加长柄人工股头置换与InterTAN治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

谭成波柳椰马旭翟良全杜明昌杨政博付恂

加长柄人工股头置换与InterTAN治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

谭成波①柳椰①马旭①翟良全①杜明昌①杨政博①付恂①

目的：探讨加长柄人工股骨头置换与InterTAN内固定治疗高龄病人不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：选取本院2013年1月-2014年8月手术的不稳定型股骨粗隆间骨折患者60例，根据手术方式的不同分为加长柄人工股骨头置换组（30例）和InterTAN内固定组（30例），比较两组患者的手术时间、失血量、住院时间、术后完全负重时间、并发症发生率、髋关节Harris评分（HHS）。结果：全部患者术后随访13～15个月，加长柄人工股骨头组较InterTAN内固定组住院时间短、并发症发生率低、髋关节Harris评分（HHS）高、术后完全负重时间明显缩短，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；InterTAN内固定组较加长柄人工股骨头组置换手术时间短、失血量少，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，加长柄人工股骨头置换与InterTAN内固定都能达到良好疗效，两者均是较好的治疗方法。

股骨粗隆间骨折； 髓内固定； 加长柄人工股骨头置换； 手术

First-author's address：Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110044，China

股骨粗隆间骨折是老年人临床上常见的骨折，其发生率近年呈上升趋势。随着手术技术水平的提高，内固定设计理念的改进，现手术方式有很多种。InterTAN内固定属髓内固定，因其良好的生物力学优势、独特的设计及较小的创伤在临床上渐被广泛应用。人工关节外科近年来发展迅速，对于老年人股骨粗隆间骨折，为能早期下床活动，部分学者主张行加长柄人工股骨头置换，但一直存在争议。本研究回顾性分析了本院应用加长柄人工股骨头置换或InterTAN内固定治疗共60例老年高龄股骨粗隆间骨折的患者资料，比较这两种方法的疗效，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月-2014年8月本院收治的60例老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入标准：75岁以上的股骨粗隆间骨折患者行加长柄人工股骨头置换或InterTAN内固定治疗，术后获得随访者；排除标准：术前存在髋关节功能障碍及明确手术禁忌证者，术后失访者。根据手术方式不同将所有患者分为两组：加长柄人工股骨头置换组，共30例，其中男9例，女21例；左侧15例，右侧15例；年龄75～93岁；骨折AO分型：A2型20例，A3型10例；合并伤：骨盆骨折2例，肋骨骨折1例，股静脉血栓1例；合并内科疾病：原发性高血压8例，糖尿病6例，脑血栓后遗症3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病4例；受伤至手术时间为3～10 d。InterTAN内固定组，共30例，其中男10例，女20例；左侧17例，右侧13例；年龄76～89岁；骨折AO分型：A2型25例，A3型5例。合并伤：桡骨远端骨折2例，骨盆骨折1例，肋骨骨折2例，股静脉血栓1例；合并内科疾病：原发性高血压6例，糖尿病8例，慢性肾功能不全1例，脑血栓后遗症1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例；受伤至手术时间为3～11 d。所有患者均为闭合性骨折。两组患者的性别、年龄、骨折AO分型、左/右侧、合并伤情况、合并疾病情况及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法 患者入院后行患肢皮肤牵引，全面检查并评估心、肺功能，行血气分析、胸片、心脏彩超检查及下肢血管彩超检查，出现股静脉血栓者予以下腔静脉滤器治疗，以预防肺栓塞，积极治疗内科合并疾病。术前麻醉医生对患者进行麻醉手术风险评估。所有患者均在麻醉诱导期应用抗生素预防感染。加长柄人工股骨头置换组8例采用全身麻醉，22例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉；InterTAN组6例采用全身麻醉，24例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，所有手术均由同一名主刀医生完成。

1.2.1InterTAN内固定组 术中常规使用骨科牵引床，维持牵引复位，患肢与躯干保持10°～15°内收，在C臂X线机辅助下通过正、侧位透视手法复位使骨折对位对线良好，必要时予大点式复位钳或克氏针辅助复位。复位良好后，在大粗隆近端做长约5 cm的小切口，切开全层组织，手指确认大粗隆顶点，置入直径2.5 mm的导针，透视确认进针点位于大粗隆顶点略偏内侧，导针进入髓腔中心。保护套保护周围软组织，扩大近端开口，置入合适的髓内针。如遇手动置入困难，则先透视查找原因，避免暴力置入导致股骨骨折。如股骨大粗隆外侧壁不完整，可在插入内固定时使用顶棒辅助复位，并通过正位透视观察髓内针插入深度；正位透视图像显示拉力螺钉孔延长线通过股骨颈中央或稍偏下，下方空余位置可容纳加压螺钉并使其紧贴股骨颈下方皮质，此时可稍摇动瞄准器，通过使内固定在股骨内转动来调整前倾角，钻入导针，透视确认导针正侧位图像位于股骨颈中央，尖端位于股骨头下5 mm，骨折及髓内针位置良好后，根据导针长度钻孔插入下方防旋刀片，沿导针扩孔后透视观察打入深度，根据打入深度和骨折间隙大小等综合考虑拉力螺钉长度，尽量使尖顶距＜25 mm，拧入拉力螺钉和加压螺钉后再次正、侧位透视，通过远端组件拧入静力交锁螺钉，透视确认内固定位置良好后拧入尾帽。

1.2.2加长柄人工股骨头置换组 选择髋关节外侧切口，打开关节囊，充分显露股骨颈及股骨粗隆间骨折部位，并保留小粗隆及大粗隆，分别在大、小粗隆的骨块上钻孔，用钢丝捆绑，解剖复位，恢复股骨矩。如股骨矩恢复完整则可在小粗隆上1.5 cm处截骨，取出股骨头。髓腔锉逐号扩大股骨髓腔，如股骨小粗隆保留完整则以小粗隆位置来决定截骨高度及前倾角度，如小粗隆粉碎难以复位则以股骨髁通髁线前倾10°～15°确定前倾角度。将加长柄股骨假体（柄长170～200 mm）插入并与大粗隆顶点保持同一水平线，如大小粗隆均移位，失去任何解剖学标记且复位固定困难，则可先扩股骨远端髓腔并插入加长柄股骨假体至一定深度后，再将股骨大小粗隆复位并固定于假体柄周围，重建解剖标志，依据情况再适当打入假体柄至正确深度，安放双动股骨头后复位关节，缝合切口，放置负压引流。

1.3术后处理 术后患肢穿矫正鞋置于外展中立位，两组患者术后均给予低分子肝素皮下注射，1支/d，同时双下肢气压治疗，以预防深静脉血栓形成。术后2 d内常规静脉滴注抗生素预防感染。术后24 h行股四头肌收缩锻炼，加长柄人工股骨头置换组术后3～5 d鼓励患者患肢部分负重离床活动，2周后完全负重活动；InterTAN组术后2周后根据骨质量情况鼓励患者患肢不负重离床活动，术后2个月开始负重，X线片示骨折愈合后患肢完全负重。术后体能差、不能独立扶拐者和明显骨质疏松的患者骨折愈合后开始负重。

1.4观察指标 60例患者术后均进行随访，定期复查X线片，并检查关节活动情况，随访时间13～15个月（平均14.2个月）。观察指标包括：（1）失血量；（2）手术时间；（3）住院时间；（4）术后完全负重时间；（5）并发症发生率；（6）髋关节Harris评分：患髋功能采用髋关节Harris评分标准评定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等，满分为100分，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

加长柄人工股骨头置换组手术时间长于InterTAN内固定组，术中失血量多于InterTAN内固定组，而患者住院时间及术后完全负重时间均短于InterTAN内固定组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时髋关节Harris评分显示：加长柄人工股骨头置换组优8例，良18例，中3例，差1例，优良率为86.7%；InterTAN内固定组优7例，良16例，中4例，差3例，优良率为76.7%，两组患者髋关节Harris评分差异有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症方面：加长柄人工股骨头置换组无髋内翻，有1例下肢深静脉血栓，并发症发生率3.3% （1/40），InterTAN内固定组出现1例肺部感染、1例泌尿系感染和1例下肢深静脉血栓，并发症发生率10.0%（3/40），两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者各项观察指标比较

3　讨论

高龄老年人因合并不同程度的骨质疏松轻微外力即易致股骨粗隆间骨折，骨折常为粉碎性、极不稳定，如选择保守治疗，则治疗时间长，恢复慢，并发症多，严重影响生活质量，目前普遍认为如患者身体条件允许，手术是最佳治疗方案，因为手术治疗可以使骨折获得良好复位及固定，术后患者可以早期活动，减少了卧床并发症的发生，降低了病死率和致残率，大大改善患者的生活质量［1-2］。从生物力学角度考虑，相比于髓外固定，对于不稳定型股骨粗隆间骨折显然髓内固定更具有优势［3］。InterTAN内固定继承了髓内中心固定的特点，其力臂短，增强了对弯曲应力的抵抗，近端联合绞锁钉设计，术中可以实现骨折断端加压，近端2枚固定钉形成椭圆形结构，能有效避免旋转移位、头颈短缩及髋内翻等并发症及“Z”字效应的发生［4-5］。本研究InterTAN内固定组未发生股骨头切出、髋内翻等并发症，说明近端双钉固定的优势。同时，笔者认为术中良好的复位以及最优的尖顶距（TAD＜25 mm）也是保证减少术后股骨头切出、髋内翻等并发症的必要条件，必要时术中可以用点式复位钳或顶棒辅助复位，术中通过透视确定进针点及股骨颈内螺钉置入位置。本组患者虽然术中骨折复位良好、固定牢固，术后鼓励患者早期下床扶拐活动，但由于受其他多种因素影响，实际卧床时间仍较长，也使得术后仍然出现如肺部感染、泌尿系感染等卧床并发症的发生。

任何内固定手术都需要骨质相对坚强到可以产生足够的把持力，对内固定物的把持力不够，易出现各种并发症致手术失败［6-7］。所以股骨粗隆间骨折患者伴有严重骨质疏松，即便是最好的髓内固定有时也十分困难，效果不理想［8-9］，因此，治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的最佳内固定方式仍存在争议［10-11］。加长柄人工股骨头置换手术能重建股骨矩及外展肌，术后即可获得足够的稳定性，可以允许患者早期下床活动、恢复患肢负重功能，避免长期卧床带来的各种并发症［12-13］。从本研究中可以看出，与InterTAN内固定手术治疗比较，加长柄人工股骨头置换手术可允许患者术后早期（3～5 d）离床下地行走，有效的恢复髋关节功能，避免了髋内翻、内固定失败以及长期卧床导致的并发症的发生。但与InterTAN内固定比较，加长柄人工股骨头置换手术需重建外展肌，复位固定大小粗隆，手术相对复杂，术中出血多，手术时间相对较长，手术创伤大，风险大，术后面临感染、关节脱位、假体松动、髋臼磨损、假体周围骨折、二次手术翻修等问题，对患者的身体状况要求高，需要根据患者全身状态合理选择［14-15］。

综上所述，对于高龄股骨粗隆间骨折，加长柄人工股骨头置换和InterTAN内固定两种手术方式均可取得满意效果。可以根据患者的不同情况来选用不同的手术方式。本研究因病例数量较少，统计方法及研究结果可能会存在误差，尚需进一步的临床大规模试验结果来验证。

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Efficacy Comparison of the Long-stem Bipolar Femoral Head Replacement and InterTAN in Treatment of Elder Patients with Unstable Intertrochanteric Fractures

TAN Cheng-bo，LIU Ye，MA Xu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（14）：048-051

Objective：To compare the clinical efficacy of long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN in treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.Method：From January 2013 to August 2014，a total of 60 elder patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to our hospital were retrospectively reviewed.All the cases were devided into long-stem bipolar femoral head replacement group （30 cases） or InterTAN group（30 cases） according to the difference of their surgical procedures.The duration of operation，blood loss volume，hospital stays，postoperative completely weight-bearing time，incidence of complications and Harris hip score of the two groups were compared.Result：All 60 cases followed up for 13-15 months.The hospital stays and postoperative completely weight-bearing time of the long-stem bipolar femoralhead replacement group was shorter than the InterTAN group，and the incidence of complications was lower，the Harris hip score was higher than the InterTAN group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The duration of operation in the InterTAN group was shorter and the blood loss volume was less than the long-stem bipolar femoral head replacement group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The long-stem bipolar femoral head replacement and InterTAN are both good method for the treatment of elder patients with unstable intertrochanteric fractures.

Femoral intertrochanteric fracture； Intramedullary fixation； Long-stem bipolar femoral head replacement； Operation

①沈阳市骨科医院 辽宁 沈阳 110044

谭成波

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.012

2015-12-16） （本文编辑：刘蕾）