硬通道多孔微创引流术治疗高血压基底节脑出血的可行性及安全性研究

刘兴海

硬通道多孔微创引流术治疗高血压基底节脑出血的可行性及安全性研究

刘兴海①

目的：探究硬通道多孔微创手术治疗高血压基底节脑出血的可行性及安全性，旨在进一步提高脑出血治疗水平。方法：选取2013年5月-2015年5月本院收治的高血压基底节脑出血患者共79例，按照入院时间顺序分为对照组39例与观察组40例，对照组接受开颅血肿清除术治疗，观察组接受硬通道多孔微创引流术治疗。比较两组患者脑出血手术情况、血肿清除率、术后并发症及预后神经功能。结果：观察组手术持续时间与住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。观察组血肿清除率为（81.26±4.25）%，明显高于对照组血肿清除率（68.31±3.58）%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后并发症发生率为20.0%，明显高于对照组并发症发生率5.1%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1、3个月GOS评分及Barthel指数均明显高于对照组（P＜0.05）。结论：硬通道多孔微创手术治疗高血压基底节脑出血具有较好的效果，能有效清除血肿，改善预后神经功能及日常生活活动能力优于开颅血肿清除术，但术后并发症发生率高于开颅血肿清除术，应结合患者具体情况综合考虑，选择合适的术式。

硬通道； 多孔微创； 高血压基底节脑出血； 可行性； 安全性

First-author's address：The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650000，China

高血压脑出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是高血压常见的并发症之一，具有较高的致残率与致死率，发病率为60～80/10万人，约占脑卒中的30%～38%，同时由于脑出血形成血肿后造成脑组织受压而发生脑水肿、脑积水，严重者可形成脑疝，严重威胁患者生命健康［1］。外科手术治疗是治疗高血压脑出血的主要方式，但对于如何选择外科手术治疗目前尚无明确定论［2］。手术目的是清除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，并减轻出血后继发病理生理变化对脑组织的损伤。传统开颅手术主要是小骨窗开颅手术清除血肿，在直视情况下清除血肿，便于止血。硬通道多孔微创引流术作为近年来运用较广泛的微创外科术式，多运用于治疗高血压基底节脑出血［3］，本研究主要对比观察两种外科术式在高血压基底节脑出血中的应用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013年5月-2015年5月本院收治的高血压基底节脑出血患者共79例，纳入与排除标准：（1）头颅CT或MRI证实基底节区脑出血［4］；（2）患者脑出血原因为高血压，既往有高血压病史，收缩压≥140 mm Hg，和/或舒张压≥90 mm Hg；（3）血肿量在30～110 mL范围内，且伴随肢体运动、感觉功能障碍；（4）急性发病，脑出血发病自入院时间不超过72 h；（5）术前格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≤9分；（6）辅助检查排除脑血管畸形、外伤、动脉瘤引起的脑出血；（7）有严重的凝血功能障碍；（8）排除术前检查与患者一般情况不能耐受外科手术治疗者；（9）排除不愿签署研究知情同意书者。研究内容获得医院伦理委员会批准。依据入院时间顺序将患者分为对照组与观察组，对照组39例，男21例，女18例，平均年龄（58.38±5.18）岁，平均基底节脑血肿量为（74.73±11.26）mL，Ⅰ级高血压18例，Ⅱ级高血压9例，Ⅲ级高血压12例，术前GCS评分（7.31±1.69）分。观察组40例，男24例，女16例，平均年龄（56.37±5.35）岁，平均基底节脑血肿量为（71.53±12.22）mL，Ⅰ级高血压16例，Ⅱ级高血压11例，Ⅲ级高血压13例，术前GCS评分（7.01±1.78）分。两组患者性别比、平均年龄及血肿量等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 两组患者入院后均给予甘露醇脱水降颅压治疗，同时给予止血、降压、营养神经、抗感染及对症治疗，密切关注患者一般情况。术前完善相关检查包括血常规、出凝血、肝肾功、血压血糖、心电图、胸片等检查。

1.2.1开颅手术方法 对照组患者接受开颅手术治疗，具体操作为：患者取全麻方式，术前依据CT精确测定血肿量并明确血肿位置，选择靠近脑皮质并且避开功能区与头部粗大血管位置做一直切口，钻孔后使用线锯将骨瓣移去，暴露硬脑膜，悬吊硬脑膜，使用电刀烧灼脑组织表面细小血管，使用脑压板钝性分离脑组织，使血肿充分显露，使用吸引器将未凝固的血液吸净，随后清除固态血肿，清除血肿时注意勿强行将血肿与脑组织分离。术后密切止血，并放置引流管，随后缝合硬脑膜，依据颅内压情况行骨瓣复位或去骨瓣减压治疗。术后复查头颅CT，引流管内如无新鲜血液流出，或平均于术后24～48 h后拔出。

1.2.2硬通道多孔微创引流术方法 观察组患者接受硬通道多孔微创引流术治疗，具体操作为：术前依据头颅CT，并结合多田公式计算脑血肿量。准确定位脑血肿位置，避开脑功能区与头部粗大血管选择穿刺部位，使用电钻钻孔后，置入硬通道后，拔出针芯，可见陈旧性暗红色液体流出表示穿刺成功，同时使用抽吸器抽吸血肿，切忌抽吸器抽吸力度过大，抽取血肿量50%～70%，对于血肿较大，或分布较广泛的脑出血，可选择多孔穿刺引流，血肿抽吸干净后，边撤退硬通道边止血，逐层缝合硬脑膜，连接引流管，术后反复注入生理盐水、尿激酶2～4 U，与地塞米松2.5 ng，冲洗后1～2 h开放引流管。直至血肿清除满意后，拔出引流管。

1.3观察指标 比较两组患者手术持续时间、术后1周血肿清除率、住院时间。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量。比较两组患者术后并发症，并发症包括肺部感染、应急性溃疡、再次脑出血、颅内感染。同时对患者预后进行评价，比较两组患者出院后1、3个月Glasgow预后（GOS）评分及日常生活活动能力评分（Barthel指数）［5］，GOS预后评分采用计分制，分值为1～5分，1分为死亡；2分为机体植物状态，仅存留呼吸、心跳，偶尔出现眨眼、吸允等动作；3分为严重残疾，患者意识神志清楚，但有肢体躯体运动功能障碍；4分为中度残疾，患者意识神志清醒，但存在中度的偏瘫、共济失调、言语困难等残疾；5分代表恢复预后良好，患者意识神志正常，肢体或躯体运动功能与发病前基本保持一致。Barthel指数共包括10项内容，具体包括进餐、洗澡、修饰、二便、用餐等，采用百分制评价，得分越高表示日常生活活动能力越好。

1.4统计学处理 所得数据均使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况比较 观察组手术持续时间与住院时间均明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1周血肿清除率为（81.26±4.25）%，明显高于对照组术后1周血肿清除率（68.31±3.58）%，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　手术情况比较（）

表1　手术情况比较（）

住院时间（d）对照组（n=39） 110.35±31.25　68.31±3.58　8.25±2.15观察组（n=40）　71.26±26.35　81.26±4.25　5.37±2.11 t值　6.0033　-14.6612　6.0075 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05组别　手术持续时间（min）术后1周血肿清除率（%）

2.2术后并发症比较 观察组肺部感染1例，应激性溃疡1例，再次脑出血3例，颅内感染3例，并发症发生率为20.0%，明显高于对照组并发症发生率5.1%，比较差异有统计学意义（ χ2=3.9503，P＜0.05），见表2。

表2　术后并发症比较 例（%）

2.3预后比较 观察组术后1、3个月GOS评分及Barthel指数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　预后比较（） 分

表3　预后比较（） 分

术后3个月组别　术后1个月GOS评分　Barthel指数　GOS评分　Barthel指数对照组（n=39）3.12±0.78　73.64±4.16　3.78±0.46　77.43±6.01观察组（n=40）3.98±0.68　86.35±5.15　4.25±0.36　89.47±6.02 t值　-5.2184　-12.0812　-5.0489　-8.8950 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

3　讨论

高血压脑出血是老年人常见的脑血管疾病之一，发病率较高，并且预后多不佳，有较高的致残率与致死率。对于血肿量较小的脑出血，多采用内科保守治疗，但具体疗效不明确，对于血肿量较大的脑血肿多采用外科手术治疗，外科手术治疗具有治疗及时、血肿清除效果佳、速度快、预后好等特点［3］。高血压脑出血后如若血肿得不到及时清除，会产生一系列病理生理变化，（1）脑出血继续扩大：大部分血肿在出血6 h后不再继续扩大，但部分患者由于血压控制不佳，频繁呕吐等原因，血肿会继续增大，多由于持续出血［6-8］。（2）脑毒性作用：血肿对脑组织会产生毒性作用，血肿中红细胞破裂释放大量血红蛋白，抑制神经元功能与活性，同时血红蛋白诱导产生大量氧自由基，进一步加速脑组织损伤，具体表现为脑水肿，颅内压增高，严重者会发生脑疝。（3）占位效应：大量的血肿压迫脑组织，影响脑功能，同时脑血肿会压迫脑部血管，造成脑供血不足，继发引起脑梗死，进一步加重脑组织损伤。以上几点病理生理变化提示早期血肿清除的必要性，外科手术治疗可以及时抑制脑出血继续扩大、减轻血肿对脑组织的毒性作用，降低血肿占位效应带来的危害。

本研究对比观察传统开颅血肿清除术与硬通道多孔微创引流术治疗高血压基底节脑出血，结果发现，观察组患者手术持续时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05）。并且观察组血肿清除率明显高于对照组（P＜0.05）。这是由于开颅血肿清除术在顿性分离脑组织时花费了较多的时间，同时硬通道多孔微创引流术采用局部麻醉，麻醉时间短，操作较简单，并且对脑组织损伤较小［9-12］，故观察组患者术后1、3个月GOS评分与Barthel指数均高于对照组（P＜0.05）。硬通道多孔微创引流术后患者苏醒时间短，术式患者较容易接受，并且硬通道多孔微创引流术使用一次性套装，穿刺设备为针钻一体设计，在穿刺同时，可以置入硬通道，并且在治疗后期注入尿激酶时，可以有效起到清除血肿的效果，并同时冲洗，避免冲洗过程中患者血压波动较大。观察组患者血肿清除率高于对照组，是由于通过硬通道多孔微创引流，可以确保治疗过程中不保留血肿遗留盲区，开颅手术血肿清除术虽然能在直视条件下清除血肿，但由于脑组织空间遮蔽作用，会遗留血肿盲区。有研究表明，硬通道在置入过程中可以有效压迫血管，减少血肿继续扩大的几率［13］。

但硬通道多孔微创引流术也存在局限性：（1）本研究观察组并发症发生率高于对照组（P＜0.05）。是由于对血肿较大的脑出血，引流治疗周期长，长期置管冲洗会增加患者颅内感染及肺部感染的几率［14-16］。开颅血肿清除术避免了颅内与外界接触时间长这一缺点。故在硬通道多孔微创引流术操作过程及术后冲洗过程应严格遵守无菌原则。（2）对术者技术要求高，硬通道多孔微创引流术需在显微镜下操作，同时要求术前CT定位明确，需要经验丰富的医师判断，否则会出现血管被穿刺、定位失败等不良后果。（3）对于血肿量超过70 mL的脑出血，治疗周期长，家属难以接受，同时增加治疗费用，会增加血肿对脑组织的毒性作用与压迫作用。

综上所述，硬通道微创引流术治疗高血压基底节脑出血有较好的效果，血肿清除效果由于传统开颅血肿清除术，并且能有效缩短手术时间与住院时间，对患者预后神经功能、日常生活活动能力改善效果明显，但手术并发症明显高于开颅手术治疗，需要结合患者具体情况综合选择。

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The Study of Feasibility and Safety of the Treatment Minimally Invasive Drainage with Hard Channel on Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage/LIU Xing-hai.

Medical Innovation of China，2016，13（14）：082-085

Objective：To explore the feasibility and safety of treatment minimally invasive drainage with hard channel on hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage，and to further improve the treatment level of cerebral hemorrhage.Method：A total of 79 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from May 2013 to May 2015 were randomly divided into the control group（n=39） and the observation group （n=40） according to the time of admission.The control group received craniotomy hematoma removal operation，the observation group received the treatment of minimally invasive drainage with hard channel.The operation condition，hematoma removal rate，postoperative complications and prognosis of nerve function were compared between the two groups.Result：The duration of operation and hospitalization time of observation group were significantly shorter than those in control group（P＜0.05）.The hematoma clearance rate of observation group was （81.26±4.25）%，significantly higher than （68.31±3.58）% of the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）.The postoperative complication rate of observation group was 20.0%，which was significantly higher than 5.1% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The scores of GOS and Barthel in the observation group，significantly higher than those in the control group at 1 month，3 months after the surgery（P＜0.05）.Conclusion：The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage with hard channel porous minimally invasive surgery has good effect，can effectively remove the hematoma，improve the prognosis of nerve function and daily living activity，better than that of craniotomy hematoma removal，but the postoperative complication rate is higher than that of craniotomy hematoma removal，and should be combined with the specific circumstances of the patient，choose the appropriate type of operation.

Hard channel； Minimally invasive drainage； Hypertensive basal ganglia hemorrhage；Feasibility； Safety

①昆明市第一人民医院 云南 昆明 650000

刘兴海

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.021

2015-11-27） （本文编辑：蔡元元）