乳腺多发性肿物Mammotome微创旋切术局部浸润麻醉与静脉麻醉的对照研究

朱彩荣　马宏民　龙天柱　胡玲玉广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科，广东广州　510623

乳腺多发性肿物Mammotome微创旋切术局部浸润麻醉与静脉麻醉的对照研究

朱彩荣马宏民龙天柱胡玲玉
广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科，广东广州510623

目的分析乳腺后间隙局部浸润麻醉与静脉麻醉用于乳腺多发性肿物Mammotome微创旋切术临床效果，以指导临床选择应用。 方法将2013年7月～2015年9月在我院住院治疗的680例乳腺多发性肿物行微创旋切术的患者，按麻醉方式分为试验组（静脉麻醉）和对照组（乳腺后间隙局部浸润麻醉），每组340例，比较并分析两组的麻醉效果及术前、术中和术后血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）、麻醉的不良反应发生率、患者对手术的满意度和耐受度等。结果两组麻醉成功率均为100.00%，试验组术中、术后SpO2与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），术中MAP、HR与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。试验组患者的满意度和耐受度高，不良反应发生率低，与对照组比较，差异均具有高度统计学意义（P＜0.01）。结论乳腺多发性肿物微创旋切术采用两种麻醉方法均可以达到完成手术的麻醉效果，且安全可行，各有优势，静脉麻醉患者的满意度和耐受度较高，临床上可根据患者不同的病例特点，选取合适的麻醉方式。

局部浸润麻醉；静脉麻醉；Mammotome微创旋切系统；满意度；耐受度

［Abstract］Objective To compare and ana1yze the c1inica1 effects of the 1oca1 infi1tration anesthesia and the intravenous anesthesia app1ied in Mammotome minima11y invasive surgery in the treatment of breast mu1tip1e 1umps for guiding the anesthesia se1ection in c1inic.Methods According to the method of anesthesia，680 cases of breast mu1tip1e 1umps patients with minima11y invasive surgery in our hospita1 from Ju1y 2013 to September 2015 were divided into the experimenta1 group，which underwent the intravenous anesthesia，and the contro1 group，which underwent the 1oca1 infi1tration anesthesia.There were 340 cases in each group.The preoperative，intraoperative and postoperative parameters inc1uding the anesthesia efficacy，the b1ood oxygen saturation（SpO2），the mean arteria1 pressure（MAP），the heart rate（HR），and the incidence of adverse reactions of anesthesia，as we11 as the satisfaction degree and the to1erance degree of patients，were compared between the two groups.Results The successfu1 anesthesia rate of two group was 100.00%，statistica11y significant differences were observed in the intraoperative and postoperative SpO2（P＜0.01），there was significant difference in the intraoperative MAP and HR between the experimenta1 group and the contro1 group（P＜0.01）.Higher satisfaction degree and to1erance degree as we11 as 1ower incidence of adverse reactions of anesthesia were occurred in the experimenta1 group compared with the contro1 group（P＜0.01）.Conclusion Good anesthetic effects are achieved to comp1ete the surgery by both anesthetic methods app1ied in Mammotome minima11y invasive surgery in the treatment of breast mu1tip1e 1umps.Both anesthetic methods are safe and feasib1e，with different advantages for each method.The patients undergone the intravenous anesthesia disp1ay higher satisfaction degree and to1erance degree.Appropriate anesthesia method can be se1ected according to the characters of individua1 patients in c1inic.

［Key words］Loca1 infi1tration anesthesia；Intravenous anesthesia；Mammotome minima1 invasive system；Satisfaction degree；To1erance degree

乳腺肿块是乳腺疾病的最常见主要临床表现之一。在乳腺肿块的诊断和治疗方面，传统治疗手术麻醉方法一般选择局部浸润麻醉下肿块切除术，但是对多发性乳腺肿块（单侧乳房肿块≥3个），Mammotome乳腺活检系统显示了巨大的优势，其手术麻醉方法既可以选择传统局部浸润麻醉法，也可选择静脉麻醉法，两种麻醉方法各有优缺点。我院选择2013年7月～2015年9月住院治疗的680例乳腺多发性肿块患者，分别应用静脉麻醉和局部浸润麻醉各340例，在超声引导下采用Mammotome系统行乳腺多发性肿块微创旋切术，取得了满意的效果，现分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选自2013年7月～2015年9月在我院住院治疗的乳腺多发性肿块患者680例，按影像学BI-RADS分级Ⅳb级及以上患者不入分组，彩超和钼靶检查结果及临床体检均考虑诊断为乳腺纤维腺瘤等良性病灶，均为女性患者，年龄14～72岁，平均34岁；术前B超检查发现单侧乳腺肿块2个及以上，最多一侧9个，平均3.5个；最大直径32 mm，最小直径3 mm。全部病例均自愿要求行Mammotome乳腺活检系统旋切活检术。按照手术麻醉方法不同，分为试验组和对照组两组，每组各340例，试验组采用异丙酚静脉麻醉，对照组为乳腺后间隙浸润麻醉，试验组和对照组患者的年龄、肿块大小和个数等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者在进行乳腺肿物Mammotome微创旋切术前均详细询问病史，常规行血常规、凝血系列和心电图检查，检查结果均无明显异常，排除麻醉及手术禁忌证。

1.2.2麻醉前准备 静脉麻醉药使用异丙酚针剂，局部浸润麻醉药物临用前配制：2%盐酸利多卡因注射液10～15 mL+生理盐水注射液 10～20 mL+盐酸肾上腺素注射液（1 mL∶1 mg）1滴。患者取仰卧位，常规碘伏消毒、铺巾，用包裹无菌套的B超探头确认病灶位置，并选择进针点。建立静脉通道，按照手术要求准备好药品、多功能监护仪和器械物品。

1.2.3麻醉方法①试验组：使用异丙酚2 mg/kg进行静脉麻醉，起效后即开始手术。②对照组：先用5 mL注射器在穿刺点部位打一小皮丘，皮下浸润少许，再用长针头在超声引导下进入乳腺后间隙同时感觉推药阻力瞬间减轻，边注药边进针，正确位置是针尖到达乳腺后间隙时恰好在病灶底部，再适量推出麻药约5 mL，按摩数分钟即可以开始手术。每组均详细记录术前、术中和术后MAP、HR、SpO2变化及麻醉效果和术中并发症情况。

1.3麻醉效果评定

本研究麻醉效果评定标准采用疼痛的主观测评，麻醉效果由患者和医师共同评价。医师评价分为：麻醉完全、良好、有效和失败4级。疗效判定：①麻醉完全：手术过程无疼痛，手术顺利，患者无疼痛感，无痛苦表情；②麻醉良好：术中有轻微疼痛，可忍受，患者有轻微不适感，但手术可顺利进行；③麻醉有效：患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可忍受手术进行或者术中追加麻药；④麻醉失败：患者感觉剧烈疼痛，无法忍受，追加局麻药仍疼痛，手术不能顺利进行［1，2］。

1.4满意度及耐受度评价标准

1.4.1满意度评价标准采用满意度问卷调查表对患者治疗后的满意度进行调查，内容包括：对手术效果是否感到满意，术后是否无明显不良反应，是否愿意向亲友推荐该种治疗方法，答案分为满意、比较满意、不满意，总满意度=满意+比较满意［3］。

1.4.2耐受度评价标准耐受度调查问卷应用3分利克特量表进行评价，内容包括：操作时是否感觉不适，是否有呼吸困难、心悸、疼痛；具体评分为：没有为1分，轻度为2分，严重为3分；分值≤2分为耐受，耐受度为耐受患者占总数的百分比［4］。

1.5统计学方法

图8和图9是有支护的围岩变形特性及力学分析结果。对比图6和图8可知，隧道开挖后大部分应力进行了释放，开挖边坡的位移在支护前后基本相同，水平位移支撑最大增加约0.1 mm，Y向位移最大约0.2 mm。这是大部分地面应力被释放，因为隧道的初始支撑由钢拱喷射锚支撑。后期的位移得到了控制，在支护之后，上部围岩的位移基本上没有变化。支护后，围岩的位移及应力应变分布基本与支护前相同，在支护后第二条控制性结构面以上坡体的位移较大，以下区域基本没有位移产生，第二条控制性结构面对边坡开挖后的变形起到了控制作用；第一条结构面以上坡体位移最大，这说明第一条结构面以外岩体变形最大。

采用GraphPad Prism统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验或one-way ANOVE分析；计数资料以率（%）表示，采用Fisher's exact test检验或χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者麻醉效果比较

两组680例患者均顺利完成手术，无麻醉无效者，成功率均为100.00%，但试验组麻醉完全、麻醉良好和麻醉有效三者与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组麻醉完全率较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者麻醉效果比较［n（%）］

2.2两组平均麻醉实施时间、满意度和耐受度比较

试验组麻醉实施时间短，满意度和耐受度高，与对照组比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　两组平均麻醉实施时间、满意度和耐受度比较

2.3两组生命体征变化情况比较

两组手术前、术中和术后SpO2、MAP和HR均有变化，对照组术中血压、心率上升明显，试验组术中MAP与对照组比较，差异具有高度统计学意义（P＜0.01）；试验组术中和术后HR与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；试验组术中和术后 SpO2与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表3。

术中不良反应发生情况显示试验组发生血压下降、心率减慢、SpO2下降和心率失常等心血管抑制15例（4.4%），呼吸抑制20例（5.9%），术后呕吐10例（2.9%），术中恐惧焦虑应激反应发生率为4.4%，总不良反应发生率17.6%。对照组心血管抑制、呼吸抑制、术后呕吐的不良反应发生率均为0，但术中恐惧焦虑应激反应发生率为85.0%，两组比较差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。两组均未出现麻药中毒情况。见表4。

3　讨论

Mammotome乳腺活检系统与传统开放手术活检相比，具有手术时间短、穿刺准确、创伤小、操作简单、术后恢复快、切口美观等优点，是年轻女性，特别是多发性乳腺肿块患者首选的治疗方法，对乳腺肿块可进行微创完整切除并可获得明确的病理学诊断，已广泛应用于临床［5-7］。无痛是外科手术的基本要求，也是顺利完成手术的必备条件。我们采用疼痛的主观测评，麻醉效果由患者和医师共同评价，简单实用。Mammotome乳腺微创旋切活检术通常多采用局部浸润麻醉，该麻醉方法操作简便，不足之处在于传统局部浸润麻醉是将麻药注入乳腺的腺体组织，而年轻女性乳房腺体组织较致密，推注麻药十分费力并且弥散范围小，操作不便，常致药量不足麻醉效果不佳。为了改善该麻醉效果我们已经依据乳房的神经解剖分布特点［8］，改良利用乳腺后间隙进行乳腺后间隙局部浸润麻醉，应用在乳腺多发性肿物Mammotome微创旋切术中，因麻醉药物能在乳腺后间隙形成一定的静水压，能增强阻滞痛觉感受器产生的生物电传导，麻醉效果明显，镇痛时间更长；而且麻醉药物不直接进入乳腺，因此注药后手术区不会肿胀，在超声引导下，肿物无伪影易鉴别，有注射麻药量小、麻醉效果可靠、推注麻醉药省力、产生麻醉效果快的优点［9］。

表3　两组MAP、HR、SpO2比较，n=34O）

表3　两组MAP、HR、SpO2比较，n=34O）

术前　术中　术后　F值　P项目　组别MAP（kPa）　试验组对照组273.4 376.1 ＜0.01 ＜0.01 t值P值HR（次/min）　试验组对照组276.5 79.44 ＜0.01 ＜0.01 t值P值SpO2（%）　试验组对照组140.0 37.78 ＜0.01 ＜0.01 t值P值13.4±1.1 13.5±1.2 1.133 0.2577 90±10 90±11 0.000 1.000 98.0±2.0 98.0±2.0 0.000 1.000 11.4±1.3 15.4±1.1 43.31 ＜0.01 72±10 95±10 29.99 ＜0.01 95.0±3.0 97.0±1.0 11.66 ＜0.01 13.1±1.2 13.2±1.1 1.133 0.2577 80±10 85±10 6.519 ＜0.01 97.0±2.0 98.0±2.0 6.519 ＜0.01

表4　术中两组不良反应发生情况［n（%）］

乳腺多发性肿物常常分散在乳腺多个象限，因此乳腺后间隙麻醉常常需要采用多处进针注药浸润组织，而多处进针给患者带来更多的痛苦，同时切除多发性肿物手术花费时间比较长，往往会引起患者的疼痛感受及焦虑情绪、另外患者手术时清醒状态往往有对手术产生恐惧感，手术创伤所导致的疼痛牵拉、陌生不熟悉的医疗环境压迫感，真空辅助旋切系统手术时的噪音声等多种综合因素影响，容易导致患者紧张、焦虑、应激反应增高。为了减少上述因素给患者带来不良影响，我们也实施了异丙酚静脉麻醉下进行Mammotome乳腺肿物微创旋切术。异丙酚其化学名为2，6-双异丙基苯酚，具有起效快、作用时间短、麻醉效果确定，麻醉苏醒迅速、平稳、安全，无明显体内蓄积现象，术后恶心呕吐发生率低等优点［10，11］。在使用异丙酚静脉麻醉后，不但可使患者迅速无痛又可使患者无恐惧感，在患者不知晓的情况下完成手术，可以降低患者因为手术引起的应激反应。应激反应可引起一系列的心理生理变化，可使心率、血压和心肌收缩力改变，冠状动脉血流明显减少，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。异丙酚静脉麻醉一方面可使患者镇静镇痛，消除患者对手术恐惧和疼痛刺激，另一方面可以抑制交感神经系统兴奋副交感神经系统，使机体紧张水平有所下降，可降低外周血管阻力，可消除或缓解焦虑水平，明显降低了应激反应。药物使用2～3 min后部分患者，特别是既往有高血压病史患者BP、HR下降比较明显，但是仍在正常范围，一般情况下可不予处理。

本研究结果发现，两组术前、术中和术后 SpO2、MAP和HR均有变化，试验组术中和术后SpO2与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但是SpO2变化值在正常范围内，临床上不用处理；试验组术中MAP与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），术中和术后HR与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明异丙酚对呼吸和循环系统有一定抑制作用，可导致低血压发生，用药后可引起呼吸变浅或短暂性呼吸暂停，需要在麻醉师监护下使用，偶有SpO2下降90%以下，但持续时间短暂，一般给氧可自行恢复。文献报道［12-15］异丙酚引起血压下降的机制是多方面的，包括其抑制肾素血管紧张素系统、阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素、抑制血管运动中枢、抑制心肌收缩力、降低心排血量及对外周血管的直接扩张作用等，其中血管的扩张作用可能占主要地位，可有效降低由于应激反应引发的心肌缺血等严重并发症的发生。

本研究中试验组有恶心呕吐现象发生，虽然发生率低，但是高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），所以必须强调术前禁食、禁水最少4 h以上，避免上感咳嗽病史，常规血压、血氧饱和度、心电监护，同时应做好有吸氧、气管插管的抢救设备的准备工作，严格掌握手术适应证，做好输液准备，防止呕吐窒息、咳嗽等引起的并发症，保证手术无痛和安全。因静脉麻醉术中由专业麻醉医生对患者进行麻醉和监护，患者可在安静、舒适的状态下进行，有利于手术医生快捷准确地完成手术，提高了麻醉和手术的安全性。

本组研究中所有患者均未发生麻醉无效或麻醉失败情况，表明两种麻醉方法均可应用于乳腺多发性肿物Mammotome乳腺活检系统乳腺微创旋切活检术，但试验组有麻醉完全率高，试验组患者不能回忆术中情况，无不适感，恐惧焦虑发生率低，麻醉实施时间短，满意度和耐受度高。对照组术中血压、心率上升明显，术中部分均有不适感，且有不同程度痛苦回忆，大部分患者有不同程度的恐惧焦虑感。因每个人对于耐受疼痛程度不同、心理素质及经济条件不同，临床上可以选择不同的麻醉方法。对疼痛较敏感、焦虑恐惧、应激反应明显，中度以上及精神紧张，血压偏高心率偏快，手术相对复杂的患者可以选择异丙酚静脉麻醉有优势；对心理素质好、疼痛不敏感患者可以选择乳腺后间隙局部浸润麻醉，该麻醉副作用较少，操作简单方便，费用低廉、手术时患者清醒、能主动配合手术、易于发现手术变化、不需麻醉医生监护，手术可在门诊进行。但进行乳腺后局部浸润麻醉手术过程中医生护士应充分重视对患者的心理护理，消除或缓解恐惧焦虑程度，降低应激反应。

综上所述，本研究对两种麻醉方法进行了比较分析，均能达到顺利完成手术，且安全可行，各有优势，临床工作中对乳腺多发性肿物行Mammotome微创旋切术，可根据患者不同的病例特点并结合患者要求，选取合适的麻醉方式，让患者的满意度提高及Mammotome乳腺微创旋切活检术得到更广泛的应用。

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ComParative research of aPPlying local infiltration anesthesia and intravenous anesthesia in Mammotome minimal invasive system for multiPle breast lumPs excision

ZHU CairongMA HongminLONG TianzhuHU Lingyu
Department of Breast Surgery，Guangzhou Women and Chi1dren's Hospita1 Medica1 Center，Guangzhou510623，China

R614

A

1673-97O1（2O16）11-OOO9-O4

广东省省级科技计划项目（2015A020211017）

2016-01-28）