七氟烷麻醉下行肝癌切除术患者术中实施肝门阻断的缺血后处理的临床效应观察

胡汇敏　李明强　周立文　叶　繁　吴树宁



七氟烷麻醉下行肝癌切除术患者术中实施肝门阻断的缺血后处理的临床效应观察

胡汇敏李明强周立文叶繁吴树宁

目的观察七氟烷麻醉下行肝癌切除术患者术中实施肝门阻断的缺血后处理的临床效应。方法临床纳入肝癌切除术患者90例，根据手术方案的不同分为研究组与对照组。研究组进行缺血后处理，对照组不进行缺血后处理。观察2组患者一般手术情况(手术时间、肝门阻断时间、术中晶体量、术中胶体量)、术后并发症等指标；在肝门阻断前以及肝脏恢复血流灌注后1 h分别取肝组织1块，检测组织中Fas-mRNA的表达情况；术前、术后1 d、3 d、5 d分别采集患者静脉血进行谷丙转氨酶(ALT)以及谷草转氨酶(AST)检测。结果研究组Fas-mRNA表达升高幅度为(37.9±5.6)%，对照组Fas-mRNA表达升高幅度为(52.1±11.0)%，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、3 d，研究组ALT水平分别为(133.7±52.9)I/U、(133.7±52.9)I/U，对照组 ALT水平分别为(177.1±61.2)I/U、(151.3±44.6)I/U，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、3 d，研究组AST水平分别为(151.9±37.8)I/U、(126.4±24.4)I/U，对照组 AST水平分别为(186.2±49.1)I/U、(144.0±40.7)I/U，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者手术时间、肝门阻断时间、术中晶体量、术中胶体量等差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后伤口裂开、肺部感染、消化道出血等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论七氟烷麻醉下行肝癌切除术患者术中实施肝门阻断的缺血后处理，可以降低细胞凋亡水平，减少缺血再灌注造成的肝细胞损伤，起到显著的脏器保护作用，值得推广。

七氟烷；肝癌切除术；肝门阻断；缺血后处理

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1326～1328)

目前，我国各类肿瘤的临床发病率均出现逐年升高的趋势，严重影响公众的健康安全。肝癌是临床上最为多见的消化道肿瘤，对于能够接受手术治疗的患者，均应当尽早择期安排进行肝癌切除术，以提高患者的生存率[1]。由于肝脏对缺血缺氧较为敏感，因此如何有效缓解术中肝缺血再灌注损伤，则成为目前临床研究的热点[2]。我们对七氟烷麻醉下行肝癌切除术的患者术中实施肝门阻断的缺血后处理，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入肝癌切除术患者90例，均为我院2010年1月-2015年1月收治的手术病例。患者入院后根据手术方案的不同分为研究组与对照组。研究组进行缺血后处理，对照组不进行缺血后处理，每组45例。研究组：男性39例，女性6例，年龄44～67岁，平均年龄(52.3±8.4)岁，体质量指数(BMI)20～27(kg·m-2)，平均BMI(22.8±2.7)(kg·m-2)；对照组：男性40例，女性5例，年龄45～69岁，平均年龄(52.4±8.1)岁，体质量指数(BMI)21～28(kg·m-2)，平均BMI(22.9±3.0)(kg·m-2)。2组患者性别、年龄、BMI等资料均未见明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2纳入标准

①患者年龄<70岁；②美国麻醉师协会(ASA)评分为Ⅱ级者；③均为原发性肝癌者；④无严重心、脑并发症者；⑤无严重肝肾功能异常者；⑥精神正常，能够配合治疗及复查者。

1.3治疗方法

患者入院后均择期安排肝癌切除术，术前予芬太尼5 μg/kg、异丙酚2 mg/kg以及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg快速麻醉诱导行气管插管。成功后予机械通气，参数设置：潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶1.5。手术过程中，给予患者2%～4%七氟烷吸入、4～6 ng/ml瑞芬太尼静脉滴注维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)40～45，间断性给予0.1 mg/kg顺式阿曲库铵维持肌松。术中患者均予常规补液，液体选用平衡液与6%羟乙基淀粉溶液。术后镇痛选用氟比洛芬酯与芬太尼经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。肝癌切除术方案均采用Pringel法，入腹后首先对肿瘤的大小、位置等进行探查，肿瘤切除后使用0号导尿管1根，绕肝十二指肠韧带2周，进行肝脏切除时紧缩尿管即能阻断入肝血流。对照组术中进行常规肝门阻断以及开放；研究组开放前先短暂开放1 min、阻断1 min，重复3次进行缺血后处理，然后再予完全开放。

1.4观察指标

①观察2组患者一般手术情况、术后并发症等指标；②在肝门阻断前以及肝脏恢复血流灌注后1 h分别取肝组织1块，检测组织中Fas-mRNA的表达情况，Fas-mRNA表达检测采用原位杂交法检测；③术前、术后1 d、3 d、5 d分别采集患者静脉血进行谷丙转氨酶(ALT)以及谷草转氨酶(AST)检测。

1.5统计学方法

2　结果

2.12组患者一般手术情况比较

2组患者手术时间、肝门阻断时间、术中晶体量、术中胶体量等差异均无统计学意义，见表1。

表1　2组患者一般手术情况比较±s)

2.22组患者术后并发症发生率比较

2组患者术后伤口裂开、肺部感染、消化道出血等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组患者术后并发症发生率比较(例，%)

2.32组患者肝组织Fas-mRNA表达比较

研究组Fas-mRNA表达为(37.9±5.6)%，对照组Fas-mRNA表达为(52.1±11.0)%，差异有统计学意义(t=7.72，P<0.05)。

2.42组患者手术前后ALT、AST水平比较

术前与术后5 d，2组患者ALT、AST水平未见明显差异(P>0.05)；术后1 d、3 d，研究组ALT、AST水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　2组患者手术前后ALT、AST水平比较

3　讨论

缺血后处理系指脏器出现缺血后，在再灌注之前进行反复数次短暂的再灌注/缺血处理或在缺血后、在灌注前给予药物干预以缓解再灌注损伤的处理措施[3]。研究认为，缺血后处理相对于缺血预处理，更具有针对性，亦更容易实施[4-5]。因此，本研究选择肝门阻断再灌注前给予短暂、反复的再灌注/缺血后处理方法，操作简便安全，不会增加患者的医疗负担。Fas属于一种能够介导细胞发生凋亡的细胞表面分子，Fas可以与配体进行结合，从而介导凋亡信号进入细胞并触发含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)级联反应，并诱导细胞的凋亡[6-7]。目前研究已经证实，Fas分子系统在肝脏细胞的凋亡以及损伤中发挥着十分重要的作用，促进肝细胞Fas分子的表达能够促进肝细胞发生凋亡[8-9]。因此，进行Fas-mRNA表达检测，能够了解肝细胞凋亡的情况，评估术中患者肝缺血再灌注损伤。

本研究分别采用常规肝门阻断以及开放以及缺血后处理两种方式应用于肝癌切除术中。首先，我们比较了2组患者一般手术情况以及术后并发症发生率。结果显示，2组患者的手术时间、肝门阻断时间、术中晶体量、术中胶体量以及相关术后并发症均无差异(P>0.05)。说明缺血后处理并不会明显影响手术的进行，不会对患者造成较大的影响。Fas-mRNA表达检测结果显示，研究组明显低于对照组(P<0.05)。说明研究组肝细胞的凋亡程度较轻。目前，缺血后处理对于Fas分析系统的调节机制尚不明确，相关研究认为可能通过抗氧自由基、稳定线粒体膜、抑制炎性因子释放等多种途径降低再灌注损伤[10]。肝功能指标属于临床评估肝脏损伤的一个重要指标。本研究中，术后1 d、3 d，研究组患者ALT与AST水平均明显低于对照组(P<0.05)。说明后处理对于术后患者肝功能的恢复起到一定的促进作用。但是术后5 d，2组患者ALT与AST未见明显差异(P>0.05)。说明这种促进作用有限，并不能长期的影响。由于时间与条件所限，本研究未能进行大样本临床观察，因此研究结果可能存在一定的偏倚。。

综上所述，七氟烷麻醉下行肝癌切除术患者术中实施肝门阻断的缺血后处理，可以降低细胞凋亡水平，减少缺血再灌注造成的肝细胞损伤，起到显著的脏器保护作用，值得推广。

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(编辑：甘艳)

Clinical Observation of Hepatic Portal Occlusion of Ischemic Postconditioning during the Hepatic Carcinectomy and Anesthesia of Sevoflurane

HU Huimin，LI Mingqiang，ZHOU Liwen，et al.

The Affiliated Hospital of Hubei College of Arts and Sciences(Xiangyang Central Hospital)，Xiangyang，441021

ObjectiveTo observe the clinical effect of hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning during the hepatic carcinectomy and anesthesia of sevoflurane.Methods90 patients treated with hepatic carcinectomy were selected.The subjects were divided into 2 groups according to different therapies.The study group adopted the ischemic postconditioning；the control group did not adopt the ischemic postconditioning.Before hepatic portal occlusion and after 1h of blood perfusion，1 piece of hepatic tissue was collected to detect the expression of Fas-mRNA.Before surgery，1 d，3 d and 5 d after surgery，the ALT and AST level of venous blood was detected.ResultsThe expression of Fas-mRNA of the study group increased by (37.9 +5.6)%；the control group increased by (52.1±11.0)%(P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of ALT in the study group were (133.7±52.9)I/U and(133.7±52.9)I/U；the levels of ALT in the control group were (177.1±61.2)I/U and (151.3±44.6)I/U (P<0.05).1 d and 3 d after surgery，the levels of AST in the study group were (151.9±37.8)I/U and (126.4±24.4)I/U；the levels of AST in the control group were(186.2±49.1)I/U and(144.0±40.7)I/U(P<0.05)；The operation time，time of hepatic portal occlusion，volume of lens and colloid of the 2 groups was not significantly different (P>0.05).The incidence rate of complications such as wound dehiscence，pulmonary infection and gastrointestinal bleeding of the 2 groups had no significantly difference(P>0.05).ConclusionDuring the hepatic carcinectomy and anesthesia of Sevoflurane，the hepatic portal occlusion of ischemic postconditioning can decrease the level of cell apoptosis and hepatocyte injury caused by ischemia reperfusion and protect the visceral organ.It is worthy of promotion.

Sevoflurane；Hepatic carcinectomy；Hepatic portal occlusion；Ischemic postconditioning

441021 湖北文理学院附属医院(湖北省襄阳市中心医院)

吴树宁

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.034

R735.7

A

1001-5930(2016)08-1326-03

2015-06-09

2016-06-28)