Gamma钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

张鑫，康宝林，徐世稳

(陕西省西安市森工医院外二科，陕西 西安　710300)

Gamma钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

张鑫，康宝林，徐世稳

(陕西省西安市森工医院外二科，陕西 西安710300)

目的探讨不同方法治疗老年股骨转子间骨折患者疗效。方法选取我院自2014年5月至2015年5月收治180 例老年股骨转子间骨折患者，其中45 例纳入Gamma钉组即对照组；135 例患者纳入股骨近端防旋髓内钉组即观察组。观察两组患者术后髋关节评分优良率、疼痛程度、住院时间、入院至手术时间及并发症发生率。结果观察组住院时间明显短于对照组，入院至手术时间明显低于对照组；围手术期并发症发生率明显低于对照组；观察组患者在治疗两周后及治疗后六个月疼痛程度评分均较治疗前降低，P<0.05；治疗两周后及治疗后六个月疼痛程度评分都低于对照组，观察组髋关节评分优良率明显高于对照组，P<0.05。结论股骨近端防旋髓内钉是治疗老年股骨转子间骨折的一种有效方法，可缩短术前准备时间，减少围手术期并发症，提高手术安全性，促进患者髋关节功能恢复，提高日常生活质量，减轻了家庭负担。

股骨近端防旋髓内钉；Gamma钉；老年股骨转子间骨折；比较

随着社会人口老年化，股骨转子间骨折的发病率也在逐年增加，超过85 岁的人群发病率是60～65 岁人群的10～15倍，给患者家庭以及社会带来沉重负担[1]，且大约有25%的患者在骨折后1年内死亡，年龄越大，死亡率越高。目前手术是治疗股骨转子间骨折患者的主要方法，临床治疗原则是加强内固定及术后早期运动。股骨近端防旋髓内钉主要是在股骨近端髓内钉基础上改良的一种新型内固定材料，国内报道效果不一[2]。选取我院自2014年5月至2015年5月收治180 例老年股骨转子间骨折患者分别采用Gamma钉和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗，观察骨折及关节功能恢复的效果，以提供一条适合老年股骨转子间骨折治疗的新型有效方法。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院字2014年5月至2015年5月收治的180 例老年股骨转子间骨折患者，病例纳入标准[3]：a)年龄大于60 岁；b)影像学检查确诊为骨折；c)骨折闭合复位。排除标准：a)合并其他部位骨折或同侧下肢骨折；b)陈旧性骨折，病理性骨折；c)未签署知情同意书或资料收集不全。其中45 例纳入Gamma钉组即对照组，135 例患者纳入股骨近端防旋髓内钉组即观察组。对照组：男性18 例，女性27 例；年龄60～98 岁，平均年龄(75.17±5.34) 岁；致伤原因：跌倒34 例，交通伤事故11 例；骨折类型：A1型25 例，A2型12 例，A3型8 例。观察组：男性48 例，女性87 例；年龄62～99 岁，平均年龄(77.15±4.14) 岁；致伤原因：跌倒104 例，交通伤事故31 例；骨折类型：A1型70 例，A2型45 例，A3型20 例。两组患者的年龄、性别、致伤原因、骨折分型等基本资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组患者均于术前完善相关检查，并仔细查体，明确患者骨折类型及移位情况，对伴有基础疾病者需积极治疗，高血压患者需控制其血压小于160/100 mm Hg，糖尿病患者需将其空腹血糖控制在6～9 mmol/L。在确定患者无呼吸系统感染且无手术禁忌证后实施手术。两组患者均采用全身麻醉，处仰卧位。于C型臂X线机下进行闭合骨折复位，待复位满意后可于患者股骨大转子顶点上方制作纵行切口，切开筋膜，并钝性分离臀中肌，显露其大转子顶点。

对照组：选取大转子顶点偏内为进针点，开口器开口后插入导针，在C型臂X线机下确定导针位置，近端扩髓，将Gamma钉旋转进入髓腔，用C型臂X线机观察进钉位置，确定进钉位置满意后，切开外侧皮肤至大转子下，钻入导针至股骨矩上，拧入股骨颈拉力螺钉，然后打入防旋螺钉及远端锁钉。

观察组：选择大转子顶点稍偏内作为进钉点，常规开髓器开髓，近端扩髓后，将PFNA主钉旋转进入髓腔，在C型臂X线机下调整主钉插入深度及角度。连接瞄准器，插入套筒至股骨外侧皮质，钻入导针至股骨颈内，切开外侧皮肤，沿导针方向打入螺旋刀片，并沿顺时针方向旋转插入器，使螺旋刀片加压骨折端，并锁定，在C型臂X线机透视下，确定固定满意后拧入尾冒，冲洗缝合。

两组患者术后均常规使用抗生素以预防感染，并指导其进行康复锻练，加强健康宣教等。

1.3观察指标和疗效评价观察两组患者术后髋关节评分优良率[4]、疼痛程度、住院时间、入院至手术时间以及并发症发生率。髋关节评分包括关节功能、行走距离、日常活动、关节畸形等，满分100分，80分以上为优良，70～79分为合格，小于70分为较差。

2　结　　果

2.1两组住院情况比较观察组住院时间明显短于对照组，入院至手术时间明显短于对照组(P<0.05，见表1)。

表1　两组住院情况比较

2.2两组围手术期并发症比较观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05，见表2)。

表2　两组围手术期并发症比较(例/%)

2.3两组疼痛程度评分比较观察组患者在治疗两周后及治疗后六个月疼痛程度评分均较治疗前降低(P<0.05)，治疗两周后及治疗后六个月疼痛程度评分都低于对照组(P<0.05，见表3)。

表3　两组患者疼痛程度评分比较±s，分)

2.4两组髋关节评分优良率比较经过六个月康复，观察组髋关节评分优良率为91.1%，对照组为74.8%，观察组疗效优于对照组(P<0.05，见表4)。

表4　两组髋关节评分优良率比较

3　讨　　论

股骨转子间骨折常见于低能量损伤的老年人，多伴有身体虚弱与骨质脆弱。详细评估患者身体情况、骨质量及骨折类型，选择创伤小、骨折愈合率高、并发症低的治疗策略至关重要[5]。由于年龄特征，很多患者合并有慢性内科疾病，传统的治疗流程是所有的老年患者首先进入骨科病房治疗，骨科外伤医生进行入院评估，详细询问骨折病史，若经检查发现有高血糖、高血压、脑动脉硬化、肺部感染等，往往需要会诊给予相应的治疗措施，这通常需要0.5～1 d时间，若遇到病情复杂或严重的并发症，需要转移到其他相应科室进行治疗。往往会诊不止一次，因此给予相关处理措施需要3 d，由于不能及时采取措施，延误治疗，导致并发症加重并延误手术时机，造成医疗资源浪费[6]。采取髓外固定虽具有动、静力加压作用，在治疗稳定型骨折方面固定效果较佳，但抗旋转能力较差，术后容易发生髋内翻、畸形等并发症，同时手术操作较为复杂，手术时间较长、出血量较多。因此，在治疗老年股骨转子间骨折方面有一定局限性。目前，临床治疗股骨转子间骨折的方法主要有动力髋螺钉、动力髁螺钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、PFNA及人工髋关节置换等。手术及内固定材料的选择不仅要考虑到治疗效果，同时应对手术耐受情况、骨折类型、骨质疏松程度等因素进行综合考虑[7]。

本研究结果显示，观察组住院时间明显短于对照组，入院至手术时间明显短于对照组；围手术期并发症发生率明显低于对照组；观察组患者在治疗2周后及治疗后6个月疼痛程度评分均较治疗前降低；治疗2周后及治疗后6个月疼痛程度评分都低于对照组，经6个月康复，观察组髋关节评分优良率明显高于对照组。本研究中所采用的Gamma钉是临床常用的一种内固定治疗方案，其结构特点符合股骨近端解剖特点及生物力学原理，它结合了髓内固定与滑动加压鹅头钉的优点，具有力臂短、弯矩小等优点，其作用在骨折端的张应力减少，局部加压作用较为直接，且可采用半闭合操作，符合当今微创治疗原则。但固定之后股骨近端所受应力减少，股骨远端所受应力增加，可能会导致股骨干骨折[8]。由于Gamma钉的拉力钉较为粗大，单枚螺钉固定，其抗旋转能力较差，因此，螺钉在股骨头中切割的发生率较高[9]。Gamma钉在手术扩髓时，髓腔血管会遭到破坏，导致手术出血量较多。PFNA是在PFN基础上发展起来的一种新型髓内固定方法，具有可闭合复位、滑动加压、创伤小等优点，其最大特点是由1枚螺旋刀片取代了头颈的2枚螺钉，且增加了头颈螺钉与松质骨的接触面积，术中无需钻孔成形，直接打入股骨头颈内即可，骨量不会丢失，且防旋及防成角的稳定性较好[10]。PFNA主钉的顶端有外翻弧度，与股骨近端的解剖结构有很好的匹配性，在手术过程中主钉可顺利进入髓腔，从而降低该部位劈裂骨折的发生率，且对髓腔血运破坏较小[11]。

综上所述，PFNA是治疗老年股骨转子间骨折的一种有效治疗手段，可缩短术前准备时间，减少围手术期并发症，提高手术安全性，促进患者髋关节功能恢复，提高日常生活质量，减轻了家庭负担。但是，本研究为回顾性非随机对照设计，只对患者住院期间的指标进行了比较分析，而不包含长期随访结果，需继续收集数据，进行更深入、全面的研究。

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1008-5572(2016)08-0730-03

R683.42

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2015-08-28

张鑫(1963- )，男，副主任医师，陕西省西安市森工医院外二科，710300。