连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗蜂蜇伤的疗效观察

李金海　徐　冰　邓贤权（武汉大学人民医院钟祥医院重症医学科，湖北 武汉 431900）

连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗蜂蜇伤的疗效观察

李金海徐冰邓贤权
（武汉大学人民医院钟祥医院重症医学科，湖北 武汉 431900）

目的分析连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流（HP）治疗蜂蜇伤致急性肺水肿（APE）合并急性肾损伤（AKI）的临床疗效。方法回顾性分析武汉大学人民医院钟祥医院2011年至2014年行CVVH+HP治疗的11例蜂蜇伤致APE合并AKI患者的临床资料。CVVH的血流量180～250 mL/min，碳酸氢盐置换液速度3000 mL/h，治疗时间72h以上。患者入院第1天和第2天均给予HP治疗，每次2 h，连续2 d，灌流器采用HA330。动态观察患者的氧合指数、尿量、肌酐（Cr）、肌红蛋白（Myo）、B型尿钠肽（BNP）及胸部CT变化。结果1例患者入院1 h后死亡，11例患者经治疗后，氧合指数均显著改善，3-5d后复查胸部CT发现肺水肿显著改善，7例机械通气的患者在经过3～6 d的治疗后均脱机成功。11例患者的肌酐（Cr）、肌红蛋白（Myo）、B型尿钠肽（BNP）在治疗后均显著下降，并且均在入院14～21 d后进入多尿期，21～28 d后肾功能完全恢复，3个月后未发现器官功能损伤。结论CVVH+HP能够有效治疗蜂蜇伤所致APE合并AKI患者，获得满意疗效。

蜂蜇伤；急性肾损伤；急性肺水肿；连续性静脉-静脉血液滤过；血液灌流

蜂蜇伤中毒起病急，病情进展迅速，重症患者通常伴有多器官功能障碍，其临床病死率较高。蜂蜇伤引起的多器官损伤以急性肾损伤Acute kidney injury，AKI）最常见［1］。然而，蜂蜇伤致急性肺水肿（Acute pulmonary edema，APE）鲜有报道。目前，血液净化治疗，尤其是连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）联合血液灌流（Hemoperfusion，HP）是目前重症医学领域救治蜂蜇伤中毒的重要手段之一［2］。我科近3年采用CVVH+HP治疗11例蜂蜇伤致APE合并AKI患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象：回顾性分析武汉大学人民医院钟祥医院急诊科及重症医学科2011至2014年收治的65例急性蜂蜇伤中毒患者，其中47例（72.3%）合并AKI，12例（18.5%）合并AKI及APE。AKI入选标准：①48h内尿量＜0.5 mL/（kg·h），或血肌酐升高＞26.5 μmol/L，或Scr升高＞50%，持续时间超过6h；②除外其他导致尿量减少的可逆因素和放弃血液净化的患者。APE入选标准［3］：①典型的临床表现：心率增快、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、双肺干湿啰音等；②血气分析显示低氧血症；③胸部CT提示肺淤血或肺水肿表现。

1.2治疗方法：11例患者均采用股静脉穿刺留置双腔导管，并采用枸橼酸或低分子肝素抗凝方法。血液净化均采用CVVH联合HP的治疗模式，CVVH采用前稀释法，碳酸氢盐置换液，置换量为3000 mL/h，血流量为180～230 mL/min，滤器使用贝朗Diacap Acute M（膜面积1.5m2），治疗时间72 h。血液灌流每次2 h，连续2 d，灌流器采用HA330。当患者尿量＞2500 mL/d且血肌酐＜265 μmol/L时停止血液净化治疗。于此同时，局部生理盐水冲洗湿敷蜂蜇伤处，给予糖皮质激素、保肝、营养支持，必要时给予成分输血、输注人血白蛋白等内科治疗。通过动态观察血肌酐（Creatinine，Cr）、肌红蛋白（Myoglobin，MYO）、B型尿钠肽（Type natriuretic peptide，BNP）、氧合指数及胸部CT了解肾损伤及肺水肿转归。患者出院3月后随访，观察患者脏器功能恢复情况。

1.3统计学方法：所有统计数据采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用单因素方差分析，如存在总体差异，两两比较则采用SNK检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本资料：蜂蜇伤中毒出现APE合并AKI患者12例，男8例，女4例，1例患者入院1 h后死亡；患者平均年龄为40.0±12.3岁，均存在低氧血症（＜60 mmHg）、少尿（＜400 mL/d）或无尿（＜100 mL/d），急性生理学与慢性健康状况评分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）为（27.4± 8.3）分。1例患者入院1h后死亡，另11例患者血清BNP（＞15000 pg/mL）、Cr（＞177 mmol/L）及Myo（＞10000 mg/L）均显著升高。所有患者入院后12 h内开始进行CVVH+HP治疗，详见表1。

表1　蜂蜇伤致APE合并AKI患者的基本资料 （n=11，±s）

表1　蜂蜇伤致APE合并AKI患者的基本资料 （n=11，±s）

注：APE：急性肺水肿；AKI：急性肾损伤；Myo：肌红蛋白；BNP：B型尿钠肽

例数　性别（男/女）　年龄（岁）　尿量（mL/d）　肌酐（μmol/L）　Myo峰值（mg/L）　BNP峰值（pg/mL）11　7/4　40.0±12.3　157.6±56.7　457.6±193.3　27181±12107　28235±12702

2.2APE转归：11例患者均合并不同程度的低氧血症，4例（27.4%）给予面罩吸氧，7例（63.6%）给予机械通气。经CVVH+HP治疗72 h后，患者氧分压由（51.3±7.2）mmHg上升至（103.8±12.7）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05），血清BNP水平由（28235±12702）pg/mL下降至（5103±3237）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。7例机械通气患者均在3～6 d后成功脱机。11例患者肺水肿程度在3～5 d后均显著改善（复查胸部CT），详见表2。

2.3AKI转归：经CVVH+HP治疗72 h后，9例（81.8%）存在的高钾血症和（或）代谢性酸中毒均得以纠正。11例患者的血肌酐水平由（457.6±193.3）μmol/L降至（135.7±44.7）μmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05），Myo由（27181±12 107）mg/L降低至（5436±2421.4）mg/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。11例患者均在入院（14～21）d后进入多尿期，（21～28）d后肾功能均完全恢复，详见表2。

表2　血液净化开始前和治疗72h后的肺、肾功能指标比较 （n=11，±s）

表2　血液净化开始前和治疗72h后的肺、肾功能指标比较 （n=11，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，ΔP＜0.01

组别　PO2（mmHg）　BNP（pg/mL）　Cr（μmol/L）　Myo（mg/L）治疗前　51.3±7.2　28235±12702　457.6±193.3　27181±12107治疗后　103.8±12.7*　5103±3237Δ　135.7±44.7*　5436±2421.4*

2.4整体预后：蜂蜇伤所致APE合并AKI患者12例，其中1例（8.3%）入院后死亡，另11例（91.7%）经治疗72 h后，APACPH评分由（27.4±8.3）分降至（11.1±6.7）分，患者脏器功能逐渐恢复，并于21～28 d后治愈出院。3月后随访未发现脏器功能损伤，详见表3。

表3　血液净化开始前和治疗72 h后的APACPH比较 （n=11，±s）

表3　血液净化开始前和治疗72 h后的APACPH比较 （n=11，±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别　APACPH评分治疗前　27.4±8.3治疗后　11.1±6.7*

3　讨论

蜂毒的成分复杂多样。蜂蜇伤后毒素进入人体可以导致机体多脏器功能损伤，主要表现为急性溶血、肝、肾、心及肺功能衰竭等［4］。

AKI是蜂蜇伤的常见严重并发症。据国内外研究报道，蜂蜇伤致AKI的发生率为80%左右，死亡率为16%～25%［5］，当合并多器官功能障碍综合症时，其死亡率可达到60%以上［6-7］。以往的研究发现，毒素的直接作用、血管内溶血、横纹肌溶解坏死或休克引起的急性肾小管坏死是导致AKI的主要原因。由于目前缺乏有效的内科治疗手段，血液净化仍然是治疗蜂蜇伤致AKI的主要手段。在以往研究报道中，间歇性血液透析和腹膜透析是治疗AKI的主要手段，但疗效并不理想。近年来，大量的研究发现，CVVH效果明显优于间歇性血液透析及腹膜透析［8］。在本研究中，11例AKI患者经CVVH+HP治疗后血清Cr和Myo水平均显著降低，并且均在入院14～21 d后进入多尿期，21～28 d后肾功能均完全恢复，表明CVVH+HP的早期治疗可有效改善AKI转归。

APE是蜂蜇伤的少见并发症，临床上很少有报道［9］，其发病机制尚未阐明，以往有研究发现，APE的发生可能与容量负荷过重、毒素的心肌直接毒性作用及心肌梗死等有关［10-11］。目前临床上APE常被分为心源性和非心源性，而非心源性APE主要包括急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征及肺泡壁通透性增加性肺水肿等。由于两种APE临床表现相似，在临床上很难通过症状加以鉴别。既往研究表明［12］，BNP可以作为判断APE类型的可靠指标，当血清BNP＜100 pg/mL时，可基本排除心力衰竭的可能；当血清BNP＞500 pg/mL时，心力衰竭的可能性很高（阳性预测值＞90%）。同时也发现，血清BNP水平与APE的严重程度直接相关，可作为判断APE预后的指标。在本研究中，11例APE患者经CVVH+HP治疗后血清BNP水平均显著降低，再结合胸部CT影像学结果，表明CVVH+HP的早期治疗可有效改善APE转归。

CVVH是一种连续性血液净化方式，通过对流和吸附原理，能够持续、有效、快速的清除体内毒素、炎症介质和有害代谢产物，同时稳定机体的内环境和血流动力学，进而减轻毒素对肝、肾、心脏、肺及神经系统等器官的损伤。以往研究发现，CVVH对于AKI和APE均能获得满意疗效。HP通过吸附滤过原理可有效快速清除血浆中的蜂毒及蜂毒相关的代谢产物，早期应用能减轻蜂毒对机体的直接损伤［13］。但临床上发现，单纯应用HP治疗蜂蛰伤也存在许多不足之处，如单纯HP治疗的反跳现象等。目前，临床上救治重度蜂蛰伤的联合血液净化手段主要有CVVH+HP、CVVH+IHD、IHD+HP、CVVH+PE+SLED等模式，而CVVH+HP血液净化模式在重症蜂蛰伤中毒抢救中的应用越来越广泛。本研究11例蜂蛰伤致APE合并AKI患者在经过CVVP+HP治疗后，APE和AKI均得到明显改善，整体转归较好，3月后随访无脏器功能损伤情况。

综上所述，对于蜂蜇伤所致APE合并AKI患者，临床上采用CVVH+HP进行早期治疗，可明显改善患者的脏器功能，提高临床治疗效果。但由于该研究样本量小，未设对照组，因此结论有待进一步的前瞻性的、大量本的随机对照试验证实。

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Effect Observation on Treating Wasp Stings with Continuous Venous-venous Hemofiltration Combined with Hemoperfusion

Li JinhaiXu bingDeng Xianquan
（Hospital of Wuhan University People's Hospital，Wuhan 431900，China）

ObjectiveTo analyze the clinical effect of continuous venous-venous hemofiltration（CVVH）combined with hemoperfusion（HP）on acute pulmonary edema（APE）with acute kidney injury（AKI）following wasp stings.MethodsWe designed a retrospective study which enrolled twelve patients who developed APE with AKI after wasp stings between 2011 and 2014 in Zhong Xiang hospital of wuhan university people's hospital.These patients were treated with CVVH combined with HP.CVVH was performed for at least 72 hours.Hemofiltration was accomplished using predilution bicarbonate replacement fluid at the rate of 3000mL/h with blood flow rates of 180 to 250 mL/min.HP were performed on the 1st and 2nd day after admission to hospital Dynamic observation of the patient's oxygenation index，urine output，creatinine（Cr），myoglobin（Myo），B-type natriuretic peptide （BNP）and chest CT changes.ResultsOne patient died 1h after admission to hospital.The other eleven patients had a sharp improvement in oxygenation index after therapy.with obvious amelioration of APE as CT scan showed after an average span of 3～6 days.seven ventilator dependent patients successfully weaned from mechanical ventilation after 3 to 6 days of treatment.11 patients had distinct decrease in Cr，Myo，BNP after therapy of CVVH.They progressed to the commence of diuretic phase，renal function recovery and Myo decreasing to normal at 14～21 days and 21～28 days.No organ dysfunction was found after an average follow-up span of 3 months.ConclusionCVVH+HP are useful for curing acute pulmonary edema（APE）with acute kidney injury （AKI）following multiple wasp stings，which can bring significant benefits.

Wasp stings；Acute kidney injury；Acute pulmonary edema；Continuous venous-venous hemofiltration；Hemoperfusion

R605.97

A学科分类代码：32058

1001-8131（2016）04-0408-03

2016-03-08