急性心肌梗死患者急诊经皮冠脉介入术后ST段回落幅度对近期预后的影响

郭丽敏 曹树军 程国杰 胡硕强 张银 王文斌 韩兰唐

急性心肌梗死患者急诊经皮冠脉介入术后ST段回落幅度对近期预后的影响

郭丽敏 曹树军 程国杰 胡硕强 张银 王文斌 韩兰唐

作者单位：102600 北京市，北京市大兴区人民医院心内科

目的 评价急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术后ST段回落幅度（STR）对近期预后的影响。方法 选择2012年1月至2015年6月在首都医科大学大兴医院住院的急性心肌梗死患者245例为研究对象，回顾性分析患者急诊PCI术后心电图单导联ST段回落幅度。将患者分为STR组和STR不良组，收集患者临床资料，比较两组患者住院期间心功能和主要不良心脏事件的差异。结果 STR组患者148例，STR不良组患者97例，STR不良发生率为39.6%。PCI术后TIMI血流达到3级而STR小于50%的患者占32.5%。STR不良组患者住院期间B型利钠肽峰值为（415.9±168.3）pg/ml，左室舒张末期内径（54.7±15.3）mm，左室射血分数（49.2±5.9）%，与STR组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。97例STR不良组患者中发生主要不良心脏事件（MACE）的患者共24例，其中恶性心律失常8例、心力衰竭11例、心源性死亡4例，均高于STR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 急性心肌梗死患者急诊PCI术后仍有相当比例的患者发生ST段回落不良，这些患者具有较高的住院期间MACE发生率。

急性心肌梗死；经皮冠脉介入治疗；ST段回落；预后

急性心肌梗死（AMI）是临床常见急危重症，严重威胁着人们的健康。随着再灌注治疗的进展，急性心肌梗死的病死率已明显降低。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗的主要手段，具有快速、充分开通梗死相关血管的优势[1]。然而，尽管部分患者PCI术后心外膜冠脉血流恢复为TIMI 3级，但心肌组织水平的灌注仍较差。心电图ST段回落（ST segment resolution，STR）程度是临床用于评价心肌组织水平灌注的有效指标，具有简单、操作性强的特点[2]。本研究对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后单导联ST段回落情况及住院期间不良心脏事件进行分析，以明确STR对短期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2015年6月在北京市大兴区人民医院行急诊冠脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者245例为研究对象，其中男性153例、女性92例，平均年龄（62.5±15.3）岁；前壁心肌梗死（包括前壁、前间壁、广泛前壁、前壁合并侧壁心肌梗死）142例，非前壁心肌梗死（包括下壁或下壁合并后壁、右室）103例。病例入选标准：急性ST段抬高型心肌梗死的诊断符合2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[3]，且发病至入院在12 h内，患者仍有胸痛症状，签字同意行急诊经皮冠脉介入治疗。排除AMI合并以下疾病者：陈旧性心肌梗死病史、感染性疾病、严重的肝肾功能不全及拒绝行冠脉介入治疗者。同时剔除资料不完整者及出现心律失常影响心电图ST段分析者。

1.2 再灌注治疗 所有入选的心肌梗死患者均有急诊再灌注指征，术前给予氯吡格雷和阿司匹林肠溶片各300 mg嚼服。经桡动脉或股动脉途径行选择性冠状动脉造影明确冠脉病变，并根据梗死部位确定梗死相关动脉（IRA），植入冠脉支架开通IRA。术中仅干预IRA，术后由介入医生评估冠脉TIMI血流。PCI术后收入冠心病监护病房，行18导联心电图检查，常规给予抗凝、抗血小板、调脂、改善心室重构等治疗。

1.3 心电图分析及分组 由两位心电图专业医生认真分析入选患者PCI术前心电图，根据心肌梗死的部位选择对应导联中ST段抬高幅度最大的导联为测量对象，ST段测量以TP段为等电位线，测量J点后20 ms的ST段抬高幅度，单位以mm表示。用相同的方法测量PCI术后1 h内心电图相应导联ST段残余抬高值。术前ST段抬高值减去术后相应导联ST段残余抬高值再除以术前ST段抬高值定义为STR率，STR率＜50%定义为STR不良，STR率≥50%定义为STR。当两位医生结果不一致时，由第3位专业医生核准。根据STR情况将入选者分为STR组（STR≥50%）和STR不良组（STR＜50%）。

1.4 临床资料及院内主要不良心脏事件（MACE）记录 收集患者年龄、性别、病史、发病至球囊扩张时间、血糖、血脂、肝肾功能、B型利钠肽（BNP）、肌钙蛋白I（TNI）峰值、出院前心脏彩超指标。MACE定义为住院期间发生的心源性死亡、心力衰竭、恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动、频发室性早搏）、再发心肌梗死。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行处理。计量资料以±s表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料用百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床特征比较 245例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，STR组148例、STR不良组97例，STR不良发生率为39.6%。PCI术后TIMI血流达到3级而STR＜50%患者占32.5%。两组患者男女性别构成、吸烟史、高血压病史及低密度脂蛋白胆固醇水平均未见统计学差异（P＞0.05）。STR不良组患者年龄偏大，糖尿病和前壁心肌梗死患者比例较高，PCI术后TIMI血流3级患者比例较低，入院血糖较高，发病至球囊扩张时间较长，心肌损伤标记物TNI峰值较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者住院期间心功能指标比较 两组患者住院期间心功能指标比较显示，STR不良组患者住院期间B型利钠肽峰值为（415.9±168.3）pg/ml，较STR组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。STR不良组患者左室舒张末期内径为（54.7±15.3）mm，左室射血分数（49.2±5.9）%，与STR组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者之间左室收缩末期内径比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者基本临床特征［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者基本临床特征［±s，例数及百分率（%）］

注：与STR组比较，aP＜0.05

发病至球囊扩张时间（h）STR 组 148 58.4±15.3 95（64.2） 82（55.4） 72（48.6） 30（20.3） 76（51.4） 104（70.1） 5.68±2.35 2.13±1.02 19.64±15.32 5.6±2.3 STR 不良组 97 65.3±16.8a 58（59.8） 46（47.4） 43（44.3） 38（39.2）a66（68.0）a50（51.5）a7.62±3.16a 2.72±1.46 28.61±14.98a 7.9±3.6a组别 例数 年龄（岁） 男性 吸烟史 高血压 糖尿病 前壁心肌梗死TIMI 3级血流入院血糖（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）TNI峰值（ng/ml）

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

表2 两组患者心功能指标比较（±s）

注：与STR组比较，aP＜0.05

左室射血分数（%）STR 组 210.5±106.4 32.5±11.6 46.3±10.4 58.6±6.5 STR 不良组 415.9±168.3a 35.6±14.7 54.7±15.3a 49.2±5.9a组别B型利钠肽峰值（pg/ml）左室收缩末期内径（mm）左室舒张末期内径（mm）

2.3 两组患者住院期间发生MACE比较 两组患者住院期间主要不良心脏事件比较显示，97例STR不良组患者中发生MACE 24例，其中恶性心律失常8例、心力衰竭11例、心源性死亡4例，均高于STR组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者再发心肌梗死的比例未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者住院期间MACE发生率比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌急性缺血、缺氧坏死所致，因此，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。急诊PCI是有效开通梗死相关动脉的主要手段[1,3]。临床上常用TIMI血流分级评价冠状动脉开通后血流恢复情况，TIMI 3级血流提示心外膜冠状动脉血流恢复良好，患者的预后也较TIMI血流1级和2级患者好[4]。然而，越来越多的临床研究显示，PCI术后心外膜冠脉的血流恢复并不代表心肌组织灌注的恢复，有相当一部分患者PCI术后即使达到了TIMI 3级血流，但仍存在心肌组织水平的灌注不良，也就是“心肌无复流”[5,6]。研究也显示，急性心肌梗死患者急诊PCI术后心肌无复流与患者的近期和远期不良心脏事件密切相关[7,8]。因此，对心肌组织水平的灌注情况进行评价非常重要。

目前临床上常用的评价心肌组织灌注的方法有心肌声学造影、TIMI心肌灌注分级、心电图STR、心肌blush分级、心脏磁共振成像等[9]。分析心电图STR是一项简单、易行的评价方法，可以分析总的ST段回落，也可以分析单导联ST段回落，但后者具有更强的可操作性，两者均可间接反映心肌组织灌注情况，STR≥50%提示心肌灌注良好。STR与心肌梗死患者的近期和远期预后均有明显的相关性[10,11]。研究显示，STR不良患者住院期间发生MACE的风险是STR良好患者的3.3倍，STR不良是患者12个月不良心脏事件的独立预测因素[12,13]。因此，在研究中我们采用简单、易行的单导联ST段回落的方法评价心肌组织灌注情况。结果显示，245例行急诊PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死患者中有97例患者ST段回落＜50%，即心肌组织水平灌注不良，STR不良发生率为39.6%，与寿晔等[8]的研究结果相似。在TIMI血流3级患者中仍有32.5%的患者ST段回落不良，与张大鹏等[13]的研究结果接近。可见急性ST段抬高型心肌梗死患者即使及时行急诊PCI术开通心外膜梗死相关血管，仍有较高比例的患者发生心肌组织水平的灌注不良。

本研究对STR和心功能指标进行分析发现，STR不良患者左室舒张末内径较STR组增大，左室射血分数较STR组降低，这与前人的研究结果一致[8]。同时，我们的研究也显示，STR不良患者血浆B型利钠肽峰值水平较STR患者明显升高，心肌损伤标记物TNI水平较STR组患者更高。这与心脏超声显示的左室功能变化有关。B型利钠肽是由心室细胞分泌的一种激素，心室压力增高或室壁张力增加时均可刺激BNP分泌。STR不良患者因心肌组织灌注不良，导致心肌持续缺血、缺氧，心肌坏死面积更大，心室重构使得心室舒张末期内径增大，左室射血分数降低，从而引起心室内压力和室壁张力增高，刺激血浆B型利钠肽的释放。

STEMI患者急诊PCI术后STR不良除影响心功能外，对患者住院期间的MACE亦有不良影响。在我们的研究中，STR不良患者发生恶性心律失常、心力衰竭和心源性死亡的比例均高于STR患者，与前人的研究结果一致[13]。可能机制为缺血及再灌注损伤、远端栓塞、微循环功能障碍等因素导致心肌组织水平灌注不良[5]，心肌坏死面积增大，心脏功能受损严重，从而导致预后不良。

总之，我们的研究显示，急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后仍有相当比例的患者发生ST段回落不良，提示心肌组织水平灌注不良，这些患者住院期间具有较高的MACE发生率。因此，在临床中，我们可以通过早期心电图ST段回落初步判断患者的心肌灌注情况，对患者的近期预后做出评估，及早采取措施预防不良心脏事件的发生。

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Effect of ST segment resolution on prognosis in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention

GUO Li-min，CAO Shu-jun，CHENG Guo-jie，et al.Department of Cardiology，Beijing Daxing District People′s Hospital，Beijing 102600，China

GUO Li-min，E-mail：chgj79@163.com

Objective To evaluate the effect of ST segment resolution（STR）on prognosis in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention.Methods 245 patients who were hospitalized in Beijing Daxing District People′s Hospital from January 2012 to June 2015 with acute myocardial infarction were selected for the study.The single-lead ECG ST-segment resolution amplitude after emergency PCI was retrospectively analyzed.The patients were divided into STR group and STR bad group.The clinical data were collected.The cardiac function and major adverse cardiac events during hospitalization were compared between two groups.Results STR group of 148 patients，STR poor patients 97 cases，the incidence of bad STR was 39.6%.Post-PCI TIMI flow 3 grades and STR less than 50%of patients accounted for 32.5%.STR bad group during hospitalization B-type natriuretic peptide peak at（415.9±168.3）pg/ml，left ventricular end-diastolic diameter（54.7±15.3）mm，left ventricular ejection fraction of （49.2±5.9）%，there was significant difference compared with the STR group（P＜0.05）.Patients with major adverse cardiac events（MACE）occurred 97 cases of adverse STR patients in total 24 cases，8 cases of malignant arrhythmia，11 cases of heart failure and 4 cases of cardiac death，the ratios were higher than the STR group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Acute myocardial infarction after emergency PCI is still a significant proportion of patients with ST segment poor resolution，these patients have a higher incidence of MACE during hospitalization.

Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；ST segment resolution；Prognosis

郭丽敏，E-mail：chgj79@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.016

R542.2+2

A

1672-5301（2016）03-0246-05

2015-10-20）