心率震荡对陈旧性心肌梗死患者远期预后的预测作用

卢庭义　陈姣　田宏



心率震荡对陈旧性心肌梗死患者远期预后的预测作用

卢庭义陈姣田宏

目的探讨心率震荡(heart rate turbulence，HRT)对陈旧性心肌梗死患者远期预后的预测作用。方法将2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陈旧性心肌梗死患者纳入本研究。分别按N-末端脑钠肽(NT-proBNP)值的范围及HRT正常与否，将入选患者分为NT-proBNP<1 800 ng/L组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)组和HRT异常(TO≥0和/或TS≤2.5)组。入组一年后随访，统计在此期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率，并比较HRT正常组和HRT异常组、HRT正常组和NT-proBNP<1 800 ng/L组、HRT异常组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组MACE发生率的差异及相关性。结果HRT异常组的MACE发生率(猝死率除外)均显著高于HRT正常组，且差异均有统计学意义。比较HRT正常组与NT-proBNP<1 800 ng/L组、HRT异常组与NT-proBNP≥1 800 ng/L组的MACE发生率(猝死率除外)，差异均无统计学意义。结论HRT对陈旧性心肌梗死患者远期预后有一定的预测作用，与NT-proBNP的预测作用相比差异不明显。

心率震荡；N-末端脑钠肽；陈旧性心肌梗死；远期预后

R542.22

A

2095-9354(2016)04-0278-04

心肌梗死严重危害人类健康，合理评估其预后有利于采取有针对性的临床治疗措施，以提高患者的生存质量、延长生存期。因此，对心肌梗死患者进行预后评估意义重大。N-末端脑钠肽(NT-proBNP)为目前临床上公认的反映心肌梗死患者远期预后的重要指标，但其检测结果易受到心室压力增大，心室壁受压、牵拉等病理生理因素的影响。因此，临床上迫切需要找到一种比NT-proBNP更稳定、扰动因素更少的预测因子，以更准确地评估心肌梗死患者的远期预后和更好地指导临床诊疗。

“心率震荡”(heart rate turbulence，HRT)的概念最早于1999年由Schmidt等[1]首次提出，目前已被多项研究[1-8]证实为预测急性心肌梗死患者死亡率的重要指标。HRT主要以震荡初始(turbulence onset, TO)和震荡斜率(turbulence slope，TS)表示，其中，TO表示室性早搏后早期窦性心率的加速阶段(通常最多持续2～4个窦性周期)，TS反映心率的后期减速阶段。二者在评估心肌梗死患者预后时，不易受心功能、β-受体阻滞剂、室性早搏等因素的影响。

本研究拟检测陈旧性心肌梗死患者的血清NT-proBNP值及其HRT的TO、TS值，并分析HRT与NT-proBNP在预测陈旧性心肌梗死患者远期预后方面是否具有相关性，进而判断TO、TS能否成为又一项值得在临床推广、对陈旧性心肌梗死患者远期预后有重要预测价值的指标。

1　资料与方法

1.1病例选择

收集2014年3月至2015年6月在我院住院的127例陈旧性心肌梗死患者(急性心肌梗死发生至少两个月)。纳入标准：① 患者在急性心肌梗死发生后服用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体抑制剂(ARB)及他汀类药物，接受规范的冠心病二级预防治疗；② 在48 h内先后测得同一患者的血清NT-proBNP值和HRT的TO、TS值；③ 从24 h动态心电图来看，基础心律为窦性，无心房颤动、房室阻滞、心脏起搏器植入，室性早搏次数≥2。

1.2研究方法

首先，应用多功能免疫检测仪(深圳瑞莱ReLIA-SSJ-2-6)，采用双向侧流免疫法测得血清NT-proBNP值；然后，使用动态心电记录器(深圳博英BI9800)于48 h内记录患者24 h心电信息并输入心电分析系统，经人机对话，检出符合条件的室性早搏并自动算出TO、TS值。

分别按NT-proBNP值的范围及HRT正常与否，将入选患者分为NT-proBNP<1 800 ng/L组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组，以及HRT正常(TO<0且TS>2.5)组和HRT异常(TO≥0和/或TS≤2.5)组。入组一年后随访，统计在此期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(含急性左心衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死、新发脑卒中和猝死)的发生率，并运用统计学方法对各组的MACE发生率作相关性分析。

1.3统计学方法

2　结果

在127例入选患者中，有NT-proBNP<1 800 ng/L者97例、NT-proBNP≥1 800 ng/L者30例；HRT正常者91例、HRT异常者36例。各组患者的基本资料见表1。可见，HRT正常组和HRT异常组患者的年龄、性别、梗死部位、治疗方法、血压、是否合并糖尿病及左室射血分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1　患者的基本资料

续表

2.1HRT正常组和HRT异常组MACE发生率比较

入组一年后随访，HRT异常组较HRT正常组的MACE发生率(猝死率除外)升高，且差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。由于无入选患者在此期间死亡，因此涉及猝死发生率的相关统计分析无法进行。

表2　HRT正常组和HRT异常组MACE发生率比较　(%)

2.2HRT正常组和NT-proBNP<1 800 ng/L组MACE发生率比较

由表3可见，HRT正常组和NT-proBNP<1 800 ng/L组患者的MACE发生率(猝死率除外)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。由于无入选患者在此期间死亡，因此涉及猝死发生率的相关统计分析无法进行。

表3　HRT正常组和NT-proBNP<1 800 ng/L组MACE发生率比较　(%)

2.3HRT异常组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组MACE发生率比较

由表4可见，HRT异常组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组患者的MACE发生率(猝死率除外)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。由于无入选患者在此期间死亡，因此涉及猝死发生率的相关统计分析无法进行。

表4　HRT异常组和NT-proBNP≥1 800 ng/L组MACE发生率比较　(%)

3　讨论

心率震荡(HRT)是指室性早搏后出现的窦性心律先加速、后减速的现象，现已被临床当作检测心脏自主神经调节功能变化的指标。当自主神经对心脏活动的调节功能正常时，HRT现象明显；而当心功能恶化或在心血管病高危人群中，HRT现象减弱甚至消失。反映HRT的两个主要参数为震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。具体来说，TO反映室性早搏后窦性心律是否存在加速现象，TO≥(<)0表示室性早搏后初始心率减(加)速；TS反映室性早搏后是否存在窦性心律减速现象，TS>(≤)2.5表示室性早搏后心率存在(不存在)减速现象。TO<0且TS>2.5，提示HRT正常，出现室性早搏后窦性心律先加速、后减速的现象；TO≥0和/或TS≤2.5，则提示HRT异常，上述现象减弱甚至消失。

关于HRT影响急性心肌梗死患者死亡率的机制，文献[9]、[10]研究表明：心梗患者的压力反射敏感性及自主神经张力调节功能减弱，迷走神经的抗心律失常保护性机制遭到破坏，恶性心律失常及猝死的发生率相应提高；而作为反映内源性刺激反射性调节功能的HRT参数与室性心律失常密切相关，因此，HRT现象减弱得越明显，室性心律失常及猝死的发生率就越高。

目前，尚未发现研究HRT与陈旧性心肌梗死患者远期预后相关性的报道。林靖宇等[11]就陈旧性心肌梗死患者的HRT与恶性心律失常的相关性进行了探讨，结果证实陈旧性心肌梗死患者的HRT现象较正常者有所减弱，且减弱程度与室速的发生有密切联系，室速发生组的HRT现象减弱得更明显。然而，该研究并未对入选病例进行动态随访和预后评估。

为了探讨HRT与陈旧性心肌梗死患者远期预后的关系，我们将近年来普遍采用的、反映心肌梗死患者预后的主要不良心血管事件(MACE)发生率作为观察指标，对入选患者入组一年后进行随访。研究结果显示：在反映心肌梗死后患者生存质量的MACE 4项指标(急性左心衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死和新发脑卒中)方面，HRT异常组中上述MACE发生率均显著高于HRT正常组，且差异有统计学意义。而比较两组患者的各项基本资料(表1)发现，该差异并未受到表1中各项因素的影响，说明HRT异常组中上述4项MACE发生率的升高具有相对独立性。再比较HRT正常组与NT-proBNP<1 800 ng/L组、HRT异常组与NT-proBNP≥1 800 ng/L组中上述4项MACE发生率，差异均无统计学意义。因此，我们认为HRT对陈旧性心肌梗死患者远期预后有一定的预测作用，与NT-proBNP的预测作用相比差异不明显。

由于直至本研究结束仍无入选患者在随访期间死亡，故猝死率的相关分析研究无法进行。猝死率是反映心肌梗死患者预后的重要指标之一。如果各亚组猝死率的统计分析结果能支持我们有关HRT与陈旧性心肌梗死患者远期预后关系的假设，本研究结果将更具说服力。样本量偏少、随访时间较短可能是本研究中猝死者例数为0的主要原因。而HRT异常究竟对陈旧性心肌梗死患者的远期猝死率有多大影响？与HRT正常的患者相比，两组患者的猝死率比较，差异是否有无统计学意义？上述问题尚待我们进一步深入研究。

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Predictive effect of heart rate turbulence on long-term prognosis of old myocardial infarction patients

Lu Ting-yi, Chen Jiao, Tian Hong

(Cardiovascular and Cerebral Function Examination Room, Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400021, China)

ObjectiveTo explore the predictive effect of heart rate turbulence(HRT) on long-term prognosis of old myocardial infarction(OMI) patients. MethodsA total of 127 OMI patients who had been admitted in our hospital from March 2014 to June 2015 were selected. According to the range of N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) value and HRT, they were classi-fied into NT-proBNP<1 800 ng/L group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group, and HRT normal group(TO<0 and TS>2.5) and HRT abnormal group[TO≥0 and(or) TS≤2.5]. In the follow-up one year later, the incidences of major adverse cardiovascular events(MACE) were analyzed statistically; the difference and relativity of MACE incidences between HRT normal group and HRT abnormal group, HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group were separately compared. ResultsThe incidences of MACE(except for the rate of sudden death) in HRT abnormal group were all significantly higher than those in HRT normal group, with statistically significant differences. However, neither of the differences of MACE incidences(except for the rate of sudden death) between HRT normal group and NT-proBNP<1 800 ng/L group, and HRT abnormal group and NT-proBNP≥1 800 ng/L group was statistically significant. ConclusionHRT has some predictive effect on long-term prognosis of OMI patients. The difference of predictive effect between HRT and NT-proBNP is not obvious.

heart rate turbulence; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; old myocardial infarction; long-term prognosis

重庆市中医院院内培育课题(2014-2-27)

400021 重庆，重庆市中医院心脑功能检查室

卢庭义，主治医师，主要从事心电图、动态心电图研究。

田宏，E-mail：1010370109@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.013

2016-06-22)(本文编辑：顾艳)