MSCT在上消化道穿孔定位诊断中的应用价值

赵　霞，马艳红，王　宁

（1.山东中医药大学附属医院放射科，山东 济南 250014；2.山东省交通医院超声科，山东 济南 250031；3.山东大学附属省立医院影像科，山东 济南 250021）



MSCT在上消化道穿孔定位诊断中的应用价值

赵霞1，马艳红2，王宁3

（1.山东中医药大学附属医院放射科，山东 济南 250014；2.山东省交通医院超声科，山东 济南 250031；3.山东大学附属省立医院影像科，山东 济南 250021）

目的：探讨MSCT在上消化道穿孔定位诊断中的应用价值及临床意义。方法：对6例临床怀疑上消化道穿孔的患者行MSCT检查及MPR，根据影像征象确定穿孔位置，并与最终临床诊断对比。结果：MSCT对上消化穿孔的影像学定位与临床最终诊断一致，提示MSCT对上消化道穿孔的定位诊断具有较高的应用价值。结论：MSCT对上消化道穿孔术前定位的诊断准确率较高，同时可评估可能发生的并发症，对临床评估病情、制订手术方案具有指导意义，可作为上消化道穿孔疑诊患者的首选影像学检查方法。

上消化道穿孔；体层摄影术，X线计算机；诊断

胃肠道穿孔是常见的临床急腹症之一，起病急、发展快，以上消化道穿孔最多见。穿孔后，大量消化液流入腹腔后强烈刺激腹膜产生化学性腹膜炎，处理不及时可出现休克等严重并发症。因此，早期正确定位对判断病情及治疗至关重要。MSCT及其MPR既可准确定位消化道穿孔部位，又能为各种并发症的诊断提供有力的影像学证据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2015年1—12月在山东中医药大学附属医院行MSCT检查并经剖腹探查证实为上消化道穿孔的患者6例，对其影像学及临床资料进行对比分析。其中男4例，女2例；年龄45～82岁，平均69岁。所有患者均以持续性腹痛、部分伴恶心呕吐入院，体格检查部分表现为腹膜刺激征。

1.2仪器与方法使用Toshiba Scanner Aquilion One 320排螺旋CT扫描仪。患者均取仰卧位行上腹部屏气平扫，扫描参数：120 kV，300 mAs，螺距1，层厚7 mm，层距7 mm。扫描范围自膈顶至肾下极水平。采集上腹部容积数据并传送至后处理工作站（Software Volume）行薄层（层厚、层距均为1 mm）MPR定位、定性诊断。以剖腹探查诊断结果为金标准，评价MSCT检查对上消化道穿孔定位诊断的准确率。

1.3图像分析所有患者的影像资料均由2位中级及以上医师联合阅片作出最终诊断。分析内容包括：胃肠道壁的异常改变，腹腔内游离气体、液体的量及分布、肠系膜脂肪的改变等。

2　结果

本组6例，影像学诊断与剖腹探查结构均一致，其中3例行组织病理学检查，病理诊断为溃疡性胃癌，其中1例位于胃大弯侧，2例位于胃小弯侧近胃窦处。本组6例MSCT联合MPR可清晰显示胃肠道管壁、管腔及邻近肠系膜的异常改变，最直接征象为胃肠道壁中断缺损及穿孔局部小气泡样游离气体甚至前腹壁下的新月形游离气体影（图1）；另外还可观察到胃肠道内容物漏出后刺激肠系膜所致的广泛性或局限性腹膜炎症，表现为穿孔局部肠系膜密度片絮状或索条样增高；可见腹腔积液但无特异性，当腹腔积液呈局限性包裹时，对穿孔定位具有重要意义（图2）。

3　讨论

3.1MSCT检查的优越性常规X线检查对腹腔游离气体的敏感性低且检出率有限，难以发现少量游离气体及组织间的游离气泡，当穿孔较小、发病时间短、逸出气体少，以及病程较长游离气体已被吸收或大部分吸收时，腹部立位X线平片出现假阴性较多，漏诊率较高。MSCT扫描速度快、成像质量高，图像具有良好的密度分辨力，组织无重叠，能显示游离气体是其优势，即使少量的游离气体也能发现。谢福荣等［1］研究证实，MSCT检查对胃肠道穿孔后腹腔游离气体的显示敏感性达100%。MSCT强大的后处理功能，可多方位任意层面寻找破口，对上消化道穿孔的定位诊断具有高度敏感性、特异性和准确性，是其他影像检查无可比拟的。

MSCT检查可发现腹腔内脏器及其周围组织的异常改变，根据腹腔内游离气体的分布、局部腹膜炎性反应的分布等CT征象定位破口位置，并对其导致的并发症提供诊断依据，为临床医师诊断病情、确定手术方案提供较可靠依据。由于上消化道穿孔是急症，检查时患者配合及前期准备可能不完备，检查过程中可能出现各种影响最终诊断的干扰因素，具体解决方案应更好地与临床沟通，研究并改进。

3.2上消化道穿孔的MSCT表现腹腔游离气体、腹腔积液及腹膜炎是胃肠道穿孔诊断的影像学主要依据。MSCT结合MPR可确定穿孔部位及大小等。

3.2.1腹腔内游离气体最具特征性，其诊断标准为连续层面观察可发现该气体影与肠腔无联系。患者取仰卧位检查，当瘘口较小或游离气体较少时，气体首先聚集在穿孔周围或邻近肠系膜处；瘘口较大时气体首先积聚于前腹壁下，并可沿网膜囊及韧带（如镰状韧带）到达肝门区、门静脉周围、胆囊窝、肠系膜等处。前腹壁下积气通常为新月形，其他部位积气一般表现为大小不等的气泡［2］。田国才等［3］认为门静脉周围积气对诊断上消化道穿孔具有重要价值。

3.2.2肠壁及肠系膜反应性炎症改变表现为穿孔局部韧带增粗、肠系膜密度片絮状增高，其内可见不规则条索状高密度影，呈广泛性或局限性，局部肠壁可增厚水肿。上述征象对定位穿孔位置具有重要的影像学指导意义。局部高密度肠系膜血肿，即“哨兵血块症”，常提示消化道穿孔的可能，且是唯一阳性征象［4］。

3.2.3腹腔积液腹腔积液是消化道穿孔阳性率最高的征象，也是唯一异常征象，但无特异性。肝周积液最厚处＜3 mm为少量积液，3～7 mm为中量积液，＞7 mm或＞2个间隙积液为大量积液［5］。腹腔大量积液时首先应排除有无实质脏器破裂、骨折、肝肾疾病等，其次考虑消化道穿孔的可能。上消化道的酸性消化液对腹膜产生明显刺激远大于下消化道的碱性物质，因此，上消化道穿孔时腹腔积液的发生概率大于下消化道。腹腔积液的出现及分布可为消化道穿孔提供一定的诊断依据，如胃穿孔积液多位于肝前、肝后间隙，十二指肠穿孔积液多位于肝周和腹膜后［6］，小网膜囊积液提示胃及十二指肠后壁穿孔。

3.3破口的显示破口的显示是消化道穿孔最直接征象及诊断依据。MPR可对病变进行多方位任意层面的图像重建，可明确病变全貌及与周围组织的关系，全面准确观察穿孔段胃肠壁、肠腔内外及邻近肠系膜情况，明确穿孔位置。适当服用阳性亲水性对比剂，通过对比剂外漏可更好地显示胃肠道壁破口。陈秋文等［7］证实，口服阳性对比剂造影检查对消化道穿孔的破口诊断符合率高达99.1%。

3.4上消化道穿孔CT征象的鉴别诊断临床将不伴发腹膜炎的气腹称为良性气腹［8-9］，其原因可能为外伤、腹部术后、人工气腹，以及腹膜透析后少量气体、液体残存于腹腔等。排除以上可能因素后，气腹则强烈提示胃肠道破裂。鉴别诊断的关键是仔细询问病史，紧密结合体格检查，注意观察CT的其他穿孔征象，熟悉解剖结构，最终作出综合诊断。胃肠道穿孔不一定有腹腔游离气体，有腹腔游离气体也未必有消化道穿孔，应综合观察考虑。

综上所述，MSCT结合MPR能立体清晰且直观地显示胃肠道走行、气体与肠壁的解剖关系及穿孔部位，在胃肠道穿孔术前定位诊断中有极高的准确率。结合腹腔游离气体、液体量及分布情况，与邻近腹膜炎改变等影像学征象，可为临床医师确定病情、确定手术方案提供影像学证据，值得临床推广应用。

图1　男，68岁，胃小弯侧近胃窦部穿孔　图1a，1b　分别为轴位及斜冠状位图像，示胃壁小弯侧连续性中断，胃内低密度液体外漏，局部肠系膜脂肪密度增高，可见小气泡显示。前腹壁下肝前间隙内见新月形游离气体　图2　男，80岁，胃大弯侧穿孔　图2a，2b　分别为轴位及冠状位图像，示大弯侧胃壁局限性模糊，局部见包裹性液性等低密度影，邻近肠系膜见索条样高密度影

［1］谢福荣，李艳萍，杨登法，等．自发性结肠穿孔的螺旋CT表现［J］．实用放射学杂志，2013，29（7）：1122-1124．

［2］张依勤，陈九如.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2011，7（4）：254-257.

［3］田国才，崔磊，王天乐，等.多排CT门静脉周围积气征在消化道穿孔中的定位诊断价值［J］.交通医学，2011，25（6）：649-651.

［4］苏凯燕，刘增韬.螺旋CT在胃肠道穿孔中的应用诊断价值［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（19）：235-236.

［5］李群，王嗣伟，李若梅，等．CT在自发性上消化道穿孔诊断中的价值［J］．安徽医学，2010，31（8）：960-962．

［6］杨利华.MSCT对老年人胃肠道穿孔的诊断价值浅析［J］.基层医学论坛，2013，17（S1）：62-63.

［7］陈秋文，黄党生，郑吉仁，等.泛影葡胺造影在诊断上消化道穿孔中的应用［J］.中国普通外科杂志，2012，21（1）：95-98.

［8］张旭辉，陈晓荣，张珊珊.64层螺旋CT对消化道穿孔部位的诊断价值［J］.中国CT和MRI杂志，2015，13（9）：103-105.

［9］刘成磊，孙志先，张毅，等.螺旋CT在诊断胃肠道穿孔中的价值［J］.吉林医学，2014，10（35）：2033-2034.

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.029

王宁，E-mail：wnxtt1234@163.com。

2016-03-07）