微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗Ruedi-Allgower II 型 Pilon 骨折的疗效分析

庞遵平 那键 张晓东 崔吉印 李崇崇 张福明

微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗Ruedi-Allgower II 型 Pilon 骨折的疗效分析

庞遵平 那键 张晓东 崔吉印 李崇崇 张福明

目的 探讨微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板在 Ruedi-Allgower II 型 Pilon 骨折治疗上的优势。方法 随访 2009 年 3 月至 2014 年 3 月，在我院接受手术的 Ruedi-Allgower II 型、Tscherne-Gotzen分度为 I 度以下的 Pilon 骨折患者 30 例，A 组 15 例，接受微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗，B 组 15 例，接受常规切口外侧锁定解剖钢板治疗。平均随访 24 个月。结果 按照 Burwell-Charnley 放射学评价标准评定复位质量，A 组：解剖复位 10 例，复位可 5 例；B 组：解剖复位 11 例，复位可 4 例；经 t 检验，P＞0.05，两种手术方案在骨折复位质量上差异无统计学意义。根据 Mazur 等制定的踝关节症状与功能评分系统对手术关节进行功能评估，A 组：优 11 例、良 2 例、可 2 例，优良率 86.7%。B 组：优 8 例、良 2 例、可5 例，优良率 66.7%，经 t 检验，P≤0.05，两种手术方案在术后踝关节功能恢复上差异有统计学意义。结论微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板在 Ruedi-Allgower II 型、Tscherne-Gotzen 分度为 I 度以下的 Pilon 骨折的治疗上较常规切口外侧锁定解剖钢板具有损伤小，恢复快，有效减少并发症发生等优点。

最小侵入性外科手术；关节内骨折；踝关节；骨板

Pilon 骨折是一种累及踝关节面的严重关节内骨折，由于踝关节为下肢远端负重关节，位于肢体远端血运欠佳，不合适的治疗往往导致严重并发症的发生，如创伤性关节炎、骨折不愈合、骨髓炎、皮肤坏死等［1］。不同的 Pilon 骨折类型手术方案的选择不同，本研究旨在对微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗 Ruedi-Allgower II 型 Pilon 骨折的治疗方案进行阐述，下面介绍一些笔者的治疗经验及体会。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析并随访 2009 年 3 月至 2014 年3 月，在我院接受手术的 Ruedi-Allgower II 型 Pilon骨折患者 30 例，采用 Tscherne-Gotzen 分度［2］，将I 度以下损伤作为纳入标准。其中 15 例接受微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗为 A 组：男 9 例，女 6 例，年龄 20～67 岁，平均 43.2 岁，左侧 8 例，右侧 7 例，受伤至手术时间为伤后 1～15 天；15 例接受常规切口外侧锁定解剖钢板治疗为B 组：其中男 10 例，女 5 例，年龄 21～65 岁，平均 47.6 岁，左侧 4 例，右侧 11 例，受伤至手术时间为伤后 1～15 天。手术均由同一医生完成。

二、纳入标准

Ruedi-Allgower II 型，Tscherne-Gotzen 分度为I 度以下损伤（包括 I 度）。

Ruedi-Allgower 分型：1969 年 Ruedi-Allgower 依据关节面的粉碎程度和移位程度，将 Pilon 骨折分为3 型：I 型为累及关节面无移位的劈裂骨折；II 型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；III 型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

Tscherne-Gotzen 分度：I 度皮肤被自内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤；II 度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染；III 度软组织严重损伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折（任何类型血管重建）；IV 度远端肢体大部离断和完全离断（指所有重要的解剖结构完全分离，特别是主要的血管完全离断，造成肢体完全缺血），保留的软组织不超过肢体周径的 1 / 4。本组患者软组织条件较好，Tscherne-Gotzen 分度均为 I 度以下损伤（包括I 度）。

三、治疗方法

麻醉方式均为硬膜外麻醉，其中 A 组：15 例接受微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗，方法为外侧切口腓骨复位钢板固定以后，透视下用 1 枚斯氏针穿过胫骨骨折远端，进行牵引撬拨复位，位置满意后，临时用克氏针交叉固定，要尽量做到关节面平整；经内踝弧形小切口，约 1.5 cm，骨膜起子插入切口内，骨膜外深筋膜下向胫骨近端剥离，为钢板植入建立软组织隧道，插入锁定解剖钢板，透视骨折及钢板位置满意，克氏针临时固定维持钢板位置后，皮外再放 1 枚同样规格的锁定钢板作为锁定螺钉定位模板，经此模板经皮安放锁定套筒，钻孔，测深，拧入锁定螺钉。

B 组：15 例接受常规切口外侧锁定解剖钢板治疗，方法为腓骨外侧切口显露并复位腓骨骨折，钢板固定，恢复小腿长度及踝关节高度，再行胫骨远端前外侧切口，约 12 cm，切开胫骨脊筋膜剥离骨膜，牵开小腿前群肌，显露胫骨骨折端，进行牵引撬拨复位，整复关节面，位置满意后，临时用克氏针交叉固定，安放胫骨外侧解剖钢板，锁定套筒，钻孔，测深，拧入锁定螺钉。对于有骨质压缩导致的缺损的情况，给予必要的自体髂骨植骨。

四、术后处理

术后踝关节石膏托保护 3 周，足趾主、被动活动，防止肌腱粘连，抬高患肢，并进行下肢肌肉等长及等张舒缩锻炼，防止血栓。拆除石膏后进行踝关节非负重下屈伸锻炼，锻炼后 3 个月视 X 线片恢复情况进行适度负重，并逐渐过渡到完全负重锻炼。

五、评价标准

按照 Burwell-Charnley［3］放射学评价标准评定复位质量：（1）解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位＜l mm；大后侧碎片向近侧移位＜2 mm；无距骨移位；（2）复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；踝向后移位 2～5 mm；大后侧碎片向近侧移位 2～5 mm；无距骨移位；（3）复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位＞5 mm 或后踝移位＞5 mm；距骨移位。

根据 Mazur 等制定的踝关节症状与功能评分系统评价功能，分为优、良、可、差。优：＞92 分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良：87～92 分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的 3 / 4；可：65～86 分，活动时疼痛，活动度仅为正常 1 / 2，正常步态，需要服止痛剂；差：＜65 分，行走或静息痛，活动度仅为正常的 1 / 2，跛行，踝关节肿胀［3］。确诊完全愈合的依据为：X 线片提示骨愈合；患肢完全负重并无疼痛。符合以上两点为完全愈合。

结 果

术后平均随访 24（12～48）个月，按照 Burwell-Charnley 放射学评价标准评定复位质量，接受微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗 A 组，解剖复位 10 例，复位可 5 例（图 1、2）。

常规切口外侧锁定解剖钢板治疗 B 组，解剖复位 11 例，复位可 4 例。经 t 检验，P＞0.05，两种手术方案在骨折复位上差异无统计学意义。根据Mazur 等制定的踝关节症状与功能评分系统对手术关节进行功能评估：微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗 A 组优 11 例、良 2 例、可 2 例，优良率 86.7%；常规切口外侧锁定解剖钢板治疗 B 组优8 例、良 2 例、可 5 例，优良率 66.7%，经 t 检验，P≤0.05，两种手术方案在术后踝关节功能恢复上差异有统计学意义。术后并发症：常规切口外侧锁定解剖钢板治疗 A 组 1 例因为皮肤坏死接受转移皮瓣后治愈，1 例皮下感染后经换药处理 1 个月伤口愈合，无骨髓炎发生病例，两组各发生迟发性创伤性关节炎 1 例，微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗 B 组无其它并发症发生。

图1　术前正位 X 线片示右胫骨 Pilon 骨折合并腓骨骨折Fig.1 The preoperative anteroposterior X-ray film showed Pilon fractures of the right tibia combined with fibular fractures

图2　术后正位 X 线片示骨折解剖复位，关节面平整Fig.2 The postoperative anteroposterior X-ray film showed anatomical reduction of fractures and smooth articular surface

讨 论

一、损伤机制

Pilon 骨折的损伤机制主要包括垂直压缩及踝关节的扭转暴力。前者主要见于高处坠落伤、车祸等高能量的严重损伤，造成胫距关节面压缩、破碎、关节脱位、软组织损伤、多合并腓骨骨折，治疗困难，预后相对较差，多见于 Ruedi-Allgower III 型；后者多见于滑雪、滑冰、舞蹈、绊脚前摔等低能量的扭转暴力，导致胫骨远端累及关节面的骨折，关节面及软组织损伤轻，预后较好，多为 Ruedi-Allgower II 型。

二、术前评估

术者在术前对骨折分型及软组织损伤的评估至关重要。患者术前的辅助检查要充分，除了踝关节正侧位 X 线片，三维 CT 有助于进一步了解踝关节面的情况，这对骨折分型的判断，进而指导手术方案的制订有更大的帮助［4］。此外三维 CT 除了便于评估骨折分型，还可以显示踝后内侧软组织结构情况。因为临床上 Pilon 骨折常合并胫后肌腱卡压在骨折断端，导致术中复位不良乃至术后疼痛，对此，手术时可考虑加一个单独的后内侧切口，以便解决胫后肌腱卡压问题［5］。

对于 Pilon 骨折软组织损伤的评估，采用Tscherne-Gotzen 分度，将开放性损伤分为 4 度。

三、手术时机的选择

根据骨折及软组织损伤的情况，手术时机的选择极为关键，对于骨折周围软组织损伤不重的Tscherne-Gotzen 分度为 I 度及以下的低能量骨折的患者，可以在一期切开复位固定手术。对于软组织损伤严重的 Tscherne-Gotzen 分度为 II、III、IV 度的高能量骨折，局部组织肿胀、皮肤条件不理想的病例，不适宜一期固定者，可以分期手术，有开放者一期清创后，给予跟骨牵引，维持肢体解剖长度，防止软组织挛缩，抬高患肢，10～21 天待足踝部肿胀消退、皮肤出现皱褶、水泡消失均提示软组织已开始恢复时再行二期手术。已有研究表明术前跟骨牵引，作为临时的固定措施，可以提供一个良好的后续手术环境，是恢复具有良好功能、无痛、负荷正常的关节重要基础［6］。

四、微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗 Pilon 骨折的优点

Watson 等［7］将 Pilon 骨折的治疗过程归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。

手术的目的是恢复踝关节面的平整及踝穴的完整性。要先复位固定外侧骨块，恢复正常关节的高度，这对于恢复正常踝关节的解剖至关重要［8］，要关注下胫腓联合是否有损伤表现，如果有明显的韧带损伤，要进行修复及固定［9］。由于胫骨前内侧缺乏软组织及肌肉保护，以往笔者多选择前外侧解剖锁定钢板，相对于胫骨内侧切口，有较好的肌肉保护及血运，可以降低感染及皮肤坏死风险。但即使这样仍不可避免要面对切口较大及大范围的肌肉骨膜剥离才能显露复位安放钢板的问题，由于皮肤软组织损伤大，骨膜剥离多，容易造成局部皮肤坏死、骨折愈合不良等；而内侧常规切口面临更大的上述风险，除非外侧皮肤软组织条件不允许才考虑进行内侧内固定操作。

笔者采用内踝微创切口放置内侧解剖钢板，经皮螺钉固定，其有明显的优点：首先，皮肤小切口特别适合于软组织肿胀严重，切开张力过大可能无法一期缝合的病例；其次，钢板插入容易，可以保证钢板与骨最大程度地贴服；第三，不做骨膜下剥离，骨膜几乎不受任何破坏，骨折端的血运也得到最大程度的保护，可有效减少皮肤坏死、感染、骨折不愈合等的发生几率；最后，锁定钢板较普通钢板也有其明确的优越性，经皮锁定套筒可以控制锁定方向，锁定钉板系统可以提供完整的力学特性，提供最大限度的力学稳定，螺钉不易脱落，极少发生松动、断钉、断板现象，骨折断端留有 3～4 孔间距长度不予螺钉固定，形成桥接钢板，给予一定微动来刺激骨折愈合。

对于腓骨没有明显骨折或者骨折移位不明显的患者，笔者也曾行踝关节环形外固定架进行治疗，同样也取得了良好的手术疗效，这和国外有使用新型可活动外固定支架对 Pilon 骨折进行动态的固定，获得良好治疗效果的报告相符合［10-11］。但暂时没有和微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板的疗效进行对比。

五、术后并发症的防治

Pilon 骨折术后并发症主要有感染、骨髓炎、局部皮瓣坏死、创伤性关节炎等。笔者的 30 例病例中，常规切口外侧锁定解剖钢板治疗组 1 例因为皮肤坏死接受转移皮瓣后治愈，1 例皮下感染后经换药处理 1 个月伤口愈合，无骨髓炎发生病例，两组各发生迟发性创伤性关节炎 1 例，微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板治疗组无其它并发症发生。

值得一提的是，Teeny 等报道伤口的浅表感染会明显增加深部组织感染的几率，而深部组织感染和最终的踝关节融合术几乎有 100% 的相关性［12］。尤其对于开放性粉碎骨折，软组织条件差的病例，围手术期抗生素的选择及使用方式，清创是否彻底，局部血运及软组织的保护，手术时机的选择，手术的无创化操作，创缘闭合技术等，对于降低感染、减少皮瓣坏死的发生率至关重要。国外也曾有报告，在围手术期使用高浓度的吸入氧是安全的，并可以减少开放性高能量创伤性下肢骨折的患者接受内固定手术手术部位感染的几率［13］，笔者的病例未做此项处理，在此不作评述。

Ruedi-Allgower II 型 Pilon 骨折的手术方式有很多选择，微创切口插入技术结合内侧锁定解剖钢板的治疗方法较传统的外侧固定有损伤小，恢复快，有效减少并发症发生等优点，具有明显的优势，值得去推广使用。

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（本文编辑：王永刚）

The efficacy of minimally invasive approach combined with medial locking plate in the treatment of Ruedi-Allgower II Pilon fractures

PANG Zun-ping， NA Jian， ZHANG Xiao-dong， CUI Ji-yin， LI Chong-chong， ZHANG Fuming. The fifth Department of Surgery， Dangshan People's Hospital， Suzhou， Anhui， 235300， PRC

NA Jian， Email： najian997@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive approach combined with medial locking plate in the treatment of Ruedi-Allgower II Pilon fractures. Methods Totally 30 patients of Ruedi-Allgower II， Tscherne-Gotzen I Pilon fractures were followed up from March 2009 to March 2014. The average follow-up was 24 months. All patients were divided into 2 groups. Group A（n = 15）： minimally invasive approach combined with medial locking plate. Group B（n = 15）： conventional incision combined with lateral locking anatomic plate. Results According to Burwell-Charnley in radiology： Group A： anatomical reattachment in 10 cases， fair in 5 cases； Group B：anatomical reattachment in 11 cases， fair in 4 cases； no statistical differences in 2 approaches on the fracture reduction quality（P ＞ 0.05）. According to Mazur’s criterion： Group A： excellent in 11 cases， good in 2 cases and fair in 2 cases，excellent and good rate was 86.7%； Group B： excellent in 8 cases， good in 2 cases and fair in 5 cases， the excellent and good rate was 66.7%； statistical differences existed in 2 approaches on the postoperative ankle function recovery（P≤0.05）. Conclusions Minimally invasive approach combined with medial locking plate has advantages of smaller lesion， quicker recovery and less complications in the treatment of Ruedi-Allgower II， Tscherne-Gotzen I Pilon fractures comparing with the conventional incision combined with lateral locking anatomic plate.

Minimally invasive surgical procedures； Intra-articular fractures； Ankle joint； Bone plates

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.08.014 中图分类号：R683， R687.3

235300 安徽，砀山县人民医院外五科（庞遵平、崔吉印、李崇崇、张福明）；221009 江苏，东南大学医学院附属徐州市中心医院骨关节科（那键、张晓东）

那键，Email: najian997@sina.com

（2015-12-14）