社区随访管理对失独老人慢性病情况干预效果评价

王涛北京市昌平区城区社区卫生服务中心，北京　102200



社区随访管理对失独老人慢性病情况干预效果评价

王涛
北京市昌平区城区社区卫生服务中心，北京102200

目的探究社区随访管理对失独老人慢性病防治干预效果。方法随机选取2015年6—12月30例失独家庭老人进行社区随访，对老人进行心理疏导和健康知识普及等工作，实时监控血压、血糖、心率等情况，比较社区随访前后老人的血压、血糖、心率等临床数据。结果随访后失独家庭老人的血压、血糖、心率状态得到了有效控制。随访前，收缩压为（158±20）mmHg，舒张压为（100±15）mmHg，随访后，收缩压为（143±17）mmHg，舒张压为（83±20）mmHg；随访前，空腹血糖水平为（5.95±0.15）mmol/L，随访后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L；随访前，心率水平为（68±3）次/min，随访后心率水平为（69±2）次/min，前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论社区随访对失独老人的慢性病情况有改善作用。

失独老人；社区随访；慢性病

［Abstract］Objective To study the intervention effect of community follow-up management in the chronic disease in childless old people.Methods 30 cases of childless old people in community from June 2015 to December 2015 were followed up，and the old man were given psychological instruction and health knowledge popularity，the blood pressure，blood sugar and heart rate were monitored in real time，and the clinical data of blood pressure，blood sugar and heart rate of old man in community before and after follow-up were compared.Results The blood pressure，blood sugar and heart rate state in the childless old people after follow-up were effectively controlled，the systolic pressure and diastolic pressure before and after follow-up were respectively（158±20）mmHg，（100±15）mmHg and（143±17）mmHg and（83±20）mmHg，the fasting blood glucose levels before and after follow-up were respectively（5.95±0.15）mmol/L and（5.83±0.13）mmol/L，and the heart rate levels before and after follow-up were respectively（68±3）/min and（69±2）/min，and the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion The community follow-up can improve the chronic disease in childless old people.

［Key words］Childless old people；Community follow-up；Chronic disease

因为家中唯一的子女不幸离世，这样的家庭被称为“失独家庭”［1-2］。家中的老人即被称为“失独老人”。按照已有数据［3-4］，目前中国15～30岁的独生子女总人数约有1.9亿人，这一年龄段的年死亡率为万分之四，因此每年约产生7.6万个失独家庭，按此统计，目前中国的失独家庭至少已超百万。中国社会正在快步进入“老龄化社会”，慢性病已成为影响居民健康的主要问题和疾病的主要负担。老年人慢性病患病率为全人群的4.2倍。从传统来看，家庭养老一直是中国的最主要的养老方式，但是对于失独家庭来说，这“最主要”的养老方式失去之后，他们就只能依赖国家和社会。因此，该社区医护人员重点对辖区内失独家庭老人进行针对性随访工作，关怀失独老人健康。随机选取2015年6—12月30例失独家庭老人进行社区随访，通过检测其血压、血糖、心率等数据，探求社区随访管理对失独老人慢性病情况干预效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选取2015年6—12月30例失独家庭老人进行社区随访。其中男13例，女17例，最大年龄76岁，最小年龄61岁，平均年龄（67.4±6.8）岁，小学文化及以下7人，初中文化12人，高中文化7人，高中文化以上4人，其中患有心血管疾病占96.67%、患有糖尿病占60%。随访前后失独老人一般资料无变化。纳入标准：①家中子女均不幸去世，属于失独家庭的失独老人；②愿意接受并配合社区随访工作；③年龄大于60岁。排除标准：①肝、肾功能不全者；②患有免疫系统、血液系统疾病；③患有痛风、恶性肿瘤等疾病。

1.2方法

统计社区失独老人情况，为其建立专门的档案，详细记录每一位老人的身体健康状况，包含血压检测，血糖检测，心率监测等，每周定期进行上门随访，做到每位被访者，按时由专人进行随访，健康监测。

1.2.1建立档案 根据个人健康信息、生活习惯、家族病史进行健康及疾病的风险性评估，制定健康计划，寻找出高风险的发病疾病，并进行健康干预，通过纠正不良生活习惯、控制危险因素等来实现健康计划。通过早预防，早干预，早治疗做到对疾病的可查、可预防、可控、可治疗的目的。档案要做到数据真实合理，定期对档案的数据进行审核管理，避免出现数据缺失，无法反映被访人员真实的身体健康状况。

1.2.2上门随访 每周1次定期上门随访，随访内容包括以下几个方面。

①健康监测。每次上门都对老人进行常规检测，例如测量血压、测量血糖、心电图等。及时了解老人的健康状况；②健康知识普及。加强老年人健康教育，提高老年人自我保健能力，进行饮食指导和用药指导，对于患有高血压、糖尿病的老人，建议进行低盐低糖饮食，多食粗粮。细心叮嘱患者严格按照医嘱，按时按量服用降糖药来控制血糖、血压等；③心理疏导［5-6］。关心失独老人心理状态，对于他们恐惧、抑郁等心理状态进行及时的排解，必要时进行心理干预措施，对于情况比较严重的老人，应采取派遣心理咨询师等相关专业从业人员进行疏导；④户外活动。鼓励老人进行散步等轻度活动，组织辖区老年人一起举行活动，尽量使失独老人融入到正常老年人的生活中去，让他们多参加文体活动，多与外界进行交流，避免老人长时间居住在室内，不进行屋外活动的情况发生；⑤用药情况调查。对老人的用药情况做出调查，询问老人是否遵医嘱用药，对于不按时用药、用药不合理、擅自服用药物的老人进行劝告，帮其改正用药习惯，养成正确、良好的用药、服药谨遵医嘱的习惯。

1.3观察指标

详细记录每次随访时测量的老人血压情况，包括收缩压和舒张压，空腹血糖指标与心率数据。将随访前后数据进行比较。

1.4统计方法

所有数据均使用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1社区随访前后老人血压情况比较

随访前，收缩压为（158±20）mmHg，舒张压为（100± 15）mmHg，随访后，收缩压为（143±17）mmHg，舒张压为（83±20）mmHg，前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　社区随访前后老人血压情况比较［（±s），mmHg］

表1　社区随访前后老人血压情况比较［（±s），mmHg］

组别（n=30）　收缩压　舒张压随访前随访后t值P值158±20 143±17 7.21 0.05 100±15 83±20 6.56 ＜0.05

2.2社区随访前后老人空腹血糖情况比较

随访前，空腹血糖水平为（5.95±0.15）mmol/L，随访后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　社区随访前后老人空腹血糖情况比较［（±s），mmol/L］

表2　社区随访前后老人空腹血糖情况比较［（±s），mmol/L］

组别（n=30）　空腹血糖值5.95±0.15 5.83±0.13 4.4 ＜0.05随访前随访后t值P值

2.3社区随访前后老人心率情况比较

随访前，心率水平为（68±3）次/min，随访后心率水平为（69±2）次/min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　社区随访前后老人心率情况比较［（±s），次/min］

表3　社区随访前后老人心率情况比较［（±s），次/min］

组别（n=30）心率68±3 69±2 6.23 ＜0.05随访前随访后t值P值

3　讨论

“养儿防老”是中国人传统的观念，然而“计划生育”政策却增加了一些家庭的风险，使得“失独老人”成为近几年社会上较为特殊的一个群体。卫生部的数据显示［7-8］，我国每年新增失独家庭7.6万个，散落在乡村、城市，很多人还处在社会的底层。一些失独老人开始走进寺院，一边在寺院的安养院养老，一边借由宗教的力量求得内心的解脱，这也是他们不得以的选择。面对如此大的失独人群，仅依靠零星的寺院养老院来解决他们的养老和心理建设问题，显然是不现实的。应以政府供养为主，运用社会力量共同解决。在2001年颁布了《人口与计划生育法》中［9-12］，涉及失独群体社会保障的条款为该法的第四章第二十七条：“独生子女发生意外伤残、死亡，其父母不再生育和收养子女的，地方人民政府应当给予必要的帮助。”对于这些为国家政策所做出牺牲的人，国家应主动承担起责任，随着中国人口老龄化速度的加快与开放“二孩”政策的普及，失独老人的问题将成为中国未来30年左右独有的一个严重问题［13-15］。人口老龄化的加快标志着中国养老体系将面临着巨大的挑战，面对这样的养老负担，失独老人的养老问题更面临这一严峻而又现实的问题，没有子女为其养老。而在失独老人中中低层收入者又占大多数，很多病没有养老保险等社会保障等福利，使得其养老看病等问题成为制约生活质量的严重问题［16］。高血压、糖尿病是老年人慢性病的常见问题，做好预防和治疗工作任重道远［17］。

我们在2015年6—12月对辖区内的老人进行随访工作，探究对其慢性病病情的影响，选取血压测量值为观察指标。随访前后失独家庭老人的血压状态得到了有效的控制。随访前，收缩压为（158±20）mmHg，舒张压为（100±15）mmHg，随访后，收缩压为（143±17）mmHg，舒张压为（83±20）mmHg；随访前，空腹血糖水平为（5.95± 0.15）mmol/L，随访后空腹血糖水平（5.83±0.13）mmol/L；随访前，心率水平为（68±3）次/min，随访后心率水平为（69±2）次/min，前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们可以发现，通过社区随访，失独老人的血压、血糖、心率等情况有所改善。因此，我们可以认为，社区随访工作能一定程度上使失独老人的慢性病得到改善。

综上所述，社区随访工作能够在一定程度上改善失独老人的慢性病状况，尤其是在走访中对他们的关注与沟通，帮助他们融入正常的老年人生活中起到至关重的作用，并且已在实践中取得一定成效，值得推广。

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Evaluation on Intervention Effect of Community Follow-up Management in the Chronic Disease in Childless Old People

WANG Tao
Community Health Service Center of Changping，Beijing，102200 China

R47

A

1672-5654（2016）07（c）-0187-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.187

王涛（1968.4-），女，北京人，本科，主管护师，研究方向：护理、慢病管理。

2016-04-24）