不同镇痛药物在胫骨骨折切开复位内固定术患者中超前镇痛效果

赵兴慧　郝一　刘海金　范伟卫　董钊　葛永丽



·论著·

不同镇痛药物在胫骨骨折切开复位内固定术患者中超前镇痛效果

赵兴慧郝一刘海金范伟卫董钊葛永丽

目的对不同镇痛药物在胫骨骨折切开复位内固定术患者中超前镇痛效果比较。方法胫骨骨折切开复位内固定术患者90例，随机分为3组，A、B和C组，每组30例。使用不同镇痛药物完成超前镇痛，观察3组患者的视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、舒适评分(BCS)、72 h内药物不良反应发生情况、术后疼痛控制满意率等。结果术后2 h，A、B 2组患者的VAS评分、BCS评分、Ramsay镇静评分均与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组在术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵用药量与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05);但A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后72 h内，A组患者药物不良反应发生率是6.7%，B组是20.0%，C组是73.3%，A、B 2组与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的术后疼痛控制满意率是93.3%，B组是90%，C组是63.3%，A、B组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论帕瑞昔布在胫骨骨折切开复位内固定术临床超前镇痛的中的应用效果更为明显，且效果持续时间较长。

镇痛药物；胫骨骨折；切开复位内固定术；超前镇痛

随着我国国民经济的不断发展，医疗技术水平得到前所未有的发展，人们愈加重视术后疼痛[1]均程度，临床研究领域也加大探究力度，术后镇痛模式[2]多样化发展，超前镇痛[3-5]被应用于术后镇痛中，在术前利用有效措施，降低患者的术后疼痛程度，对改善患者预后起到了很大作用，收到了很好的效果。随着超前镇痛在胫骨骨折切开复位内固定术[6,7]中应用的广泛性，右美托咪定与帕瑞昔布应用到胫骨骨折切开复位内固定术中，获得良好的临床疗效。笔者选取2013年1月至2015年6月就诊的胫骨骨折切开复位内固定术患者90例，随机分成3组，对不同镇痛药物在胫骨骨折切开复位内固定术患者中超前镇痛效果进行探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2015年6月解放军第525医院、容城县人民医院、河北大学附属医院(北院)和曲阳县人民医院收治的胫骨骨折切开复位内固定术患者90例，随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组：男18例，女12例；年龄16～65岁，平均年龄(40.5±2.5)岁；受伤时间与手术时间相隔2.5～24 h，平均(6.7±2.3)h；B组：男19例，女11例；年龄15～68岁，平均年龄(42.7±2.3)岁；受伤时间与手术治疗时间相隔2.2～26 h，平均(6.5±3.5)h；C组：男17例，女13例；年龄18～70岁，平均年龄(41.9±3.1)岁；患者受伤时间和手术治疗相隔2.6～28 h，平均(6.9±3.1)h。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签属知情同意书，且通过医院委员会的审核。

1.2排除标准[8]排除存在认知功能障碍、凝血异常、肝功能异常、肾功能异常、脏器疾病、药物过敏、慢性疼痛等患者，所有患者在术前1个月，均未使用阿片类药物、抗抑郁药物、胃肠道疾病、非甾体抗炎镇痛药等。

1.3方法患者进入手术室后，医务人员需密切监测患者的脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图以及血压等指标，并为患者构建上肢静脉通道，A、B、C 3组患者分别给予帕瑞昔布(辉瑞制药有限公司)、右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司)、0.9%氯化钠溶液镇痛，麻醉前10 min给药，剂量分别是0.5 mg/kg、1 μg/kg、10 ml，随后患者使用咪唑安定(0.1～0.2 mg/kg)、依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、芬太尼(2～3 μg/kg)、顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)完成麻醉诱导，等手术结束患者清醒后，可拔除气管导管，实施静脉自控镇痛，患者使用舒芬太尼(2 μg/kg)、托烷司琼(0.04 mg/kg)、0.9%氯化钠溶液(100 ml)，单次自控时间为15 min，剂量0.5 ml。

1.4观察指标[9](1)术后1 h、4 h、8 h、12 h和24 h镇痛、镇静和舒适度评分，均采用视觉模拟评分(VAS)行疼痛评估，使用长度10 cm的游动标尺，刻度由0～10，其中0为无痛，1为无法承受的疼痛，由患者根据疼痛情况选择。0分表示非常满意，视为无痛，满意小于3分；基本满意为3～4分，身体难以承受的剧痛为10分。(2)苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间、术后24 h内PICA有效按压次数。(3)术后满意度评价，分为非常满意、满意、基本满意和不满意4个等级。分析3组患者的视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、舒适评分(BCS)、术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵用药量、72 h内药物不良反应发生情况、术后疼痛控制满意率等。观察记录患者术后72 h内出现呼吸抑制、呕吐、皮肤瘙痒、恶心和便秘等不良反应情况。

2　结果

2.13组患者术后2 h的VAS评分、BCS评分、Ramsay镇静评分比较术后2 h，A、B组患者的VAS评分、BCS评分、Ramsay镇静评分与C组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　3组患者术后2 h VAS评分、BCS评分、Ramsay镇静评分比较　n=30,分，

注：与C组比较，*P<0.05

2.23组患者术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵用药量比较A、B组在术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵用药量与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；但A、B组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵的用药量比较　±s

注：与C组比较，*P<0.05

2.33组患者72 h内药物不良反应情况、术后疼痛控制满意率比较术后72 h内，A组出现药物不良反应发生率是6.7%，B组发生率是20.0%，C组发生率是73.3%，A、B 2组差异无统计学意义(P>0.05)，A、B 2组与C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的术后疼痛控制满意率是93.3%，B组是90.0%，C组是63.3%，A、B组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者不良反应情况、术后疼痛控制比较　n=30,例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

3　讨论

随着国民经济的不断发展，手术镇痛受到足够的重视，且超前镇痛的应用范围愈加广泛，术后镇痛受到创伤大小、疼痛程度、手术方式[10]等因素的影响，且严重影响患者的满意度与不良反应发生率[11]。

胫骨骨折是临床常见的骨折类型，临床发病率较高，且治疗方法单一，骨折切开复位内固定术是临床理想的治疗方法，骨折内固定术切开皮肤后，剥离骨膜神经末梢，破坏肌肉骨骼组织，会释放出大量的炎性介质，这些炎性介质会导致炎性反应与痛觉过敏反应。骨折切开内固定术后，患者还会出现一系列的生理和心理问题，对康复进程会产生不利影响。切开内固定术后，急性疼痛是常见的不良症状之一，一般疼痛持续时间不超过1周。近年来，虽麻醉技术取得了长足的进步，但仍有80%患者反应阵痛效果不佳，50%患者术后3 d疼痛仍旧没有减轻，所以探讨和研究更为有效的阵痛方法成为麻醉科医师研究的重点之一。而相关的研究证实，超前镇痛属于一种理想的减轻术后疼痛的方法，能够有效抑制疼痛中枢敏感神经的建立、阻断从损伤组织到骨髓的向心束，防止由于骨髓长时间疼痛而进展为脱敏状态，或者防止由于神经末梢受刺激而于骨髓内部神经产生的疼痛连锁反应[12]。

根据临床研究证实，右美托咪定、地佐辛和帕瑞昔布等用于超前镇痛，均可减轻患者术后疼痛[13]。三种药物的作用机制：(1)帕瑞昔布阵痛作用机制为：通过抑制COX2活性，减少外周与中枢PGE2合成，并大幅降低伤害性感受器敏感性，有效抑制中枢和外周敏感化，起到良好的超前阵痛的效果;(2)地佐辛作用机制：此药物完全受κ受体、部分激动μ受体和γ受体也会起到一定的激动作用，通过激动脊神经元细胞上κ受体释放脊髓，而起到镇痛效果，同时外周使用阿片受体激动剂，可明显减轻患者由于炎性而引发的疼痛。在临床上，已经有奖帕瑞昔布与地佐辛联合超前镇痛作用于减轻胫骨骨折切开复位内固定术患者术后疼痛的先例，可大幅减轻患者术后疼痛。

右美托咪定具备超前镇痛的功能与高选择性，属于一种α2-肾上腺素能受体激动剂，阻碍神经元的放电，充分发挥镇痛、镇静的作用，但不会影响患者的呼吸系统，较适用于老年群体，能够降低患者的眼内压[14]，减轻患者的血流动力学，减少不良反应的发生率。在手术中，右美托咪定可对外周与中枢交感神经起到良好的抑制作用，并大幅减少甚至消除有害刺激所引起的外周与中枢敏感花，提高机体对疼痛的阙值。帕瑞昔布能够有效降低前列腺素[15-18]的释放量，中断刺激传入，保护疼痛感受系统，降低术后疼痛感，且镇痛效果最为明显，持续时间较长，有效改善患者的舒适度，提高疼痛控制满意度。

本研究显示，3组患者的VAS、Ramsay镇静评分、BCS评分、术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵用药量、72 h内药物不良反应发生情况、术后疼痛控制满意率均差异有统计学意义(P<0.05)，但A组效果更为明显：(1)术后2 h，A、B 2组患者的VAS评分、BCS评分、Ramsay镇静评分均与C组差异有统计学意义(P<0.05)，尤以A组明显；(2)A、B组在术后24 h患者自控静脉镇痛泵(PCIA)次数、有效次数以及二者比值、镇痛泵的用药量等方面均与C差异有统计学意义(P<0.05)，但A、B组差异无统计学意义(P>0.05)；(3)术后72 h内，A组患者出现药物不良反应发生率是6.7%，B组发生率是20%，C组发生率是73.3%，A、B 2组差异无统计学意义(P>0.05)，A、B 2组均与C组差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的术后疼痛控制满意率是93.3%，B组是90.0%，C组是63.3%，与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与陈琳等[15]结果相差不大。

综上所述，胫骨骨折是全身骨折类型中比较常见的骨折类型，且近年来的发病率呈现逐年上升趋势，在临床治疗上，胫骨骨折以手术治疗为主。超前镇痛对于减轻患者术后疼痛具有良好的效果，但是不同药物的镇痛效果又不同。本研究探讨了右美托咪定、帕瑞昔布等药物的超前镇痛效果，根据本研究的结果，胫骨骨折切开复位内固定术临床治疗中，术后镇痛尤为重要，帕瑞昔布不仅具备良好的镇痛作用，降低VAS评分，提高BCS评分与Ramsay镇静评分，而且镇痛效果更为明显，持续时间更长，值得在胫骨骨折切开复位内固定术超前镇痛中进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.021

071000河北省保定市，中国人民解放军第252医院麻醉科(赵兴慧),骨科(刘海金),脊柱外科(董钊);河北省容城县人民医院麻醉科(郝一);河北大学附属医院(北院)麻醉科(范伟卫);河北省曲阳县人民医院麻醉科(葛永丽)

范伟卫，071000河北省保定市，河北大学附属医院(北院)麻醉科；

E-mail：hhyi1982@126.com

R 683.423

A

1002-7386(2016)17-2633-03

2016-02-11)