呼吸机不同参数设置的雾化对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者呼吸力学指标的影响

叶　桦

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁　530011)



呼吸机不同参数设置的雾化对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者呼吸力学指标的影响

叶桦

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011)

目的观察不同参数设置的雾化吸入对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力学指标的影响。方法按雾化治疗先后顺序将40例慢性阻塞性肺疾病机械通气雾化治疗患者分为观察组和对照组各20例，雾化吸入时，对照组呼吸机原有参数不变，观察组雾化前调节呼吸机各参数的设置，观察两组患者雾化治疗前后气道症状评分及呼吸力学指标。结果观察组雾化后气道症状评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组雾化治疗后的气道峰压、气道平台压和气道阻力与对照组相比均有降低。结论慢性阻塞性肺疾病机械通气患者雾化吸入时调整呼吸机参数可以降低气道峰压，减小气道阻力，使雾化治疗更好地达到所期望的临床目标。

雾化吸入；机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸力学指标

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.021

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一组气流阻塞性疾病，基本特点为慢性进行性和不完全可逆性气流阻塞[1]。COPD合并有呼吸衰竭时，在临床基础治疗的同时往往需要辅助呼吸机机械通气以控制病情发展、改善通气。雾化吸入治疗又称气溶胶吸入疗法，即将药物制成气溶胶，经吸入途径直接进入气道而达到治疗目的。临床上机械通气雾化一直沿用氧驱动，怎样判断是否达到有效的雾化治疗效果，目前尚未有统一的标准。本院重症医学科(ICU)通过观察不同参数设置的雾化对COPD机械通气患者呼吸力学指标的影响，以探讨对COPD患者行之有效的雾化吸入方法。现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象2013年1月至2014年1月本院ICU收治的COPD患者40例，均符合COPD诊治指南(2013年修订版)中关于COPD的诊断标准[2]，按雾化治疗先后顺序分为对照组和观察组各20例。本实验经医院伦理委员会审批通过。两组患者一般资料及入组时血气分析等指标比较见表1。

表1　两组患者一般资料

注：PaO2指动脉血氧分压，PaCO2指动脉血二氧化碳分压，SpO2指经皮脉搏血氧饱和度；Vt指潮气量，Ppeak指气道峰压，Pplat指平台压，R指气道阻力，Crs指肺顺应性

1.2方法两组均采用经鼻气管插管(导管内径6.5～7.5 mm)、呼吸机机械通气，持续心电、血压以及SpO2监测。雾化前常规吸痰1次，然后采用灭菌用水5 ml+吸入用异丙托溴铵溶液2 ml行雾化吸入，雾化氧流量6～8 L/min，雾化器置于吸气支管路距人工气道30～46 cm处(靠近吸气支积水杯处)。

1.2.1对照组雾化治疗前保持原呼吸机参数设置不变，即该组患者呼吸机所设的模式为定容/定压模式，设置氧浓度为0.21～0.65，支持压力为13～20 cmH2O，呼吸频率为12～20次/min，呼气末正压(PEEP)为3～5 cmH2O，Vt为8～12 ml/kg，吸气峰流速为40～60 L/min，采用递减波送气。

1.2.2观察组雾化治疗前将呼吸机参数设置为定压模式(PCV)，采用与定容模式(VCV)相等Vt的吸气压力设置，使Vt≥500 ml，氧浓度、支持压力、呼吸频率、PEEP设置值不变(同对照组)，吸气峰流速设置为40 L/min，采用方波送气。

1.3观察指标

1.3.1气道症状评分患者气道症状程度分为4级评分[3]，见表2。雾化前后由责任护士对患者进行判断并记录评分。

表2　气道症状评分

1.3.2呼吸力学指标分别记录雾化前、雾化后30 min的呼吸力学指标。呼吸力学指标包括Vt、Ppeak、Pplat、PEEP等，均可由呼吸机读取。通过监测结果计算气道阻力(R)和肺顺应性(Crs)。气道阻力为气体在气道内流动时气体分子之间及气体分子与气道壁之间的摩擦力，是反映气道基础病变和治疗效果的敏感指标，正常值2～3 cmH2O·L-1·s-1。肺顺应性是单位压力改变时所引起的肺容量的改变，表达了胸腔压力改变对肺容量的影响，相当于肺组织的弹性，正常值50～80 ml/cmH2O。计算公式：R=(Ppeak-Pplat)/流速(Flow)，Crs=Vt/(Pplat-PEEP)。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件包处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1两组患者雾化治疗前后气道症状评分比较见表3。

表3　两组患者雾化治疗前后气道症状评分比较　分

2.2两组患者雾化治疗后呼吸力学指标情况见表4。

表4　两组患者雾化治疗后呼吸力学指标情况

3　讨　　论

呼吸力学指标的监测可以指导呼吸机的使用及疾病的评估，有助于治疗效果的监测。呼吸力学指标中，气道压力所达到的峰值与吸气流速、肺的顺应性及气道阻力有着密切的关系。气道阻力的大小受气流速度、气流形式和管径大小的影响，当气道内分泌物增加时，气道管径变小，患者气道阻力将会相应增高，反之，则降低[4]。雾化吸入治疗本身具有湿化痰液、湿润空气、保护呼吸道黏膜的作用，可以缓解支气管痉挛，减小气道阻力，稀化痰液，并可用于局部抗感染治疗。要使雾化吸入治疗达到所期望的临床目标,就必须使气溶胶从形成到吸入的各个环节都尽可能符合物理学上的规律[5]。气溶胶从雾化装置中发生，通过呼吸机的正压通气，随着管路和人工气道输送，最后到达下呼吸道，整个过程受到一系列复杂的因素影响[6]。COPD患者常因感染而诱发呼吸衰竭，导致气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和腺体分泌增加。而感染和损伤的部位一般主要在小气道和肺泡，即通常所说的下呼吸道[7]。大量的体外研究也表明，直径在1～3 μm的微粒易沉积于下呼吸道，而粒子过大的微粒则沉积于呼吸机环路和气管导管内[2]。不同的雾化装置，产生的气溶胶微粒大小差异大，外源氧驱动压力越大，产生的气溶胶直径越小[8]。因稍长的吸气时间在促进气溶胶输送上有累积效应，而较高的流速可产生涡流，故低流速输送气溶胶在下呼吸道的沉积率较高[9]。与递减波比较，方波送气均匀，减少气溶胶对呼吸机管路的撞击从而增加气溶胶的沉降。鉴于此，本研究观察组对呼吸机参数进行调整以观察雾化达到的效果。研究结果显示，给予两组患者雾化氧流量均为6～8 L/min，观察组方波送气，对照组为递减波送气，两组患者雾化后气道峰压、气道平台压和气道阻力均有不同程度的下降，观察组雾化后气道症状评分及呼吸力学监测指标优于对照组。肺顺应性两组比较差异无统计学意义，考虑与吸入用异丙托溴铵溶液的药理有关，吸入用异丙托溴铵溶液是一种胆碱能阻滞剂，具有良好的扩张支气管作用，而对肺顺应性的影响尚有待研究。以上结果表明COPD机械通气患者雾化治疗时调整呼吸机参数可使气溶胶有效的沉降，降低了气道峰压，使肺阻力减小，提高了雾化效果。

[1] 朱蕾.机械通气[M].3版.上海:上海科技出版社,2012:329-344.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-257.

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[9] Alvine GF,Rod P,Fitzsimmons KM,et al.Disposable jet nebulizers:how reliable are they[J].Chest,1992,101:316-319.

叶桦(1976-),女,本科,主管护师,副护士长.

2016-03-17

R459.6

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1671-9875(2016)08-0778-03