骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点及其误诊原因分析

李　艳　伊　航　李锦明　何智圣



骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点及其误诊原因分析

李艳伊航李锦明何智圣

目的分析骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症的临床特征及鉴别要点，并分析误诊的原因。方法对比骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症在病史、临床表现、影像学结果方面的差异。结果由于解剖学的特殊性、临床表现的的高度相似，低特异性影像学表现，导致骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症容易混淆。造成误诊的原因主要在于对骶骨肿瘤的认识不够，而过度依赖于影像学检查，忽视了基本病史与临床特征的重要性。结论应提高对骶骨肿瘤的认识，重视病史询问，重视查体及临床资料的分析，以提高骶骨肿瘤疾病的诊治水平。

骶骨肿瘤；腰椎间盘突出症；误诊；鉴别

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1335～1337)

骶骨肿瘤是指发生于骶骨的良、恶性肿瘤，其中脊索瘤及巨细胞瘤多见，约占57%～80%[1]，大多表现为良性或半恶性。骶骨肿瘤相对较少见，发病率较低，缺乏相关经验的临床医生往往容易忽视。腰椎间盘突出症是骨科最常见疾病之一，发病率高达70%～90%[2]。骶骨肿瘤患者可累及神经，与腰椎间盘突出症在临床表现上有许多相似之处，主要表现为腰痛、臀髋部痛及下肢麻痛，相互混淆，难以鉴别[3]，尤其是良性骨肿瘤发病缓慢，经常按下腰疼痛长期在门诊治疗，因而骶骨肿瘤。本研究旨在对比骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症患者在病史、临床表现、影像学检查结果方面的差异，以期望更有效的鉴别，并探讨其误诊的原因。

1　资料与方法

1.1研究对象

我院于2010年1月-2014年12月共诊治骶骨肿瘤38例，均经影像学及病理学确诊为骶骨肿瘤。其中男性25例，女性13例，年龄24～58岁，病程3个月～3年，平均(1.4±0.6)年。临床表现：腰痛合并双下肢疼痛麻木15例，合并单侧肢体疼痛麻木12例(左侧8例，右侧10例)，排便困难8例，夜间疼痛19例，7例腰段脊椎旁局部压痛，下肢感觉减退22例，下肢肌力减弱14例。11例首诊时被误诊为腰椎间盘突出症，其中3例误诊为L3～4椎间盘突出症，5例为L4～5椎间盘突出症，3例为L5～S1椎间盘突出症。随机选取同期首诊确诊腰椎间盘突出症的40例患者作为对照。

1.2研究方法

收集骶骨肿瘤组患者的性别，年龄，肿瘤部位、性质，首诊主要临床症状、体征，首诊影像学表现等信息。回顾性比较分析其鉴别要点。并详细分析11例早期被误诊为腰椎间盘突出症的骶骨肿瘤患者的误诊原因。

1.3统计学分析

采用epidata建立数据库，应用SPSS 20.0软件进行数据的统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用两样本独立t检验进行两组间的比较；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症的临床特征比较

通过对比分析骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症患者的病史、临床表现及影像学资料见表1，发现两者之间存在共同特点导致容易混淆。但也存在不同之处，骶骨肿瘤患者的病史不特殊，大多原因不明，疼痛持续、难以缓解，伴有会阴区疼痛、排尿困难是其较为特殊的表现；迎香穴上，椎体突出膨大并不能作为腰椎间盘突出的诊断标准，骶骨密度减低或增高、钙化影、骶神经根孔扩大时需要考虑骶骨肿瘤的可能。具体如表1。

2.2误诊为腰椎间盘突出症病历资料

11例均因影像学诊断资料显示腰椎突出阳性而导致误诊。其中CT检查9例，MRI检查2例。然而经仔细询问病史、临床观察、体征检查及影像表现的对比分析，发现影像学表现与临床症状并不相符，否定了原来腰椎间盘突出症的诊断。重新诊断后，行肿瘤切除术及放化疗治疗均治愈或好转，见表2。

2.3骶骨肿瘤误诊原因分析

骶骨肿瘤之所以误诊为腰椎间盘突出症，一方面是疾病本身的原因，另一方面最重要的原因，是病史询问不详细，体格检查不到位，疾病特征掌握不够等。

3　讨论

骶骨解剖位置特殊，位于骨盆的后方，其肿瘤肿块容易隐匿深在盆腔的避让空间，早期临床不易发现[4]。另外，肿瘤早期的腰腿疼痛、麻木等症状与椎间盘突出非常相似，加之临床医生的惯性思维，将骶骨肿瘤性腰腿痛诊断为腰椎间盘突出已经屡见不鲜[5]。因此，了解两种疾病之间的临床症状、体征及影像学检查的差异，掌握其鉴别要点及注意事项，并应用于临床实践中，对于及时诊断、治疗骶骨肿瘤患者非常重要。

虽然骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症因为缺乏其特异性的表现容易混淆，但是如若临床医生细致观察、检查到位便能很好地区分开来。本研究通过选取两组患者，进行临床特征对比分析，发现两者之间其实存在重要的鉴别点。首先，从腰腿疼痛性质来看，腰椎间盘突出症患者多为放射性神经根性痛，反复发作的坐骨神经痛多与神经分布吻合，以在L4～5或L5～S1椎间盘部位多发，因而多出现腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部疼痛、麻木[6]。疼痛常与体位有关，卧床休息后减轻，而劳累或运动后加重，且椎旁病变间隙常有压痛[7]。咳嗽、 喷嚏也会增加负压导致加重疼痛。骶骨肿瘤大多局限于骶部，腰部疼痛多为牵涉性疼痛、夜间疼痛，且与体位无关，休息后疼痛难以缓解，动作或劳累时加重，表现为持续性疼痛若肿瘤累及、压迫神经根时，患者出现类似于腰椎间盘突出症的下肢麻痛感、肌力减退、感觉减弱，但其出现的部位与坐骨神经分布不符或不完全符合，且疼痛服用镇痛剂效果不佳[8]。

表1　骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症的临床特征比较/例

表2　误诊为腰椎间盘突出症的的典型病例

除了上述表现，晚期骶骨肿瘤患者多伴有会阴部症状时，如便秘、排尿困难等，此时应警惕是否为骶骨肿瘤[9]。其次，骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症在影像学表现上也有不同。虽然在骶骨肿瘤早期的影像学检查非容易与腰椎间盘突出症混淆，但是保证影像学检查质量下，两者之间的差异还是可以发现的。X光片在骶骨肿瘤早期容易受到脏器影响等而缺乏特征性表现，多借助CT扫描及MR检查来完整呈现骶骨骨质破坏及病变信号改变情况，已经成为早期诊断骶骨肿瘤的主要方法[10-11]但对于某些不典型的患者，CT往往是误诊的常见原因，应注意 CT影像所示显示的椎间盘突出并非必然引起临床症状，不能作为椎间盘突出症的诊断依据。错误地将骶部肿瘤的临床表现与CT的无症状腰椎间盘突出(膨出)结合起来，便造成了腰椎间盘突出症的误诊。但对于腰椎间盘突出的患者采用X线片结合临床症状及体检，可以较好地进行相对准确的诊断[12]，且本研究发现误诊肿瘤患者大部分均有骨质改变提示，前提是X光片质量良好。因此，不能过于依赖CT检查，忽视常规X线片的重要性及病史、临床症状的结合。最后，结合腰腿疼痛症状、CT造影，先入为主的惯性思维往往使得临床医生将临床常见的作腰椎间盘突出症作为主要诊断方向。

为了更好的鉴别骶骨肿瘤与腰椎间盘突出症，减少骶骨肿瘤的误诊，应该从以下几个方面入手。①提高对骶骨肿瘤的认识、摆脱习惯性思维：骨科门诊中的腰腿痛1/4由腰椎间盘突出症引起，其他疾病也需要注意考虑、鉴别。掌握骶骨肿瘤的发病特征、临床表现，摆脱习惯性思维的束缚，特别不明原因、一般方法难以治愈的腰腿痛患者，尤其应该考虑该病的可能。②重视病史询问、体格检查：病史的采集要详细，腰骶部疼痛是否伴有下肢疼痛、麻木，累及的具体部位，是否出现会阴部的症状，如若出现尿便功能障碍，多认为已经达到骶骨肿瘤晚期。在体格检查方面主要是局部触诊、神经功能检查以及肛门指诊。骶骨肿瘤有时可触及肿块，其神经损害为多部位、丛性分布。由于骶骨，突破前方骨质形成的空间，但肛门指诊多能容易触及肿块而发现骶骨肿瘤，对可疑骶骨肿瘤患者应常规进行肛门指诊，检查盆腔内有无肿物、肛门周围有无感觉障碍及肛门括约肌功能[13]。③提高下肢疼痛的鉴别诊断能力：骶骨肿瘤及腰椎间盘突出症均是引起患者下肢疼痛、麻木、感觉减退的的原因。仔细询问患者腰骶部疼痛、下肢麻痛的特点，包括疼痛部位、时间、持续性还是间歇性、有无夜间痛及缓解、诱发因素等，并进行仔细鉴别。④合理利用影像学检查：由于骶骨肿瘤病变部位较深、病变形态特征性不够，加之肠内容物及周围组织干扰，X片很难发现早期病灶。CT横断面扫描能较准确的定位病灶、显示病变内部是否存在钙化及瘤骨。MRI检查的软组织分辨率高，多参数、多方向成像能清楚观察病灶的范围及内部结构，掌握其余周围组织的关系。采取平片+CT或平片+MRI对提高骶骨肿瘤的诊断率大有裨益[14]。但对CT、MRI检查发现腰椎间盘突出的患者，应仔细辨析其突出部位、方向、神经根受压情况，并与临床表现结合、是否相符，应使得CT检查结果较好地解释临床表现，否则需进一步检查、鉴别。

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(编辑：吴小红)

Differential Diagnosis between Sacral Tumor and Lumbar Intervertebral Disc Protrusion and Its Misdiagnosis Reason

LI Yan,YI Hang,LI Jinming,et al.

Wuhan Center Hospital of Chinese Construction Third Engineering Bureau,Wuhan,430070

ObjectiveTo analyze the clinical features and key points to differential diagnosis of sacral tumor and lumbar intervertebral disc protrusion,and reason of misdiagnosis.MethodsMedical history,clinical manifestations and imaging results of sacral tumor and lumbar intervertebral disc protrusion were compared.ResultsBecause of the particularity of anatomy,high similarity of clinical manifestations and nonspecific imaging results,sacrum tumor was easily confused with lumbar intervertebral disc protrusion.The causes of misdiagnosis mainly lies in lack of adequate awareness of sacral tumor,immoderate reliance on the modern imaging examination,while the importance of basic medical history and clinical features were ignored.ConclusionClinical doctors should improve the understanding level of the sacrum tumor,attaches great importance to the detailed history,physical examination and analysis of clinical data,in order to improve the diagnosis level of sacral tumor diseases.

Sacral tumor;Lumbar intervertebral disc protrusion;Misdiagnosis;Identification

430070 中国建筑第三工程局武汉中心医院

何智圣

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.037

R738.1

A

1001-5930(2016)08-1335-03

2015-09-07

2016-02-07)