整体临床思维能力培养在风湿免疫科教学中的探讨

于水莲　陶　怡　黄文辉　黄成辉　叶子冠　　林泽英　徐米清（1　广州医科大学附属第二医院内科学诊断学教研室，广州　510260；2　广州医科大学附属第二医院风湿免疫科，广州　510260）

整体临床思维能力培养在风湿免疫科教学中的探讨

于水莲1，2陶怡1，2黄文辉1，2黄成辉1，2叶子冠1，2林泽英1，2徐米清1*
（1广州医科大学附属第二医院内科学诊断学教研室，广州510260；2广州医科大学附属第二医院风湿免疫科，广州510260）

临床思维是临床诊断与治疗的前提和基础。培养医学生的临床思维能力是提高医学生临床应用能力的主要手段。根据风湿性疾病教学的需要，在教学中以临床实际问题为中心，注重理论联系实际，加强医学生自身素质的培养，建立合理的诊断思维程序，使学生拥有良好的临床思维能力。

风湿性疾病；临床思维；痹证；人才培养

风湿免疫学是内科领域的一门新兴学科，临床对风湿免疫性疾病的认识尚浅，易致漏诊、误诊。国内《风湿免疫学》教学尚处于起步阶段，而风湿免疫科是内科带教实习过程中最有难度的科室之一，首先，涉及基础免疫学知识、理论性强、抽象不易懂；其次，风湿免疫病发病机制复杂，临床表现多样、诊断标准内容繁琐、自身抗体与相应疾病间关系错综复杂。科室自2002年起承担我校本硕博见习、带教工作，在教学过程中，我们遇到不少问题和困难也积累了一些经验，现结合几年来我们教学的经历，从基础免疫学、自身抗体临床意义、风湿性疾病体格检查的全面性与专科性、常规诊疗操作技术、如何提高培养学生整体临床思维能力等几个方面进行论述，浅谈对《风湿免疫学》教学的实践体会，以期抛砖引玉。

1　风湿免疫学的专科特点

内科各亚专科主要是按照解剖系统划分，唯独风湿免疫科是一个贯穿各个专科的学科，风湿免疫疾病不仅涉及内科各个学科，还涉及妇科、眼科、口腔科、皮肤科、耳鼻喉科等学科。因此，风湿免疫科的学习在解剖、免疫、诊断学基础上，既要熟悉各个专科知识，又要学会横贯各个专科的思维，多视角来审视诊疗疾病。

2　介绍风湿免疫性疾病的范畴及分类

风湿免疫性疾病主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位，各种风湿性疾病特别是自身免疫性风湿病，往往有全身多系统和多器官损害，具有繁复的症状，常因复杂多变的临床表现成为疑难杂症。系统性风湿免疫性疾病是一组疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节病（强直性脊柱炎、赖特综合征、未分化脊柱关节病、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎）、硬皮病、炎性肌病、混合性结缔组织病及其它重叠综合征、系统性血管炎（巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛、与抗中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎、多动脉炎、皮肤小血管血管炎、贝赫切特病）、晶体诱导的炎症（痛风与高尿酸血症、双水焦磷酸钙沉积病与碱性磷酸钙晶体沉积病）、骨、软骨与结缔组织遗传性疾病（骨关节炎、复发性多软骨炎、结构蛋白遗传性疾病）、儿童风湿性疾病（幼年型类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、幼年皮肌炎、硬皮病及血管炎）、感染与关节炎（细胞或其成分引起的关节炎、莱姆病、分枝杆菌和真菌感染、人类免疫缺陷病毒感染的风湿病学表现、病毒性关节炎、急性风湿热和链球菌感染后关节炎）、伴随系统性疾病的关节炎（淀粉样变、结节病、铁贮积病、血友病性关节炎、血红蛋白病和关节炎、伴随内分泌和代谢性疾病的关节炎、肥大性骨关节病、肿瘤的肌肉骨骼综合征、家族性自身炎症综合征）［1］。

3　理解自身抗体临床意义是诊断风湿免疫性疾病基础

基础免疫与临床免疫相辅相成，实验室检查特别是免疫学检查对风湿免疫性疾病的诊断极其重要，夯实免疫学基础、理解自身抗体临床意义、熟练掌握基础免疫学实验的检测原理和检测方法是见习、带教学生需重点掌握的内容。自身免疫性疾病以患者血清出现多种自身抗体为主要特征，不同的疾病存在特征性自身抗体谱，自身抗体在疾病的诊断、鉴别诊断、病情评估、治疗监测以及预后判断等方面具有重要临床价值。风湿免疫病相关自身抗体主要包括抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、类风湿关节炎自身抗体谱和自身免疫性肝病自身抗体谱等［2-3］。

3.1ANA ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA的检测方法很多，目前间接免疫荧光法（IIF）仍然是ANA检测首选方法。ANA阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。

3.2抗ENA抗体谱 ANA的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含DNA的一类抗原统称为ENA。临床常用抗 ENA抗体主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体 P蛋白抗体等。抗U1-RNP抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗U1-RNP抗体对MCTD有诊断意义。抗Sm抗体是SLE高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗U1-RNP抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗Sm抗体阳性。抗SSA抗体和（或）抗SSB抗体阳性是诊断SS的血清学标准。抗SSA抗体的靶抗原由相对分子质量为60 000和52 000的2种蛋白质组成，抗SSA-52 000可出现在多种自身免疫病中，一般不作为诊断依据；抗SSA-60 000抗体与 SS密切相关。抗SSB抗体是SS的特异性抗体。抗Sc1-70抗体是 SSc分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白（CENP）抗体是局限型SSc特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗Jo-1抗体属于抗氨基酰tRNA合成酶抗体群，在DM或PM患者中的阳性率约为25%～30%，该自身抗体群还包括抗 PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗体几乎只出现于DM患者，阳性率约为20%。抗PM-1抗体是PM较特异的自身抗体，在PM患者中阳性率约为13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是ELISA和免疫印迹法。

3.3抗dsDNA抗体 该自身抗体对诊断SLE有较高的特异性（95%），是SLE分类标准之一。其抗体滴度在多数SLE患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与SLE患者的肾损害相关。目前公认的检测方法为IIF、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。

3.4抗核小体抗体（AnuA）AnuA可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50%～90%，特异性 ＞90%。常用的检测方法为ELISA。3.5抗Clq抗体 抗Clq抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA等相关外，与SLE患者并发LN及其活动性也密切相关。常用的检测方法是ELISA。

3.6抗磷脂抗体谱 抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL） 抗体、抗β2糖蛋白I（β2GP I） 抗体、抗凝血酶原（PT） 抗体和抗磷脂酰丝氨酸（PS）抗体等，在我国 SLE患者中检出率约为20%～30%，是 SLE预后不良的重要标志。检测 LA或抗CL-IgG/lgM或抗β2GP I-IgG/lgM是诊断 APS的血清学标准。LA通过体外凝血时间来定性测定，其他抗体常通过ELISA的方法进行定量检测。

3.7ANCA ANCA的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与ANCA相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），以及这些疾病的肾脏表现密切相关。IIF 和ELISA联合应用是检测ANCA的最佳方法。

3.8抗内皮细胞抗体（AECA）AECA与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎（HSPN）等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测AECA常用的方法是ELISA和IIF。

3.9RF lgM-RF是RF主要类型，在RA患者中的阳性率为70%～90%，是2010年ACR/EULAR颁布的RA分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF和IgG-RF对RA的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA和化学发光法是目前常用的RF定量检测方法。除RA外，RF也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。

3.10抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体（ACPA）ACPA是一组对RA高度特异的自身抗体。AKA/APF属于抗丝聚蛋白抗体（AFA）群，可出现在RA早期，同时与RA病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为IIF。抗CCP抗体是RA最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对RA也有一定的诊断价值。目前，抗CCP抗体和抗瓜氨酸化波形蛋白抗体检测的最常用方法是ELISA。

4　注重风湿性疾病体格检查的全面性与专科性

各种风湿性疾病特别是自身免疫性风湿病，往往有全身多系统和多器官损害，具有繁复的症状，临床体征隐匿，在详细采集病史的基础上，更需要细致、全面的大内科查体。很多医学生在临床上接触风湿病时，专科查体上不知道从哪些系统进行检查，或认为专科检查仅包括骨骼关节系统的检查，这与风湿病在很多医学生头脑中仅是关节病变的传统观念有很大关系。风湿病是一种全身性疾病，涉及到神经、心血管、呼吸、消化、肾脏和皮肤等，因此，临床专科查体中仅关注有无关节肿胀或畸形是很不全面的，许多风湿病不一定出现关节的症状。临床见习教学中，一定要向学生强调风湿病体格检查的全面性，需要有整体概念，不能形成片面的“头痛查头，脚痛查脚”的错误思维。

此外，在详尽的内科查体上，如何进行准确的专科查体，也是实习的重点和难点。与全身体格检查的其他部分一样，系统的检查关节是全面评估关节状态的最佳方法［1］。首先，检查顺序建议从上肢关节开始到躯干和下肢关节，同时注意手法的轻柔处理，提高患者的合作性；其次，关节检查的一般目的是检测结构和功能的异常，包括评估关节肿胀、压痛、活动受限、骨擦音（感）、畸形和不稳，同时配以专科查体，如腰椎前后、侧弯活动度检查（schober试验）、胸廓活动度检查、骶髂关节检查（定位试验、4字试验、髂关节压迫试验、骨盆侧压试验）、注意银屑病特征性皮损（Auspitz征）、甲周凹陷剥离、干燥综合征特征性的猖獗齿、泪液分泌检查、检查关节积液的浮髌试验等。临床带教过程中需督促学生反复练习，再由带教老师考核、纠正检查手法，结合典型体征分析其临床意义，对一些特殊体征要讲解其机理，便于学生理解和准确操作；第三，关节检查的永久记录对于评价关节炎性疾病的程度和活动性、明确干预的有效性非常重要。一种被称为S-T-L系统的简单系统以等级的定量估计为基础，记录每一关节的肿胀（S）、压痛（T）和活动受限（L）程度。等级系统从0（正常）至4（非常异常）。其中，肿胀和压痛的程度评分是半定量的，1分指少量渗出或轻度压痛，3分指大量渗出或严重压痛。而在活动受限中，1级用以指丧失25%的活动；2级为50%丧失；3级为75%丧失；4级为强直；最后，通过带教经验摸索，学生较易接受运用“记录关节检查发现骨骼图”评估多关节受累，记录个体关节状态（见图1）。

图1　记录关节检查发现的骨骼图

5　掌握风湿免疫性疾病常规诊疗操作技术

熟练掌握临床风湿免疫性疾病常规诊疗操作技术如类风湿关节炎、痛风性关节炎患者的滑液和滑膜组织分析、关节腔穿刺、干燥综合征患者的唇腺活检、炎性肌病患者的皮肤、肌肉活检等对临床认断、治疗很有帮助。首先，在临床工作中，通常通过简单的关节腔穿刺抽吸获取滑液进行快速晶体和细菌分析检查。而在滑液抽不出，或者怀疑恶性肿瘤或肉芽肿性疾病、色素沉着性疾病，或者怀疑感染而培养为阴性的情况下，可进一步运用“闭式穿刺技术”或“关节镜下滑膜活检术”进行滑膜活检研究滑膜组织的病理变化；其次，组织病理检查对原发性干燥综合征诊断有重要价值，而“微创法唇腺活检术”是获取腺体最常用的操作；第三，选择受累较重的肌肉行“皮肤肌肉活检术”行组织病理检查、配合肌电图检查对皮肌炎/多发性肌炎同样有重要诊断意义。

6　培养整体临床思维能力

开展临床思维教学，可提高实习生常见风湿性疾病的诊治能力及临床实际工作能力。风湿免疫性疾病的学习涉及免疫学知识、理论性强、抽象不易懂；同时，风湿免疫病发病机制复杂、临床表现多样、诊断标准内容繁琐、自身抗体与相应疾病间关系错综复杂。这些特点让初次接触风湿免疫病的学生一时难以掌握。临床思维是指运用理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析，最后作出符合实际的判断。这种能力是临床医生独立解决临床问题的基本保证，是培养合格医学毕业生的重要内容之一。而如何帮助学生更好的建立正确的诊断思维程序、理解和掌握风湿免疫知识，达到短时高效的学习收益，成为风湿免疫科带教老师工作的当务之急。

6.1构建整体框架式的诊断思维 在临床教学工作中，通过临床推理，培养构建整体框架式的诊断思维尤为重要。其中，临床推理的类型包括：（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨证，这类诊断仅靠病人便可得出；（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回复，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断；（3）假设-演绎法：这种方法有两个步骤，第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果；（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。而临床诊断思维的基本程序与判断过程包括病史的收集与分析、进行模型辨认并形成诊断、将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序、继续向病人提问来检验假设、根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查，最后进行诊断性处理来验证。举例面对一个关节炎患者，要了解首发部位、发病方式，是单关节炎还是多关节炎、是对称还是非对称、是游走还是固定、有无晨僵、病程长短、缓解复发的特点、关节功能状态情况等，通过判断患者是炎性关节痛还是退行性骨关节病、是系统性疾病还是局部关节症状。从病史体检入手掌握病情，通过应用现代诊疗技术寻找确诊证据，纵向掌握各种关节炎特点，横向对比各种关节炎异同，从共性中找个性，从否定中找肯定。通过诊治病人的具体过程，培养学生分析问题和解决问题的思维能力。从而更好的把课本知识同实际病例结合起来，加深对疾病的认识。

6.2通过典型病例启发式培养诊断思路 临床思维能力的培养是一个渐进的过程，在给学生精讲理论知识的同时，提供直观、感性材料，可以激发学生的积极性、创造性和临床思维能力。对于新进入风湿免疫科实习的学生，在面对一个风湿性疾病的病例时可能会无从下手，那么选择一些典型的病例来示范给学生，从中逐步的指导学生从表象到实质的逻辑思维过程。无论是侧重一个具体病例的诊治思路，还是侧重系统讲解一系列相关疾病的诊断和鉴别诊断或治疗进展，都可以起到示范或总结的效果［4］。

6.3培养诊断思维能力 整体思维即在临床诊治过程中始终把患者看作一个有血有肉的整体，各个器官、系统都是互相联系、紧密结合，注重整体观念、全视角分析疾病。举例，一个女性患者产后先出现乏力、口腔溃疡，后出现低热、贫血、淋巴结肿大等血液系统表现，予抗生素治疗后继而出现肾脏损害及高血压，部分不了解风湿病的医生在分析病情时可能会认为是产褥感染、或同时合并血液系统疾病、肾脏损害与产褥感染使用抗生素所致药物性肾炎相关，而风湿科医生用系统性红斑狼疮即可一元论解释上述产妇所有症状，随后肾脏穿刺予以进一步证实。故应该整体地看待病人的全部症状及体征，学会用“一元论”来解释疾病，避免犯“盲人摸象”的错误［5］。

6.4参与病例讨论培养综合分析能力 病例讨论的方式使医学生更形象地认识同一病种不同的临床表现，开阔眼界，吸取教训，提高理解、分析问题的能力。教师最后根据医学生讨论的情况进行归纳总结，使正确的理解得到巩固和强化，对医学生的疑点难点进行分析，使医学生发现自己错误的或片面的观点，找到正确的诊断思维程序。同时也可以启发医学生自己发现不明白的问题，根据问题进行临床思维方式的引导，这样就可以使整个教学过程作为医学生对知识的探索和再发现的过程［6］。

国内风湿免疫学教学尚处于摸索起步阶段，而风湿免疫科亦是内科见习、带教学习中最有难度的科室之一，其中涉及免疫学知识、理论性强、抽象不易懂；同时，风湿免疫病发病机制复杂、临床表现多样、诊断标准内容繁琐、自身抗体与相应疾病间关系错综复杂，而这些特点让初次接触风湿免疫病的学生短时难以掌握，故在综合性教学医院的内科学教学过程中应高度重视风湿性疾病的教学，从基础免疫学入手、认真理解自身抗体临床意义、注重风湿性疾病体格检查的全面性与专科性、掌握风湿免疫性疾病常规诊疗操作技术，强调实践与理论相统一的原则，提高培养学生整体临床思维能力，为今后临床医学工作奠定坚实的基础。

［1］Edward D.Harris J.凯利风湿病学［M］.粟战国，唐福林，主译.7版.北京：北京大学医学出版社，2006.

［2］中国免疫学会临床免疫分会.自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议［J］.中华风湿病学杂志，2014，18（7）：437-443.

［3］张文兰，胡同平.风湿免疫临床实验的实习教学体会［J］.中华免疫学杂志，2012，28（11）：1044-1045.

［4］杨波，王丽炳，彭泳涵.实习医生如何建立正确的临床思维［J］.西北医学教育，2009，17（6）：1267-1268.

［5］孟娟，郑毅.风湿免疫科实习生临床思维能力的培养［J］.中国病案，2013，14 （6）：59-60.

［6］杨光燃，姜立萍，钱冬梅.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索［J］.中国医学教育技术，2011，25（1）：83-85.

Discussion on the Cultivation of the Clinical Thinking Ability of Intern Students in Rheumatology

YU Shuilian1，2，TAO Yi1，2，HUANG Wenhui1，2，HUANG Chenghui1，2，YE Ziguan1，2，LIN Zeying1，2，XU Miqing2*
（1.Department of Internal Medicine and Diagnostics，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China；2.Department of Rheumatology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China）

Clinical thinking is the precondition and basis of clinical diagnosis and treatment.The cultivation of the students'clinical thinking ability is the major means to improve their clinical capability.According to the requirements of clinical rheumatology teaching，we focused on the clinical practical questions，emphasized the integration of theory with practice，strengthened the cultivation of students'quality，and established a reasonable diagnostic thinking process，so as to achieve the goal of good clinical thinking ability of each student.

rheumatology；clinical thinking；bi syndrome；talent training

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.013

1672-2779（2016）-16-0031-05 ?

��张文娟 本文校对：林泽英

2016-05-17）

gyeyxu@163.com