二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣及瓣下装置的疗效观察

李 波（山西省运城市中心医院心血管外科，山西 运城 044000）

・临床交流・

二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣及瓣下装置的疗效观察

李 波
（山西省运城市中心医院心血管外科，山西 运城 044000）

目的 对在二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣以及瓣下装置的效果进行观察分析。方法 选取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置换术的患者110例进行调查分析，患者不保留后瓣以及瓣下装置45例为对照组，保留后瓣以及瓣下装置65例为观察组。对两组患者术后并发症发病率、左心室功能进行对比分析。结果 对照组患者的死亡率为4.4%，观察组患者未出现死亡病例，对照组和观察组患者并发症发病率分别为8.89%、6.15%，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。但是观察组患者左心室破裂发生率低于对照组，同时观察组患者术后复查的左心室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在二尖瓣置换术中保留后瓣以及瓣下装置对保护左心室功能是更为有利的，并且能够一定程度上减少术后左心室破裂发生率。

二尖瓣置换术；后瓣以及瓣下装置；并发症；左心室；疗效

现阶段，临床上二尖瓣置换术仍然是治疗二尖瓣病变最为常用的治疗方式之一，心脏左心室功能对于二尖瓣置换术后病情的恢复具有十分重要的作用，如果术中不保留后瓣以及瓣下结构很可能会造成心脏左心室收缩能力下降，随着医学科学技术的快速进步，保留后瓣以及瓣下装置的二尖瓣置换术得到了快速的发展［1］。本文主要是回顾性分析在我院接受二尖瓣置换术的患者110例，通过调查分析，对是否保留后瓣以及瓣下装置的效果进行评价、对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置换术的患者110例进行调查分析，将其分为观察组65例与对照组45例。观察组男37例，女28例，年龄38～75岁，平均年龄为（52.1±13.9）岁，按照国际判定标准该组患者Ⅰ级、Ⅱ级42例，Ⅲ级、Ⅳ级患者23例；对照组男29例，女16例，年龄39～77岁，平均年龄为（52.7±13.4）岁，按照相关判定标准该组患者Ⅰ级、Ⅱ级30例，Ⅲ级、Ⅳ级患者15例。观察组与对照组患者中风湿性心脏瓣膜患者分别为43例与28例，退行性瓣膜患者数量分别为19例和13例，以上两组患者手术治疗过程均由同一名医师完成。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者在治疗过程中均采用胸骨正中切口，中低温25～30℃血液稀释体外循环，心肌保护采用的是冷血高钾停搏液经升主动脉根部灌注方式，20～30 m in灌注一次，同时向心包腔内部放置一定数量的冰屑进行局部降温。手术的入路为经过右心房—房间隔以及房间沟切口两种方式暴露出二尖瓣。对于观察组患者，保留全部或部分二尖瓣后瓣以及瓣下装置，术中选择在前瓣距离瓣环3～5 mm处平行瓣环切开瓣叶，并且进一步向两侧剪开瓣叶延伸至前后瓣的交界处，将前瓣叶以及瓣下相应的腱索进行切除，视瓣叶及腱索病变特别是钙化程度保留全部或部分后瓣以及瓣下相应的腱索、乳头肌。在进行缝合时采用的是带垫片间断水平褥式缝合，并且将后瓣叶折叠在后瓣环上，将其固定于后瓣环的前方，并且利用相关的缝线直接穿过人造瓣膜缝合环，完成二尖瓣位人工瓣膜置换。对于对照组患者，术中将前后瓣瓣叶及瓣下腱索完整切除，依然采用带垫片间断水平褥式缝合方式完成二尖瓣位人工瓣膜置换。之后充分了解人工瓣膜的启闭情况，并且对其开启方向进行适当的调整，在置换单叶机械瓣时选择使大口朝向室间隔，在进行双叶机械瓣的置换时瓣叶方向是选择的是向前后方向进行开放，防治出现瓣下结构卡瓣现象的发生。

两组患者均在接受手术治疗后规范服用华法林抗凝、并给予强心、利尿、改善心 功能等治疗。术后1月、3月、6月、12月，患者来院或电话随访，并完善心脏彩超、胸部正位片、心电图等检查及相关实验室化验，以此评估心功能分级、采集左心功能相关指标、统计并发症发生情况。

1.3 统计学方法

选用统计学软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料以”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效与并发症发生率对比

对照组患者中围术期死亡有2例，死亡患者中为术中发生左心室破裂1例，术后出现严重低心排血量综合征1例，该组中术后出现其他并发症患者2例，分别为低心排血量综合征1例，呼吸功能衰竭1例；观察组患者围术期没有出现死亡病例，手术后出现并发症患者有4例，分别为低心排血量综合征2例，呼吸功能不全1例，急性肾损害1例，经积极治疗病情改善。由此，对照组患者的死亡率为4.4%，观察组患者死亡率为0，对照组与观察组患者并发症发病率分别为8.89%、6.15%，两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。观察期内两组患者均未出现人工瓣膜功能障碍或者瓣周漏现象。

2.2 两组患者在治疗后超声心动图比较

在接受手术治疗6个月后对两组患者进行心脏超声检查，观察组患者的左心室射血分数以及左心室舒张期末内径出现明显改善，并且改善程度高于对照组，其中观察组患者二尖瓣狭窄术后该症状改变比较明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于二尖瓣关闭不全的患者LVEF（左心射血分数）手术后明显提高于手术前，并且术前术后的差异有统计学意义（ P＜0.05）。两组间在术后6月时对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后6个月随诊心脏超声心动图LVEF比较

表1 两组患者治疗后6个月随诊心脏超声心动图LVEF比较

观察组　　对照组二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全　二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全术前　53.00±5.27　51.00±4.14　54.00±2.76　50.00±5.02术后6月 57.00±5.84　52.00±3.58　54.00±4.88　51.00±3.27减小值　1.76±0.78　0.98±0.83　0.90±0.87　0.80±0.92

3 结 果

对于二尖瓣置换术治疗来讲，患者所关心的主要是心脏功能的改善以及严重并发症的发生即安全性，其中危害性最大的莫过于围术期左心室破裂，当发生左室破裂时直接对患者生命安全造成威胁［2］，而且死亡率极高。近年来，通过实验和临床研究，明确了瓣下装置对于保持左心室形态和正常功能的重要性［3］。如果在手术中将二尖瓣装置进行切除很有可能导致患者出现左心室过度充盈现象，并且严重影响心肌的收缩力［4］。针对这一类的问题，许多相关的研究学者指出为了避免出现以上的问题在手术时应该保留二尖瓣后瓣以及瓣下装置，或用GORE-TEX缝线置换自身的腱索以保持二尖瓣—乳头肌的连续性。

在正常的生理状态下，瓣叶瓣下装置以及与之相关的瓣环结构形成一个整体来对心脏各部分的负荷进行调整，保证能够产生最大的收缩。特别是术前心脏功能被评为NYHA（纽约心脏病协会）Ⅲ～Ⅳ级的患者，这一类患者术前由于二尖瓣反流会造成一定程度的左心室扩大，术中保留二尖瓣后瓣及瓣下装置不仅能够有效的提高患者心脏射血分数，还能够很大程度上防止出现因为左心室膨胀而导致的心室破裂问题［5］。在本次调查中，观察组患者术后均未出现左心室破裂症状，并且通过术后6个月的随访能够发现患者左心室射血分数明显的提高。

此外，在进行二尖瓣置换术的手术操作时，瓣下结构操作不当有可能引起患者出现机械瓣膜功能障碍问题，比如说人工瓣膜型号偏小或因左心室流出道梗阻等都会很大程度上影响左心室的舒张功能，同时可能引起瓣周漏。因此，对于手术过程中的适应症应该进行严格的掌控，比如说对于一些过于纤细的腱索应该进行切除；在进行人工瓣膜的置入时应该坚持匹配的原则，对于一些患者本身的确不适合保留则应该进行切除［6］。在本次调查中，对术后患者进行超声心动图检查均显示瓣膜的启动闭合正常，并且没有出现相关的流出道梗阻以及瓣周漏症状发生。

总而言之，当病变部位条件允许时，在二尖瓣置换术中保留后瓣以及瓣下装置相比较于不保留具有更好的疗效和更小的围术期风险。而对于保留瓣叶及瓣下装置后左心室功能的长期改善效果值得我们继续展开观察研究及探讨。

［1］ 李晓峰，刘建伟，雷 威，等.经胸超声心动图监测下原位保留全部二尖瓣装置二尖瓣替换术的应用评估［J］.中国综合临床，2012，28（8）：870-872.

［2］ 王 静，孙 锟，吴兰平，等.二尖瓣成行术后二尖瓣特征参数的三维量化分析［J］.临床儿科杂志，2013，（7）：618-621.

［3］ Khonsari S，Sintek.CT著心脏外科手术技术安全措施与失误防范［M］.周睿（译）上海：上海科技出版社，2011：106.

［4］ 陈宏明，罗世官，唐习强，等.保留二尖瓣瓣下结构在风湿性心脏病换瓣术的临床研究［J］.中国保健营养（上旬刊），2013，23（7）：3553-3554.

［5］ 皋月娟，高文宏，江 峰，等.乳头肌损伤对缺血性二尖瓣反流束起源位置的影响及其机制的研究［J］.临床超声医学杂志，2015，17（11）：733-736.

［6］ 于 洋，顾承雄，李京倖，等.非体外循环下采用自制二尖瓣成形装置手术治疗轻至中度缺血性二尖瓣关闭不全［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（3）：244-247.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2016.15.024.02