重症急性胰腺炎后期感染性胰腺坏死危险因素的临床研究*

张翔，陈洪娇，王雅纯，黎昌炫，李贻川，夏燕（海南医学院附属医院 消化内科，海南 海口 570102）

重症急性胰腺炎后期感染性胰腺坏死危险因素的临床研究*

张翔，陈洪娇，王雅纯，黎昌炫，李贻川，夏燕
（海南医学院附属医院 消化内科，海南 海口 570102）

目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）后期发生感染性胰腺坏死的危险因素。方法回顾性分析该院2011年1月-2015年5月收治的205例SAP患者的临床资料。根据患者后期是否发生感染性胰腺坏死，分为感染组和非感染组，比较两组患者的临床资料，评估其发生后期感染性胰腺坏死的危险因素，选取有统计学意义的指标构建R OC曲线，评价其敏感度和特异度。结果205例SAP患者中有76例发生感染性胰腺坏死，其发生率为37.1%。感染组C反应蛋白（CR P）、降钙素原（PCT）及APACHE II评分高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05）。R OC曲线分析显示，CR P、PCT及APACHE II评分对应曲线下面积分别为0.861、0.809和0.804，对应诊断准确度最高的临界值分别为235.5mg/L、7.5ng/ml和15.5分，敏感度分别为81.7%、81.1%和89.0%，特异度分别为77.9%、70.6%和68.4%。结论CR P、PCT及APACHE II评分的升高对SAP发生后期感染性胰腺坏死有较大的早期预判价值。

重症急性胰腺炎；感染性胰腺坏死；C反应蛋白；降钙素原；APACHE II评分；早期预测

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）易引发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高达10%～30%[1-2]。由于SAP患者病情危急，伴随代谢及免疫功能紊乱，后期（发病2周以后）常常发生感染性胰腺坏死。研究发现，感染性胰腺坏死是影响SAP患者后期死亡率的独立危险因素，占SAP患者死亡原因的80%～85%[3-4]。笔者在临床工作中发现，SAP后期感染性胰腺坏死的患者许多实验室检测指标异常升高，但其是否具有临床指导价值，目前系统的研究较少。因此，本研究回顾性分析海南医学院附属医院收治的SAP后期发生感染性胰腺坏死患者的临床资料，探讨其发生的早期预测指标。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月-2015年5月本院收治的205例SAP患者的临床资料。根据是否出现感染性胰腺坏死，分为感染性胰腺坏死组（简称感染组）和非感染性胰腺坏死染组（简称非感染组）。感染组76例。其中，男性45例，女性31例；年龄（53.13± 10.86）岁；非感染组129例。其中，男性73例，女性56例；年龄（50.82±11.87）岁。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①成年患者（年龄>18岁）；②发病48h内就诊；③入院后立即完善系统的实验室检测。排除标准：①腹部恶性肿瘤导致的SAP或SAP合并腹部恶性肿瘤患者；②妊娠期SAP患者；③长期服用免疫抑制剂、激素等特殊药物史患者。

1.3常规治疗

所有患者均常规禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶及抗生素预防感染等治疗，出现器官功能障碍者行器官支持治疗（如血液透析、机械通气等），确诊发生感染性胰腺坏死者立即行穿刺引流、外科手术等治疗。

1.4评价指标与方法

收集患者血淀粉酶、白细胞计数、血红蛋白、血浆清蛋白、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及入院24 h的急性生理学和慢性健康评分标准（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II），选取有统计学意义的指标构建受试者操作特征曲线（ROC曲线，越靠近左上角，实验的准确性越高。ROC曲线下面积>0.7是较高的诊断指标，面积越大准确性越高）。根据ROC曲线计算出诊断准确度最高的临界值及所对应的灵敏度和特异度，评价各指标对SAP发生感染性胰腺坏死的预判价值。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用t检验。计数资料组间两两比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。对有统计学意义的指标构建ROC曲线，计算ROC曲线下面积和诊断准确度最高的临界值及其对应的灵敏度和特异度。

2　结果

2.1一般资料及感染性胰腺坏死的总体发生率

表1　重症急性胰腺炎后期感染性胰腺坏死的危险因素分析

两组患者一般临床资料（如性别、年龄、病因或合并症等）比较差异无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性（见表1）。205例SAP有76例患者发生感染性胰腺坏死，其总体发生率为37.1%。

2.2危险因素分析

感染组与非感染组血淀粉酶、白细胞计数、血红蛋白及血浆清蛋白比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；感染组CRP、PCT及APACHE II评分明显高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

2.3各危险因素的ROC曲线分析

CRP、PCT及APACHE II评分对应曲线下面积分别为0.861、0.809和0.804，计算所对应诊断准确度最高的临界值分别为235.5 mg/L、7.5 ng/ml和15.5分，敏感度分别为81.7%、81.1%和89.0%，特异度分别为77.9%、70.6%和68.4%，详见表2和附图。

表2　ROC曲线分析

附图　各危险因素ROC曲线图

3　讨论

以往的国内外指南一直将急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分为轻型急性胰腺炎和SAP。近年来，随着临床研究的不断深入，发现不同SAP患者的病理经过、转归及病死率等存在明显差异，说明上述分类方法存在弊端。于是2013年发表的“亚特兰大共识”修订版[5]采用了三分类法：轻型急性胰腺炎的定义不变，而将原“重症”进一步区分为中重症急性胰腺炎（MSAP）和SAP，此方法对AP的诊断、影像学分类、分期及并发症等方面给出了详尽的定义，更加科学、实用。SAP作为临床上常见的病情险恶、死亡率高的急腹症，其病理类型大多为急性出血坏死性胰腺炎，其坏死的胰腺组织容易继发感染，加重病情，甚至危及患者生命。由于AP患者均可出现发热、血常规提示白细胞升高、MODS等，不易通过这些征象判断是否存在感染。因此，胰腺感染常常难以判断，其焦点在于鉴别无菌性坏死及感染性坏死。诊断感染的金标准仍然是对可疑感染部位的超声或CT下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）。是否所有可疑胰腺感染性坏死的患者均需行CT下FNA检查存在争议，因为FNA属于有创性检查，且技术难度及风险均较大；有共识建议，当临床应用抗生素无反应且怀疑真菌感染时，方考虑行FNA[6]。尽管针对SAP的各种检查及治疗方案的研究得到了极大的提高，但是其严重并发症的发生率及死亡率却没有明显下降。导致这一问题的关键在于未能早期及时预测胰腺坏死组织发生感染的可能。因此，寻找感染性胰腺坏死的早期预测因子有很重要的临床价值。

CRP是一种急性炎症患者肝细胞释放到血液中的蛋白质。CRP在健康人体内的浓度很低，当人体患炎症性疾病的时候，可以起到部分抗体的作用，因此在临床上常被作为预测、诊断和跟踪炎症性疾病的指标。由于CRP的测量简单可行，且相对廉价，故临床上广泛应用于AP的辅助诊断[7]。据文献报道，检测CRP的水平高低能够间接反映AP的严重程度以及评估其预后[8-9]。Cardoso等[10]研究发现SAP患者入院后48 h CRP水平达到峰值，其后开始下降。血清PCT是一种新型的实验指标，在白介素及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）作用下可显著升高，与AP患者病情严重程度呈正相关，是AP早期诊断及病情评估的特异性指标，可有效评估患者的预后，并且检测方法简便[11-12]。健康成年人血清PCT通常低于0.05 ng/ml，但严重的细菌感染或脓毒血症患者血清PCT可高达1～1 000 ng/ml不等[13]。APACHE II评分在许多严重疾病的病情评估中起着重要作用，临床应用比较广泛，对于SAP患者病情及预后评估有着重要的临床价值[14]。

本研究结果显示，SAP患者感染性胰腺坏死的发生率为37.1%，与国内外研究文献[15-16]报道结果相符。感染组血淀粉酶、血红蛋白、血浆清蛋白及白细胞计数与非感染组比较，差异无统计学意义（P> 0.05），说明上述指标并不能有效的预判SAP发生后期感染性胰腺坏死。而感染组CRP、PCT及APACHE II评分明显高于非感染组，差异有统计学意义（P<0.05），说明此3种指标的升高可能是SAP发生后期感染性胰腺坏死的危险因素。通过构建ROC曲线图发现，CRP、PCT及APACHE II评分对应曲线下面积分别为0.861、0.809和0.804，计算所对应诊断准确度最高的临界值分别为235.5 mg/L、7.5 ng/ml和15.5分，敏感度（分别为：81.7%、81.1% 和89.0%）和特异度（分别为：77.9%、70.6%和68.4%）均较高。说明CRP、PCT及APACHE II评分的异常升高与SAP发生后期感染性胰腺坏死密切相关，此3种指标可能是早期预测SAP后期感染性胰腺坏发生的有效指标。

综上所述，CRP、PCT及APACHE II评分的升高对SAP发生后期感染性胰腺坏死有较大的早期预判价值。

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（王荣兵编辑）

Risk factors of the development of infected pancreatic necrosis in the late course of severe acute pancreatitis*

Xiang Zhang，Hong-jiao Chen，Ya-chun Wang，Chang-xuan Li，Yi-chuan Li，Yan Xia （Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou，Hainan 570102，China）

Objective To investigate risk factors of the development of infected pancreatic necrosis in the late course of severe acute pancreatitis（SAP）.Methods The clinical data of 205 patients with SAP treated in our hospital from January 2011 to May 2015 were retrospectively analyzed.According to the presence of infected pancreatic necrosis，the patients were divided into two groups：infection group and non-infection group.The risk factors of the disease were evaluated.The receiver operating characteristic（ROC）curves for the significant parameters were generated to assess their sensitivities and specificities for diagnosis of the infected pancreatic necrosis.Results 76 cases of the 205 patients with SAP were appeared infectious pancreatic necrosis，and the incidence was 37.1%.The C-reactive protein（CRP），procalcitonin（PCT）and APACHE II score in the infected group were significantly higher than the non-infected group（P＜0.05）.The ROC curve analysis showed that area under the ROC curve of CRP，PCT and APACHE II were 0.861，0.809 and 0.804，their correspondent cut-off value 235.5 mg/L，7.5 ng/ml and 15.5，sensitivity 81.7%、81.1%and 89.0%，specificity 77.9%，70.6%and 68.4%，respectively.Conclusion The elevated abnormally of CRP，PCT and APACHE II have major detective value for the development of infected pancreatic necrosis in the late course of SAP.

Severe acute pancreatitis（SAP）；infected pancreatic necrosis；C-reactive protein（CRP）；Procalcitonin （PCT）；APACHE II score；early prediction

R 657.51

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.025

1005-8982（2016）04-0115-04

2015-10-15

海南省普通医学科研项目（No：2014076）