急性心肌梗死患者血浆N-末端脑钠钛前体、D-二聚体水平与GRACE危险评分的关系

尹燕平 苗立夫

急性心肌梗死患者血浆N-末端脑钠钛前体、D-二聚体水平与GRACE危险评分的关系

尹燕平 苗立夫

作者单位：100016 北京市，清华大学第一附属医院心脏中心

目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者血浆N-末端脑钠钛前体（NT-proBNP）、D-二聚体水平与GRACE危险评分的关系。方法 选择2011年1～12月在清华大学第一附属医院心脏中心住院的AMI患者132例，入院后即刻测定血浆NT-proBNP、D-二聚体浓度，计算GRACE危险评分。同时选择120例冠脉造影结果呈阴性的对照者血浆NT-proBNP、D-二聚体指标，与AMI组进行比较。按GRACE危险评分差异分为低危（＜109分）、中危（110～140分）、高危（＞141分）三组，分析不同组别间血浆 NT-proBNP、D-二聚体水平的变化，分析NT-proBNP、D-二聚体水平与GRACE危险评分的相关性。结果 AMI组患者的血浆NT-proBNP、D-二聚体水平［（3190.72±6834.36）ng/L、（0.31±0.28）mg/L］均高于对照组［（104.99±64.76）ng/L、（0.12±0.06）mg/L］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。低危、中危、高危三组之间 NT-proBNP［（251.78±314.36）ng/L、（2132.72±5444.9）ng/L、（5870.53±8847.22）ng/L］、D-二聚体水平［（0.12±0.08）mg/L、（0.29±0.29）mg/L、（0.40±0.31）mg/L］比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。NT-proBNP、D-二聚体水平随GRACE危险评分升高而升高，呈正相关（相关系数分别为r=0.571，r=0.446，P＜0.05）。结论 血浆NT-proBNP、D-二聚体水平可帮助判断AMI的危险程度。

急性心肌梗死；N-末端脑钠钛前体；D-二聚体；全球急性冠状动脉事件注册危险评分

急性心肌梗死（AMI）是急性冠脉综合征（ACS）中最严重的类型，是全球范围内致死和致残的主要疾病之一，因此对AMI患者进行及时准确的危险分层，有助于识别高危患者和指导治疗，对于改善患者预后具有重要意义。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分是目前全球公认的对于ACS进行危险评估的有效手段[1]。N-末端脑钠钛前体（NT-proBNP）/脑钠钛（BNP）在心力衰竭诊断及预后评估中的应用价值已经被证实。近年研究发现，ACS患者的血浆NT-proBNP/BNP水平明显升高[2]。D-二聚体是反映机体纤溶激活的敏感而特异的指标，在AMI早期因冠脉内血栓形成而明显升高[3]。本研究探讨AMI患者血浆NT-proBNP、D-二聚体水平与GRACE危险评分的相关性，以及二者判断AMI危险程度的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月1日至12月31日连续收住我院资料完整的AMI患者132例，男性 91例，女性 41例，平均年龄（62.62±12.17）岁，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）92例、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）40例。所有患者住院期间均行冠脉造影检查。入选标准：①胸痛症状、心电图表现、心肌坏死标志物等均符合ACC/AHA于2007年发布的急性心肌梗死的诊断与指南[4]；②冠脉造影证实左冠状动脉主干、前降支、回旋支、右冠状动脉中至少有1支或其主要分支血管直径狭窄≥50%。选择120例同期冠脉造影结果呈阴性（左冠状动脉主干、前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支血管直径狭窄＜50%）的患者为对照组。排除标准：①已证实由于冠脉痉挛引起的急性心肌梗死；②明确诊断的肺栓塞、主动脉夹层；③由于心脏瓣膜病、心肌炎、心力衰竭、心律失常、急性脑血管意外、肾衰竭等引起的心肌坏死标志物升高。入选患者均签署知情同意书。

1.2 冠状动脉造影方法 采用标准的Judkins法，取多体位分别投照左、右冠状动脉造影。由两名有经验的专业医师阅读造影结果，判断冠脉病变的严重程度。

1.3 GRACE危险评分方法 GRACE危险评分的内容包括年龄、动脉收缩压、心率、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、心肌标志物升高、入院时是否有心脏骤停等8项，理论分值范围：2～383分[1]。根据AMI组患者入院时GRACE评分分值，将患者分为3组：低危组＜109分，中危组110～140分，高危组＞141分。

1.4 实验室检查 所有患者入院后立即采集静脉血，使用罗氏公司Cobas e602型全自动电化学发光免疫分析仪测定血浆NT-proBNP浓度，正常参考值≤300 ng/L；使用日本希森美康公司CA600全自动血凝分析仪测定血浆D-二聚体浓度，正常参考值≤0.3 mg/L。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行资料分析。计量资料均进行正态检验，符合正态分布者或经对数转换后符合正态分布者以±s表示。计量资料进行组间比较采用单因素方差分析；分类变量采用χ2检验。双变量之间作线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组和对照组的NT-proBNP、D-二聚体水平比较 AMI组的NT-proBNP、D-二聚体水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组NT-proBNP、D-二聚体水平比较（±s）

表1 两组NT-proBNP、D-二聚体水平比较（±s）

注：NT-proBNP：N-末端脑钠肽前体。与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 NT-proBNP（ng/L） D-二聚体（mg/L）对照组 120 104.99±64.76 0.12±0.06 AMI组 132 3190.72±6834.36a 0.31±0.28a

2.2 GRACE不同危险分层的NT-proBNP、D-二聚体水平比较 高危组NT-proBNP、D-二聚体水平高于中危组、低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中危组NT-proBNP、D-二聚体水平高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 GRACE不同危险分层NT-proBNP、D-二聚体水平比较（±s）

表2 GRACE不同危险分层NT-proBNP、D-二聚体水平比较（±s）

注：NT-proBNP：N-末端脑钠肽前体。与低危组比较，aP＜0.05；与中危组比较，bP＜0.05

组别 例数 NT-proBNP（ng/L） D-二聚体（mg/L）低危组 12 251.78±314.36 0.12±0.08中危组高危组56 64 2132.72±5444.9a5870.53±8847.22ab0.29±0.29a0.40±0.31ab

2.3 GRACE危险评分与NT-proBNP、D-二聚体的相关性分析 Person相关性分析显示，GRACE危险评分与NT-proBNP、D-二聚体的相关系数分别为r=0.571、r=0.446，P＜0.05，提示均有良好的相关性。

3 讨论

GRACE危险评分是依据从真实的临床病例中总结的危险因素（包括年龄、动脉收缩压、心率、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、心肌标志物升高、入院时心脏骤停等）进行的评分，经过了多个国家、多个研究的实践，被认为是最有效的预测ACS死亡风险的工具之一。GRACE危险评分能够准确评估AMI患者早期病情的危险程度，预测AMI患者住院期间及出院后6个月的全因死亡风险，对患者的个体化治疗有指导意义[5-7]。

BNP前体在心室细胞受到牵张时快速释放入血，裂解为有活性的BNP和无活性的NT-proBNP。BNP具有增加肾小球滤过率、排钠、利尿、舒张血管等生物功能。NT-proBNP虽无生物活性，但与BNP等摩尔释放，且体外稳定性强、半衰期长，更利于临床应用。AMI时梗死相关血管供血区域心肌收缩和舒张功能下降，心室局部室壁张力增加，从而促进心肌细胞大量释放NT-proBNP/BNP[2]。Morita等[8]的研究发现，AMI患者血浆BNP水平在发病6 h后即会明显升高，24 h左右达到高峰。多项研究证实，血浆NT-proBNP/BNP水平能够反映心肌缺血范围和严重程度[9,10]，是AMI不良心脏事件独立、强有力的预测因子[11]。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，当体内发生血栓病变并继发纤溶亢进时升高，是体内新鲜血栓形成的标志物。动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成是AMI的直接病因，因而检测血浆D-二聚体水平对于AMI早期诊断有一定价值[12]。武湘云等[13]在对82例确诊ACS患者的研究中发现，血浆D-二聚体水平与冠状动脉病变严重程度和病情变化密切相关。Wannamethee等[14]认为，血浆D-二聚体水平是心肌梗死患者死亡的预测因素之一。

本研究发现，AMI患者血浆NT-proBNP、D-二聚体水平均显著高于对照组；AMI患者根据GRACE危险分层的高危、中危、低危三组间NT-proBNP、D-二聚体水平均有显著性差异。相关性分析显示，AMI患者血浆NT-proBNP、D-二聚体水平随GRACE危险评分升高而升高，呈显著正相关（r=0.569、0.445，均 P＜0.05）。

综上所述，AMI患者血浆NT-proBNP、D-二聚体水平与GRACE危险评分有良好的相关性，随GRACE危险评分升高而升高。根据GRACE危险评分可以对AMI患者进行及时准确的风险评估。但GRACE危险评分需要收集多项临床指标，计算复杂，必须使用专业计算器或应用软件，有时会给临床医师判断病情带来不便。NT-proBNP、D-二聚体均能够快速检测，稳定性好，结果精确度高，可以对GRACE危险评分方法进行补充，辅助临床医生对AMI的严重程度进行更快速、准确的早期风险评估，为治疗策略的选择提供重要参考。

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Relationship between plasma NT-proBNP,D-dimer and GRACE risk score in patients with acute myocardial infarction

YIN Yan-ping，MIAO Li-fu.Health Science Center，the First Hospital of Tsinghua University Health Science Center，Beijing 100016，China

MIAO Li-fu，E-mail：gnoongcn@qq.com

Acute myocardial infarction；NT-proBNP；D-dimer；GRACE risk score

苗立夫，E-mail：gnoongcn@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.017

R542.2+2

A

1672-5301（2016）03-0250-04

2015-10-19）

【Abstract】Objective To evaluate the relationships between plasma NT-proBNP，D-dimer and GRACE risk scores in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods 132 patients with AMI were enrolled from January to December 2011 as the AMI group.Plasma NT-proBNP，D-dimer and GRACE scores were measured in the group immediately just after admission.The levels of plasma NT-proBNP and D-dimer were compared with the control group，which included 120 cases without coronary heart disease.The AMI patients were divided into low risk group（＜109），middle risk group（109-140）and high risk group（＞140）according to CRACE risk scores.Then the differences of the levels of plasma NT-proBNP and D-dimer among groups were compared.The relationships between the levels of plasma NT-proBNP，D-dimer and GRACE risk scores were analyzed.Results The levels of plasma NT-proBNP and D-dimer were significantly higher in the AMI group than in the control group［（3190.72±6834.36）ng/L vs （104.99±64.76）ng/L，（0.31±0.28）mg/L vs （0.12±0.06）mg/L，P＜0.05］.In 3 groups defined by GRACE risk stratification，the levels of plasma NT-proBNP ［（251.78±314.36）ng/L，（2132.72±5444.9）ng/L，（5870.53±8847.22）ng/L］and D-dimer［（0.12±0.08）mg/L，（0.29±0.29）mg/L，（0.40±0.31）mg/L］were significantly different（P＜0.05）.There were positive correlations between plasma NT-proBNP，D-dimer and GRACE risk scores in the AMI patients（r=0.571，r=0.446，P＜0.05）.Conclusion Plasma NT-proBNP and D-dimer can help to determine the severity of AMI.