］（n=1200）比较了皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的起效时间。两个研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组的起效时间短于对照组，［MD=-14.57，95%CI（-20.92，-8.21），P＜0.000 01］。4）复发情况。有3个研究［14，34，36］（n=173）统计了两组治疗斑秃的复发情况。各研究间无统计学异质性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组复发情况低于对照组，［RR=0.3，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］。

2.3.2次要结局指标不良反应。有3个研究［14，17，30］（n=210）统计比较了两组治疗斑秃的不良反应。各研究间无统计学异质性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效应模型行Meta分析。结果显示，试验组不良反应发生数与对照组相仿，差异无统计学意义［RR= 0.72，95%CI（0.24，2.10），P=0.54］。其中3个研究均报道了胃肠道反应，1个研究［30］报道了晕针和月经不调。有1个研究［14］对两组中医证候积分进行比较，干预后试验组中医证候积分低于对照组。在实验室观察指标（CD4+/CD8+）方面，有1个研究［14］进行了两组比较，干预后试验组指标提高，提高了患者免疫水平。有1个研究［19］比较了两组干预后生活质量，试验组生活质量要高于对照组。

2.4发表偏倚采用Begg图评估潜在的发表偏倚，显示所得P=1.95，提示未发现明显的发表偏倚。见图2。

图2　纳入研究的Begg图

2.5敏感性分析在6项结果中，敏感性分析发现总有效率的中药外用组Meta分析异质性大。可能与赖晓梅［15］和金泽［16］的试验中对照组采用电针和穴位注射，干预方法不同于其他对照组有关。剔除这两篇文献后，异质性检验结果I2=30%，合并效应量为［RR=1.30，95%CI（1.24，1.35），P＜0.000 01］。比较两组RR及95%CI未发生明显改变，而I2明显降低，说明排除的两篇文献可能是导致总有效率存在异质性的原因，对合并效应量结果影响没有实质的改变，Meta分析结果稳健。见图3。

3　讨论

3.1皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的效果斑秃中医称为“鬼剃头”、“鬼舐头”、“油风”，中医古籍对其症状及发病原因早有论述，《外科正宗·油风》指出：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮”。斑秃多由肝肾不足，精血亏虚，或脾胃虚弱，气血生化无源，致血虚生风，发失所养；或肝气郁结，气机不畅，气滞血瘀，血不养发而脱落［37］。传统医学应用皮肤针叩刺结合中药治疗斑秃历史悠久，疗效明显。《医宗金鉴·外科心法要诀》有：“宜针砭其光亮之处，出紫血，毛发庶可复生”的记载［38］。皮肤针叩刺头部可祛除邪气，改善局部血液循环，同时能够调整内分泌和神经系统，提高机体免疫功能，达到治疗目的［17，39］。本研究纳入研究中14篇文献以自拟中药汤剂或丸剂联合治疗，药用党参、当归、熟地黄、何首乌、茯苓、菟丝子等补气健脾益肾养血，陈皮、侧柏叶、川芎、路路通等通经活络调气血，甘草调和诸药。15篇文献外用生发水、膏剂、酊剂等，多用斑蝥、黄芪、补骨脂、白参、鲜侧柏叶、生姜、制何首乌、丹参等作用于局部，增加毛囊营养，促进血液循环，促进毛发生长。

本系统评价结果显示，相较于西医及单纯中药治疗斑秃，皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的总有效率更高；皮损积分低；显效时间更短；复发率低。皮损积分结局指标中仅纳入两个研究，样本量较小，结果可靠性还有待提高。治疗起效时间方面，异质性过大，究其原因，可能与纳入研究对照组治疗措施不同有关。徐琳兰［19］、王旭［24］的研究中对照组均采用西药治疗，而钟江［36］采用中药治疗，从而造成起效时间差异。因此，选用随机效应模型合并效应量来降低异质性的影响。纳入研究中3篇文献报道了治疗可能产生的不良反应，提示治疗前应因人制宜选择最佳治疗方案。此外，皮肤针联合中药治疗斑秃在中医证候积分、实验室观察指标、生活质量方面试验组数据优于对照组，但现存研究较少，无法进行结果合并，期待大样本量、多中心的RCT予以支持。

图3　纳入研究的总有效率

3.2研究结果的证据质量评价证据是循证医学的核心，GRADE证据质量分级和推荐强度系统是证据发展史上的里程碑事件［40］。按照GRADE质量评价方法，本系统评价中4项主要结果分别属于中级、低级证据。由于皮肤针叩刺难以做到治疗师和患者双盲，所以偏倚风险评估时均选择“否”。治疗斑秃的“总有效率”为中级质量证据，偏倚风险由原始资料未进行分配隐藏和盲法以及随机序列产生方法不完善导致；其中中药外用亚组异质性（I2=58%）虽然存在但不足以成为一致性降级原因，所以暂不予以降级。“皮损积分”为低级质量证据，偏倚风险由原始资料未进行分配隐藏和盲法以及随机序列产生方法不完善导致；一致性由异质性（I2=79%）产生。“起效时间”为低级质量证据，因牵涉主观评定，而原始资料未进行分配隐藏和盲法，且随机序列产生方法不完善，所以结果可能产生大的偏倚风险最终给予降1.5级；不精确性因未达到最优信息样本量而降级。“复发率”是中级质量证据，仅因原始资料未进行分配隐藏和盲法以及随机序列产生方法不完善导致偏倚风险降级。

3.3纳入研究的局限性及对今后研究的启示尽管本次纳入研究对照组治疗措施不尽相同，但敏感性分析结果显示，异质性对合并结果影响较小，Meta分析合并结果可信。此外，纳入研究随访时间较短，文献质量不高，缺乏重组临床数据，可能导致结果存在一定局限性。

皮肤针叩刺是中医学宝贵遗产的重要组成部分，对斑秃疗效独到，再配合补益中药，能够全面提高单一疗效。本研究应用GRADE系统更加谨慎的评价了皮肤针叩刺联合中药治疗斑秃的证据质量，皮肤针联合中药治疗斑秃更为安全有效的结果，对中医药临床实践和医疗资源分配具有一定的参考和推广价值。但通过文献分析发现，立足于皮肤针叩刺联合中药治疗的措施没有标准化，次要结局指标杂乱，方法学质量较差，使得文献质量不高。期待高质量、大样本、科学严谨的随机对照试验与本研究一道为探索传统中医药在皮肤病治疗方面的优势及指南制定提供证据支持。

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2.Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China）

Cutaneousneedle combined traditionalChinesemedicine treatmentof alopecia areata：a systematic review of random ized controlled trials

LIQi1，YANG Lin1，ZUO Xiao-lin1，JIN Ying-hui2，MENG Fan-jie2
（1.Granduate Schoolof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China；

［Objective］The article isprepared toevaluate the clinicaleffectof the cutaneousneedle combined traditionalChinesemedicine treatmentofalopeciaareata.［M ethods］Itwas included randomized and quasi-randomized controlled trials on Cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatmentof alopecia areata.This articlewesearched ChinaNetwork Knowledge Infrastructure（CNKI），Chinese Scientific Journal Database（VIP），Wan Fang Database，SinoMed（CBM），Web of Science，EBSCO，ScienceDirect and PubMed.All searches ended in September 2015.Three independent researchers evaluated the included studies using GRADE profiler3.6.1.The extracted data and assessed were analyzed by RevMan 5.3 and stata 12.0 software with effectestimate presented as relative risk（RR），mean difference（MD）and standardizedmean difference（SMD）with a 95%confidence interval（CI）.［Results］Twenty-there studies involving 2361 patientswere included，and themethodological quality of trials was generally fair in terms of randomization，blinding and intention-to-treat analysis.Meta analyses showed cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatmentwas superior tomedications regarding the total clini cal effective rate：［RR=1.26，95%CI（1.21，1.31），P＜0.000 1］.The score of lesions integralwas decreased［MD= -0.78，95%CI（-1.5，-0.06），P=0.03］.The timeofpatientswith improved symptomswas cutdown［MD=-19.3，95%CI（-33.16，-5.43），P=0.006］.And the recurrence ratewas decreased［RR=0.30，95%CI（0.18，0.49），P＜0.000 01］. Therewere no seriousadverse effectswith related to cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatment in the included trials.The two outcomes were moderate quality，two were low quality in the Grade system.［Conclusions］Cutaneous needle combined traditional Chinesemedicine treatment to be effective in treatment of alopeciaareata.However，further large，rigorousdesigned trialsarewarranted.

Cutaneous needle；alopecia areata；traditional Chinese medicine；systematic review；GRADE system

R758.71

A

1673-9043（2016）04-0242-06

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.04.07

李琦（1991-），女，硕士研究生，从事护理学和循证医学方向的研究工作。

孟繁洁，E-mail：m fj127@tjutcm.edu.cn。

2016-03-15）