七氟醚吸入麻醉对孤立肾患者行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）术后肾功能的影响

曾凯辉莫 力赵子良（ 广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 500； 广州医科大学附属武警医院麻醉科，广东 广州 50507）

七氟醚吸入麻醉对孤立肾患者行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）术后肾功能的影响

曾凯辉1莫 力2赵子良1
（1 广州医科大学附属第一医院麻醉科，广东 广州 510120；2 广州医科大学附属武警医院麻醉科，广东 广州 510507）

目的 探讨七氟醚吸入麻醉在孤立肾患者行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）术后肾功能的影响。方法 择期孤立肾患者全麻下行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）60例，常规诱导插管后，每组于术毕（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）时取外周静脉血，检测血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN），术后1周再次复查核素肾动态检查（E1）了解肾血流情况。结果 与V组相比，S组血清BUN在T2，SCr在T2、T3增高，有统计学意义（P＜0.05），在T4时无统计学意义（P＞0.05）；与T1比较，S组BUN在T2，T3，SCr在T2、T3增高，有统计学意义（P＜0.05），在T4时无统计学意义（P＞0.05）。结论 低流量吸入七氟醚麻醉在孤立肾患者行微创经皮肾镜取石术术后的肾功能长期无影响，可安全的用于患者。

七氟醚；孤立肾；肾功能

孤立肾指的先天性孤立肾、对侧肾无功能或者切除术后和移植肾，患者的肾脏结构与正常人有不同之处，孤立肾往往代偿肥大，肾皮质血流更加丰富，孤立肾患者行mPCNL更加容易出现出血、感染等并发症，严重者可损害肾功能。吸入麻醉因其安全、舒适、可控性强和并发症少于最近几年在临床麻醉中得到广泛的应用。七氟醚和地氟醚就是典型的代表。七氟醚作为常用的卤代类吸入麻醉药，对肝肾功能损害一直备受临床关注。七氟醚代谢以及与钠石灰反应产生的无机氟离子和复合物A的肾毒性作用临床上备受关注［1，2］。Gonsowski CT等［3］已经报道七氟醚代谢产生的无机氟离子和复合物A对大鼠具有剂量和浓度依赖的肾毒性。虽然已经证实临床使用的七氟醚浓度不会对患者产生明显的肾功能损害［4］，而七氟醚吸入麻醉对孤立肾患者行mPCNL的肾功能影响未有报道，本研究拟评价低流量七氟醚吸入麻醉对孤立肾患者行微创经皮肾镜取石术术后肾功能的影响，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料：本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选取2014年1月至2014年12月我院孤立肾患者择期行mPCNL手术，患者60例，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，血肌酐（SCr）＜177 μmol/L，临床资料进行汇总分析，其中男性36例，女性24例，年龄22～66岁，平均（50.3±6.6）岁，体质量47～85 kg，平均（60.6±9.1）kg。60例手术患者术前均行核素肾动态检查（E0）了解肾血流情况，如果对侧肾血流量＜20 mL/min，已经由泌尿外科医师认定无功能。先天性孤立肾3例，因肾结石、积水致无功能等行肾切除21例，因肿瘤等原因行肾切除12例，因肾切开取石术术后无功能14例，因肾结石、肾囊肿、等疾病引起肾无功能10例。术前患者均经核素肾动态检查明确分肾功能（E0），结石侧GFR37～95 mL/min。排除心、肝等重要脏器功能损伤，无内分泌失调、障碍，无透析史、贫血史、输血史。60例患者在术前禁用激素、维生素C、维生素E、维生素A、钙离子通道阻滞药、肾脏代谢类药物等。采用随机数字法表达，将其随机分成两组，静脉联合吸入七氟醚麻醉的静吸麻醉组（S组）30例和单纯静脉麻醉组（V组）30例。

1.2方法：患者入室后肌注阿托品0.01 mg/kg，开放外周静脉通路，输注乳酸林格氏液8～10 mL/kg。采用BeneViewT5监护仪监测ECG.、BP、HR、SPO2和BIS。麻醉诱导使用丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）以及顺阿曲库铵（0.2 mg/kg）。第一组S组，于麻醉诱导后吸入七氟醚低流量（氧流量1 L/min）紧闭+瑞芬太尼［0.05 μg/ （kg•min）］维持麻醉，七氟醚MAC维持0.7～1.3；第二组V组，于麻醉诱导后采用丙泊酚［6～10 mg/（kg•h）］+瑞芬太尼［0.05μg/（kg•min）］维持。两组均插管成功，诱导插管后接Drager麻醉机行机械通气，潮气量7 mL/kg，频率12～14 bpm。两组均先维持5 L/min O2的新鲜气流量，10 min后维持1 L/min O2和1 L/min AIR的新鲜气流量，维持BIS 45～60。每组于麻醉诱导前（T0）、术毕（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）时取外周静脉血，检测血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN），术后一周再次复查ECT（E1）了解肾血流情况。

1.3观察指标：每组于术毕（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h （T4）时取外周静脉血，检测血清肌酐（SCr）和尿素氮（BUN），术后1周再次行核素肾动态检查（E1）了解肾血流情况。

1.4统计学分析：将本次研究得到的临床数据全部输入SPSS18.0系统进行了统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时点比较采用重复测量资料的方差分析。两个指标之间采用线性相关分析。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2　结 果

两组患者性别构成比、年龄、体质量指数、术前肾功能和手术时间、麻醉时间、出血量均无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

表1　两组患者一般情况的比较（-x±s）

表2　两组患者手术情况的比较（±s）

表2　两组患者手术情况的比较（±s）

总输液量（mL）麻醉时间（min）S组（n=30）　158±47　1347±78　66.4±5　102.6±10 V组（n=30）　167±51　1390±86　67.5±7　103.8±11组别　总出血量（mL）手术时间（min）

各组均无不良反应发生。与V组相比，S组血清BUN在T2，SCr在T2、T3增高，有统计学意义（P＜0.05），但是在T4没有统计学意义（P＞0.05）；与T1比较，S组BUN在T2，T3，SCr在T2、T3增高，有统计学意义（P＜0.05），S组两组术后1周肾脏核素肾动态检查（E1）结果无统计学意义（P＞0.05），见表3、4。

表3　两组患者SCr、BUN的比较（±s）

表3　两组患者SCr、BUN的比较（±s）

注：与S组比较，aP＜0.05；与T1比较，bP＜0.05

组别　T0　T1　T2　T3　T4S组（n=30）　SCr（μmol/L）　84.6±21.4　86.7±20.5　108.9±11.8b　111.2±11.2b　84.7±8.6 BUN（mmol/L）　4.4±1.4　4.4±1.3　6.5±1.4b　6.4±0.9b　5.0±0.8 V组（n=30）　SCr（μmol/L）　86±20.7　88.4±19.7　97.8±10.0a　83.4±8.7a　84.2±9.0 BUN（mmol/L）　4.7±1.1　4.8±0.9　5.0±1.1a　4.7±0.8　4.7±0.8

表4　两组术前和术后肾脏核素肾动态检查的比较（±s）

表4　两组术前和术后肾脏核素肾动态检查的比较（±s）

组别　E0　E1S组（n=30）　55.1±8.5　56.4±10.4 V组（n=30）　54.5±8.2　57.5±11.5

3　讨 论

肾脏核素肾动态检查是Emission Computed Tomography的简称，中文翻译为发射单光子计算机断层扫描仪，是一种利用放射性核素的检查方法。肾脏核素肾动态检查成像的基本原理：放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。肾脏核素肾动态检查对肾小球滤过率测定，指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。肾脏核素肾动态检查是较准确的评价肾功能的指标。

对于孤立肾患者，肾脏血流代偿增加。彩色多普勒超声检查显示，孤立肾各段动脉最大流量增大，动脉阻力指数减小，4级动脉血管明显增粗，所以在临床中孤立肾患者合并肾结石行微创经皮肾镜取石术（mPCNL）容易引起出血、感染等，导致肾功能短期内明显下降、SCr升高、电解质紊乱等，尽可能保护肾功能，在临床中显的尤为重要。血肌酐（SCr）是肌肉代谢的产物，大部分由肾脏从尿液中排泄，血清SCr浓度主要与肾小球滤过率有关。尿素氮（BUN）是机体蛋白质代谢的主要终末产物，肾脏是主要的排泄器官。临床上常用血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）评价肾功能，与性别、年龄和体质量有一定的影响，本研究中两组患者性别构成比、年龄、体质量指数和术前肾功能均无差别，可排除上述因素的影响。肾脏核素肾动态检查与尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）相比，虽然是更精确的指标，但是费用贵，检查方法受到限制，临床使用率不高。经微创皮肾镜取石术由于创伤少、恢复快，已逐渐取代开放手术成为保守治疗肾结石和肾多发结石的一线治疗方案［5］。七氟醚代谢以及与钠石灰反应产生的无机氟离子和复合物A的肾毒性作用临床上备受关注［1-2］。Gonsowski CT等［3］已经报道七氟醚代谢产生（SCr）的无机氟离子和复合物A对大鼠具有剂量和浓度依赖的肾毒性。七氟醚的两种代谢产物氟离子和复合物A可能产生肾脏损伤。七氟醚和CO2吸附剂会发生反应并生成化合物A（compound A）。七氟醚产生化合物A量的多少取决于CO2吸附剂中含有强碱、水分的多少以及所使用的气体流量和麻醉仪器。化合物A的肾脏毒性主要是通过半胱氨酸β裂解酶旁路生物激活所致［6］。本研究中S组与V组相比，BUN在T2，SCr在T2、T3时增高，但在T4相比没有差异；S组中，T2和T3与T1比较，BUN和SCr均增高，差异有统计学意义但T4与T1相比没有差异，说明在孤立肾患者行微创皮肾镜取石术术后短时间内肾功能有抑制作用，应该与无机氟离子和复合物A有关。两组患者肾脏核素肾动态检查与术前相比，均没有统计学差异。

S组患者没有表现出肾功能伤害的原因可能与七氟醚吸入时间有关，本研究S组平均麻醉时间为（102.6±10）min，在这段时间内患者体内无机氟离子和复合物A浓度峰值和持续时间尚不足以引起肾功能伤害。

综上所述，低流量（氧流量1 L/min）七氟醚吸入麻醉对孤立肾患者行mPCNL术后肾功能无明显影响，可安全用于患者。

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［5］ 张明庆，董胜国，于芹超，等.标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估［J］.齐鲁医学杂志，2009，24（3）:242-244.

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