主动脉内球囊反搏术在急性左心功能不全中的临床应用

李春来 胡恺 陈淑真 许贤彬 吴平彬

主动脉内球囊反搏术在急性左心功能不全中的临床应用

李春来 胡恺 陈淑真 许贤彬 吴平彬

目的 探讨主动脉内球囊反搏术（IABP）在急性左心功能不全中的临床应用。方法 选取2010年1月至2015年12月在我院就诊的患者40例，均为急性左心功能不全患者，分为两组。治疗组20例在常规药物治疗基础上加用IABP治疗；对照组20例继续常规药物治疗，不予IABP治疗。结果 治疗后治疗组20例患者住院期间3例死亡，5例自动出院，其余12例症状均有不同程度改善；对照组中5例死亡，10例自动出院，5例症状改善。左心功能不全加重、恶性心律失常、死亡等并发症发生率治疗组均低于对照组；肾功能不全发生率治疗组也低于对照组；下肢动脉缺血发生率无明显差异；治疗组疗程短于对照组。结论主动脉内球囊反搏术对急性左心功能不全的治疗效果确切，特别是对急性心肌梗死合并左心功能不全患者疗效更明显。

主动脉内球囊反搏术；左心功能不全；急性心肌梗死；疗效

国内外目前对主动脉内球囊反搏（intraic ballon pump，IABP）在高危急性心肌梗死合并心源性休克中的应用及研究较多，但对在其他基础疾病引起急性左心功能不全中的应用，特别是未合并心源性休克时是否应用主动脉内球囊反搏术重视不足。本研究通过对主动脉内球囊反搏原理的分析及在临床实践中的应用，发现主动脉内球囊反搏术对急性心肌梗死或其他基础疾病引起的急性左心功能不全，不论血压正常或升高、降低，都有明显疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2010年1月至2015年12月在我院就诊符合入组条件的患者40例，男性26例，女性14例，年龄42～88岁，平均59.4岁，体重42.8～82.5 kg，平均 58.6 kg，病史 1～40 年，平均 6.8年。其中吸烟者16例、饮酒者14例、合并高血压病者30例、合并糖尿病者14例。基础病分类：冠心病30例，其中急性心肌梗死20例、陈旧性心肌梗死6例、不稳定型心绞痛2例、心跳骤停复苏2例，风湿性心脏病2例，心肌病2例，先天性心脏病2例，心肌炎2例，甲亢性心脏病1例，不明原因病例1例。上述疾病全部经相关检查并经目前公认标准确诊。症状表现为胸闷、气促、心悸，不能平卧，双肺闻及大量湿啰音，部分合并干啰音，血压升高者20例，血压正常者6例，血压低于正常者14例。

1.2 相关病例入选标准及排除标准 符合心血管病区内科病种，并经内科诊断，符合急性左心功能不全诊断标准。排除主动脉夹层、中重度主动脉瓣关闭不全、严重肺疾病、贫血及相关血液病、胃切除术、感染性疾病、严重肾功能不全、晚期肝硬化、恶性肿瘤等可能影响治疗效果或有禁忌的病例。

1.3 治疗方法 相关患者入院后，第一时间进行明确诊断，确定有左心功能不全，心功能分级Ⅲ级以上，以Ⅳ级为主，且常规用药，行抗血小板、利尿、扩管、强心等治疗，部分血压升高者应用硝酸甘油或硝普钠，血压低者应用多巴胺和（或）多巴酚丁胺，部分应用去甲肾上腺素、阿拉明等，同时去除诱因，并予休息吸氧、监测生命体征。经上述处理后，患者胸闷、气促仍较明显，双肺仍闻及较多细湿啰音，经与家属沟通，将同意植入主动脉内球囊反搏患者20例选为治疗组，不同意者或有相对禁忌患者20例选为对照组。两组患者在年龄、性别、心功能分级、合并其他关键疾病等方面未见统计学差异，常规用药治疗无明显差异。使用美国Datascope Corp生产的全自动主动脉内球囊反搏仪，治疗组中14例在床边进行操作，6例在介入导管室进行。具体操作过程为：选取右侧股动脉为穿剌点，2例因右侧股动脉原因选左侧股动脉为穿剌点，用Seldinger穿刺法穿剌成功，置入导丝，扩张穿剌点，按患者体形及性别选用合适型号主动脉球囊管，循引导导丝置入主动脉球囊管，大致部位在主动脉弓下2 cm降主动脉中。介入导管室在透视下操作，床边操作患者需及时床边胸片检查，酌情调整导管位置，一般选用全自动脉反搏模式，开始1∶1，待病情好转改为1∶2或1∶3直至脱机。整个过程全部按正规临床治疗路径执行，将患者治疗时间及效果以表格形式陈列。对照组除未进行主动脉内球囊反搏治疗外，其他治疗继续同前，最后将患者相关治疗效果及转归列入相应表格中，与治疗组进行对比，得出主动脉内球囊反搏治疗在急性左心功能中的治疗作用。

1.4 统计学方法 用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。各组间采用t检验和方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者中20例患者进行常规治疗加主动脉内球囊反搏治疗，20例患者常规治疗。治疗组患者症状及体征改善率明显高于对照组（P＜0.05）；出现恶性心律失常、肾功能损害及自动出院、死亡病例等相关并发症明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IABP本身引起的并发症发生率非常低，且多可经处理好转，未引起严重后果。见表1。

表1 两组临床资料及并发症发生情况（例）

3 讨论

左心室功能不全常见于心脏疾病的合并症中，如冠心病特别是急性心肌梗死、心肌病、急性心肌炎、风心病等。左心室功能不全主要是心脏泵功能下降，引起心脏泵血功能障碍，心脏回血及射血功能均下降，进而引起周围体循环不足，肺循环淤血，主要表现为胸闷、气促，血压低于正常，也有部分患者血压升高，进一步加重心脏负担。主动脉内球囊反搏由固定在导管的圆柱形气囊构成，临床上常被安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气，由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注；气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改善左室射血分数以降低心肌耗氧量，达到对心脏的辅助治疗作用，提升心肌收缩力，改善症状。

主动脉内球囊反搏术可用于大部分急性左心功能下降疾病，不限于基础疾病，特别是AMI合并CS的患者尽早应用IABP联合血运重建，可能有助于改善生存率[1]。左心功能不全时患者心率往往偏高，血压不稳定，尿量减少，在应用主动脉球囊反搏过程中，经观察患者心率均明显减缓、尿量增加、平均动脉压显著升高，多巴酚丁胺剂量及多巴胺剂量明显减少[2]。重症冠心病患者围手术期置入IABP可以明显获益。患者有IABP应用指征时，应果断尽早应用。对于术前评估为危重冠心病患者，术前预防性主动置入IABP能明显改善心功能，降低术后死亡率，缩短呼吸机辅助时间和ICU治疗时间，充分发挥IABP临床疗效。冠心病左心功能低下的高危患者在OPCABG术前预防应用IABP可以降低术后病死率，促进患者术后恢复[3-5]。尽管冠状动脉血运重建治疗可以提高急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者的生存率，但30 d病死率仍高达50%～70%，其主要原因是不可逆的泵衰竭和重要器官灌注不足[6]，冠状动脉造影可见有3支血管不同程度的病变，在IABP循环支持下给予PCI术治疗，风险更低，手术成功率更高，且患者术后并发症更少[7]。有研究显示，对经最大耐受量内科药物治疗后难治性不稳定型心绞痛患者，出现左心功能不全时，辅以IABP治疗，有一定的缓解及改善作用。试验组IABP后血压及心指数（每平方米体表面积计算的心输出量）均优于IBAP前[8,9]；对于准备行CABG左心功能低下的患者，术前预防应用IABP可以降低术后心肌标志物及乳酸水平，降低住院死亡率，促进术后恢复[10]。

急性重症病毒性心肌炎临床表现多样，预后欠佳，早期伴有心源性休克病死率高，应及早诊断及时采取综合性措施积极治疗。早期诊断、及时应用大剂量肾上腺皮质激素及给予急诊起搏器、主动脉内球囊反搏等处理，将会取得较好的预后[11]。IABP对感染性休克患者能显著改善血流动力学指标，增加冠状动脉及全身组织灌注，减轻心脏后负荷，提高CI，减少血管活性药物用量，对缩短住ICU时间、改善预后、减少患者病死率都有着重要的临床价值，可推荐作为感染性休克患者药物治疗不佳的备选治疗方法[12]。

目前国内外又研究出一种新型主动脉旁反搏术，是一种自制PACD（每搏量为55 ml）的无瓣人工血管出口吻合于降主动脉，同时于降主动脉内置入IABP装置球囊（每搏量为40 ml），分别连接至IABP装置控制台。PACD及IABP装置均依靠体表心电图触发，并用主动脉压波形对反搏时相进行调节。PACD及IABP对急性心衰有辅助作用，但PACD能更显著降低左室后负荷，增加心肌、脑的灌注，是一种更有效的反搏辅助装置[12,13]。目前对IABP和ECMO联合应用的研究逐渐增多，有研究显示，患者的血流动力学指标、血管活性药物剂量、血气血乳酸值在联合使用IABP和ECMO后显著改善，IABP与ECMO联合应用为严重左心功能不全患者的救治提供了新的机遇[14]。

当然，在置入球囊反搏管及治疗过程中也有一定风险，特别是容易引起下肢缺血，部分操作不慎可引起主动脉撕裂及肾功能不全。在术前应充分评估病情，在需要置入IABP的情况下，与患者家属沟通，取得同意后再考虑实施。在球囊反搏管的型号选择上，应考虑患者性别、年龄、胖瘦等，选择大小合适的球囊反搏导管。有条件的情况下，尽量在透视下进行，需要床边操作，应由熟练团队操作，分工明确，动作轻柔，手术结束后应及时床边胸片检查，确定球囊反搏导管头端位置，酌情调整。对于存在危险因素或需长时间置管患者，应尽可能使用无外鞘插管技术，选择较小的管道，可减少血管并发症的发生[15]。研究资料包括年龄、性别，并存病包括糖尿病、高脂血症、外周血管病史、冠心病史，以及吸烟史（＞10根/d）、使用时间、插入技术（经皮或者切开）等。周围血管疾病是增加血管并发症的主要危险因素。系统化的管理培训能提高IABP患者管理质量，降低并发症发病率[16]。主动脉内球囊反搏术后发生下呼吸道感染的主要相关因素多，应采取干预措施，以降低患者术后下呼吸道感染的风险[17]。

虽然主动脉内球囊反搏术有一定应用限制，有一定并发症发生，但目前仍为急性左心功能不全患者疗效确切的治疗方法，且操作技术成熟，对并发症的预防有较丰富的经验。

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Clinical application of intra-aortic balloon counter-pulsation to acute cardiac insufficiency

LI Chun-lai，HU Kai，CHEN Shu-zhen，et al.Department of Cardiology，Chouzhou Center Hospital，Chaozhou 521000，China

Objective To discuss the clinical application of intra-aortic balloon counter-pulsation to acute cardiac insufficiency with the following researching methods.Methods The 40 patients who were diagnosed with acute cardiac dyfunction and

treatment in our hospital from January 2010 to December 2015.They were treated with routine therapy but had poor effect.The patients were divided into two groups，one treated with IABP plus routine therapy，the other only with routine therapy without IABP.Results In the group treated with IABP，there was 3 patients dying and 5 discharging against advice among the 20 patients，and rest of them were improved to some certain extent.In the control group，5 patients died，10 discharged against advice，5 were improved.In terms of the occurrence rate of complications（such as aggravation of cardiac insufficiency，malignant arrhythmia and even death），renal inadequacy and lower limb ischemia，the group with IABP showed a better result than the control group.Conclusion IABP is definitely effective for acute cardiac insufficiency，and its curative effect for acute myocardial infarction with left ventricular dysfunction is even more obvious.

Intra-aortic balloon counter-pulsation；Left cardiac insufficiency；Acute myocardial infarction；Curative effect

潮州市级科研立项（项目编号：2015GY23）

521000 广东省潮州市，潮州市中心医院心血管内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.013

R542.2+2

A

1672-5301（2016）12-1101-04

2016-06-29）