红皮病型结节病二例并文献复习

陈　典　渠　涛　方　凯

红皮病型结节病二例并文献复习

陈典1渠涛2方凯2

两例患者（男女各1例）表现为红斑、丘疹及脱屑，伴轻微瘙痒，皮肤组织病理特点符合结节病诊断。男性患者胸部CT示双下肺少许间质病变。女性患者胸部CT示两肺散在小结节影，双腋窝淋巴结增大。两例患者糖皮质激素治疗均有效。

红皮病； 结节病

结节病是一种非感染肉芽肿性全身性疾病，临床表现多样，其中表现为红皮病型结节病较为罕见，我们在临床中收治两例表现为全身弥漫性红斑和丘疹的患者，经系统检查和组织病理确诊为结节病，现报道如下。

1　临床资料

病例1，男，56岁。双下肢红斑、脱屑2年余，加重并泛发全身1年。患者无明显诱因出现双下肢淡红斑、脱屑，伴轻微瘙痒。1年前患者出现全身弥漫红色斑片，当地医院诊为红皮病，皮肤组织病理提示结节病，予“甲泼尼龙40 mg日1次×2周”后逐渐减量，病情基本缓解，激素减量为甲泼尼龙8 mg日1次，后皮疹再次加重，泛发全身。发病以来，偶觉视物模糊、复视，无发热、咳嗽、咳痰，无关节痛、肌痛。

体格检查:全身表浅淋巴结未触及。皮肤科查体:头面部、躯干弥漫性充血性红斑，臀部及四肢紫红斑，呈地图状，上覆少许细碎鳞屑（图1）。

辅助检查:血、尿、便常规无明显异常。血钙水平正常。ACE 22U/L。血沉、补体及免疫球蛋白、ANA、抗ENA抗体均无明显异常。TPPA阴性。胸部高分辨CT:双下肺少许间质病变。肺功能示轻度弥散功能障碍。眼底、淋巴结超声、超声心动图及腹部超声未见明显异常。皮肤组织病理示:真皮浅层肉芽肿形成，由上皮样细胞及淋巴细胞组成；网状纤维特染示肉芽肿内细胞由网状纤维包绕，呈蜘蛛网状（图2，3），抗酸染色阴性。红皮病型结节病诊断明确。诊治经过:给予甲泼尼龙12 mg日1次，两周皮损消退不明显，增至24 mg日1次，1周，同时给予硫酸羟氯喹0.4日1次，患者皮疹部分缓解后出院。随诊18个月，口服8 mg甲泼尼龙维持。

病例2，女，23岁。全身红斑及丘疹半年，轻度瘙痒。否认关节痛和肌肉痛。患者8年前因视力不清，模糊，自觉眼睛发红和疼痛在外院诊断双眼葡萄膜炎给予氟米松眼药水外用，有效。眼科会诊:视力右眼0.8，左眼0.4；双侧眼压轻度增高。裂隙灯检查双瞳孔完全后粘连，晶体透明。

体检:双侧腋窝可触及多个淋巴结，大者如花生，无压痛。皮肤科查体:面部、躯干和四肢融合性红色斑片及密集丘疹，皮肤干燥，轻度脱屑（图4）。

辅助检查:血尿常规、肌酶谱、血钙、血清ACE水平和抗核抗体正常。TB-spot阴性。高分辨胸部CT显示两肺散在小结节影，双腋窝多发增大淋巴结。皮肤组织病理示:真皮浅层散在上皮样细胞组成的肉芽肿，界限清楚，周围少量淋巴细胞，真皮深层血管周围淋巴组织细胞浸润（图5），抗酸染色阴性。诊断红皮病型结节病。给予甲基泼尼松龙16 mg/d口服，1个月后皮损基本消退，眼睛症状明显缓解。随诊半年，口服甲基泼尼松龙4 mg维持，皮损无反复。

2　讨论

结节病是一种病因不明的以非干酪性坏死性肉芽肿为病理特征的系统性疾病，可累及包括肺、淋巴结、皮肤、眼、肝、脾、肾、骨骼、神经系统、心脏等几乎全身每个器官。约25%的患者可出现皮肤病变。其皮损可分为特异性和非特异性皮疹两类，前者皮肤组织病理学改变为非干酪样肉芽肿形成，后者主要为反应性改变，如结节性红斑。皮损呈多形性，包括丘疹、结节、斑块、皮下结节、瘢痕样结节、红斑、溃疡，也可表现为疣状、鱼鳞病样损害、色素减退、银屑病样皮疹和脱发［1］。

红皮病型结节病较为罕见，英文文献报道不多，万方数据库搜索国内文献，自1983年以来包括本文2例共有7例红皮病型结节病的报道［2-6］，其中女6例，男1例，发病年龄2～54岁，病程6个月～9年，呈现慢性进程，皮损初起时身体局部出现红斑和丘疹，逐渐融合为弥漫性潮红斑，一般无浸润或轻度浸润，有的病例在红斑基础上出现斑块或皮下结节，皮损常常干燥、附着细屑，有1例患者表现为鱼鳞病样，皮损无自觉症状或仅有轻微瘙痒。7例患者均有皮肤外系统受累，包括淋巴结、肺脏、肝脏、脾脏、肾脏和关节。本文报道的2例均有肺内病变，其中1例同时有双眼葡萄膜炎。皮肤组织病理显示非干酪坏死性肉芽肿位于真皮浅层，分布密集呈带状分布，真皮中深层肉芽肿散在分布，主要位于血管和附属器周围，淋巴结和脾脏组织病理与皮肤病变相似。

在红皮病的鉴别诊断中，若红皮病呈慢性病程，大部分由于湿疹、皮炎和银屑病演变而来，少数情况下还需要与皮肌炎、Sézary综合征、其他类型的T细胞淋巴瘤、扁平苔藓、天疱疮等疾病相鉴别，这些通过病史、临床资料和组织病理加以鉴别。另一方面，组织病理出现肉芽肿改变主要与皮肤T细胞淋巴瘤鉴别，不到5%的皮肤T细胞淋巴瘤出现肉芽肿性炎症，而在红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤中出现肉芽肿改变的概率可高达20%，包括Sézary综合征和血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤等，其中组织细胞性肉芽肿最为常见，也可见类似环状肉芽肿或类脂质渐进性坏死，甚至结核性肉芽肿的病理改变［4］。组织病理上，皮肤T细胞淋巴瘤总会出现异型淋巴细胞浸润，伴有肉芽肿性反应，通过免疫组化或者基因重排检查对结节病鉴别有帮助。另外，环状肉芽肿典型组织病变表现为上皮样细胞栅栏状排列于肉芽肿周边，中央出现胶原纤维不完全变性，安申兰染色阳性。各型皮肤结核表现为红皮病不常见，结核性肉芽肿周围有更多的炎细胞浸润，抗酸染色可能发现阳性杆菌，网状纤维染色肉芽肿内的网状纤维受到破坏，这与结节病有显著不同，有助于两者鉴别。

局限于皮肤的结节病可以自行消退，或者选择糖皮质激素皮损内注射治疗。复习国内7例红皮病型结节病均系统给予糖皮质激素治疗，初始剂量泼尼松20～60 mg/d，1个月内均出现明显疗效，以后每周减量5～10 mg，逐渐减至最小剂量维持，若减量过快，可造成疾病复发。是否联合免疫抑制剂治疗仍有争议，一般认为，糖皮质激素维持剂量大于或等于泼尼松10 mg/d者应加用免疫抑制剂以利于减少糖皮质激素用量。其中羟氯喹和氯喹可单独或与激素联合治疗皮肤结节病。其它可以选择的药物包括甲氨喋呤、米诺环素、吗替麦考酚酯和TNF-α抑制剂等［7］。

［1］Haimovic A，Sanchez M，Judson MA，et al.Sarcoidosis:a comprehensive review and update for the dermatologist:part I.Cutaneous disease［J］.J Am Acad Dermatol，2012，66（5）:699.e1-18.

［2］苗一民，徐英勋，于季秀.红皮病型结节病一例报告［J］.临床皮肤科杂志，1983，4:200-201.

［3］张苏苏.儿童红皮病型结节病一例报告［J］.临床皮肤科杂志，1983，4:201-203.

［4］冒长峙.一例婴儿期发病的红皮症型结节病［J］.昆明医学院学报，1985，6（3-4）:108-110.

［5］杨如学，王琳，魏发荣，等.红皮病型结节病一例［J］.中华皮肤病杂志，2001，34（3）:237.

［6］张红，赵广，袁小英，等.表现为获得性鱼鳞病的红皮病型结节病［J］.临床皮肤科杂志，2006，35（12）:780-782.

［7］Field S，Regan AO，Sheahan K，et al.Recalcitrant cutaneous sarcoidosis responding to adalimumab but not to etanercept［J］.Clin Exp Dermatol，2010，35（7）:795-796.

（收稿:2015-08-03）

Erytherodermic sarcoidosis:two cases rePort

CHEN Dian1，QU Tao2，FANG Kai2.

1 Department of Dermatology，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Medical Center，Tsinghua University，Beijing 102218，China；2 Department of Dermatology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author:QU Tao，E-mail:qutao2011@126.com

Two patients（one male and one female）presented with erythema，papule and desquamation with slight itching.The pathological feature was in accordance with the diagnosis of sarcoidosis.The chest CT image of the male patient showed interstitial change of lung and that of female patient showed nodules shadows and lymphadenovarix in armpits.Steroid was effective in the treatment.

erythroderma；sarcoidosis

1北京清华长庚医院皮肤科，北京，102218
2中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京，100730

渠涛，E-mail:qutao2011@126.com

图1背腰部弥漫性融合性红斑和丘疹（病例1）

图2真皮浅中层上皮样细胞形成的肉芽肿，境界清楚（病例1）（HE，×100）

图3肉芽肿内网状纤维完整，呈网格状（病例1）（网状纤维染色，×100）

图4面颈部弥漫性密集红色丘疹（病例2）

图5真皮浅层上皮样细胞肉芽肿（病例2）（HE，×100）