右美托咪定与咪达唑仑在重症颅脑损伤患者术后镇静效果中的比较*

唐　泽，陶　武，王　念，李　丹，蒋世双，苟小红，冉昆足

(重庆医科大学附属永川医院重症医学科　402160)



·经验交流·

右美托咪定与咪达唑仑在重症颅脑损伤患者术后镇静效果中的比较*

唐泽，陶武△，王念，李丹，蒋世双，苟小红，冉昆足

(重庆医科大学附属永川医院重症医学科402160)

目的探讨右美托咪啶与咪达唑仑用于颅脑损伤患者术后24 h内持续镇静的有效性及安全性。方法选择入住ICU的120例颅脑术后患者，将其随机分为右美托咪定组(试验组)和咪达唑仑组(对照组)，观察并比较两组患者镇静的有效性及安全性。 结果试验组患者芬太尼的用量明显低于对照组[分别为(0.22±0.12)、(0.39±0.13)mg·kg-1·h-1,P<0.05)]，达目标镇静时间[分别为(31.2±6.3)、(38.6±5.9)min，P<0.05)]及平均机械通气时间[分别为(7.6±6.1)、(13.2±7.5)h，P<0.05]均低于对照组，而试验组理想镇静百分比为80.1%，显著高于对照组的72.3%(P<0.05)；试验组患者低血压(分别为28.3%、11.7%，P<0.05)及心动过缓(分别为23.3%、10.0%，P<0.05)的发生率明显高于对照组；而呼吸抑制(分别为1.7%、8.3%，P<0.05)、谵妄(分别为6.7%、31.7%，P<0.05)及恶心(分别为8.3%、11.7%，P<0.05)的发生率明显低于对照组。结论右美托咪定能安全有效的应用于重症颅脑损伤术后患者的镇静。

右美托咪定；咪达唑仑；颅脑损伤；镇静

近年来，随着医学的不断进步，越来越多的重症颅脑损伤患者能得到及时的手术治疗，但是这类患者在围术期常会发生焦虑、躁动甚至谵妄，特别是在ICU期间患者表现尤为明显，严重影响其预后[1]。因此，常需对这类患者进行适当的镇痛镇静治疗。然而，传统的镇静、镇痛药物，如咪达唑仑、异丙酚等，常具有明显的呼吸抑制作用，且可能会对意识评估造成影响，又缺乏高级别的循证医学证据，实际临床应用中存在极大的争议[2]。而右美托咪定作为一种高效的选择性α2肾上腺素受体激动剂，不仅具有良好的镇静效应，而且不影响对患者意识的判断[3]。因此，作者推测右美托咪定可能是重症颅脑损伤患者围术期理想的镇静剂。但是，到目前为止， Dex对重症颅脑损伤患者术后镇静的利弊尚不十分确定[4]。基于此，作者设计了如下试验。

1　资料与方法

1.1一般资料在本院医学伦理委员会批准，并征得患者及其家属书面同意的情况下，选取2012年7月至2013年7月在本院重症医学科住院治疗的颅脑术后患者为研究对象，纳入标准：(1)术后GCS评分7～13分，双瞳孔对光反射存在；(2)无严重肝、肾功能异常；(3)无精神障碍性疾病；(4)对试验药物无过敏；(5)除外失血性休克。共纳入120例合格患者，按就诊顺序编号，用随机数字表的方法将患者分为右美托咪定组(试验组，60例)和咪达唑仑组(对照组，60例)。两组患者在性别、年龄、体质量、APACHEⅡ、致伤原因及疾病构成等基线方面差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

1.2给药方案所有患者入科时均利用芬太尼持续泵入镇痛，并根据CPS镇痛评分结果调整其剂量。试验组患者经外周静脉微量泵入右美托咪定注射液先给予负荷剂量1 μg/kg(输注时间大于10 min)，继以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速度维持输注；对照组患者经外周静脉微量泵入咪达唑仑注射液，先静注负荷量0.05 mg/kg作为镇静诱导,然后以0.05～0.20 mg·kg-1·h-1速度维持输注。两组患者均持续泵入镇静药物24 h，并根据镇静和躁动评分(SAS)细则调整泵入速度，每30分钟评价1次，将SAS评分维持在2～4分。

1.3观察指标观察并比较两组患者芬太尼用量、平均负荷计量、维持计量、镇静起效时间及维持时间、理想镇静时间比、机械通气时间，以及谵妄、恶心、低血压、心动过缓及呼吸抑制等不良反应的发生率。其中，平均动脉压比基础值降低30%为明显低血压,心率低于50次/分为心动过缓。

2　结　果

2.1两组患者镇静效率的比较试验组达目标镇静时间及平均机械通气时间均低于对照组，而理想镇静次数的百分比却显著高于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

a：P<0.05，与试验组比较。

2.2两组患者GCS评分变化情况结果表明，试验组和对照组患者术前、入科时GCS评分差异无统计学意义，镇静24 h与术前比较，两组患者GCS评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而镇静24 h后，试验组患者GCS较入科时无明显变化，对照组GCS评分较入科时显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者GCS评分变化情况

a：P<0.05，与术前比较；b：P<0.05，与试验组比较。

2.3两组患者不良反应的比较试验组患者低血压的发生率及心动过缓的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而呼吸抑制及谵妄的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　两组患者不良反应发生率的比较[n(%),n=60]

a：P<0.05，与试验组比较。

3　讨　论

研究表明，镇静镇痛药物在颅脑外伤患者中亦有不少应用[5-6]。然而，尽管目前临床工作中常用的镇静剂较多，但对于重症颅脑损伤术后患者药物的选择尚存在不少争议，尤其缺乏高级别的循证医学证据[2]。

Yokota等[7]的研究显示，右美托咪定能够安全有效的应用于神经外科领域。本研究结果也表明，在镇静效应方面，试验组患者镇静作用达目标镇静状态的平均时间较对照组短，有效镇静总次数的百分比也明显优于对照组，这与Gerlach 等[8]的研究结果相一致。但Riker 等[9]开展的一项多中心随机对照研究却认为，与对照组相比，试验组患者的目标镇静维持时间并无明显优势。这可能与本文仅选择颅脑术后患者作为研究对象有关。与此同时，本文还观察到试验组患者的平均机械通气时间及停药后平均唤醒所需时间均显著低于对照组。这可能与两种药物的作用机理不同有关：右美托咪定是通过作用于中枢神经突触前膜和后膜以及蓝斑核上的α2肾上腺素受体，使得去甲肾上腺素等相应神经递质的释放受到抑制，从而达到镇静催眠作用，同时保留了患者唤醒系统的功能，且无明显蓄积作用；而咪达唑仑的镇静作用则是通过作用于中枢γ-氨基丁酸受体而获得，其催眠效应为非内源性睡眠，且易蓄积[2]。有学者认为，谵妄发生率的差异性也与上述药理机制不同有关[10]。因此，右美托咪定这种“可唤醒”的镇静效应，不仅有力于对颅脑损伤患者的神经呼吸功能进行评估，而且有利于缩短机械通气的时间。Jakob 等[11]的研究结果也证明了这一点。而在不良反应方面,本研究结果表明，试验组患者低血压及心动过缓的发生率明显高于对照组。这与沈东锋等[12]的研究结果相一致，同时也得到于涛等[13]的一项基于6项研究，囊括613例患者的Meta分析结果的支持。然而，也有研究认为，这种差异的来源与是否使用负荷剂量有关[4]。因此，本文推测，药物的浓度及入院患者的组成可能在其中扮演着重要的作用，但需进一步研究予以明确。

综上所述，右美托咪定能安全有效地应用于重症颅脑损伤术后患者的镇静。

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[3]袁茵，姚承烨，姚尚龙．右美托咪定在ICU中的应用进展[J]．广东医学，2012，33(8)：1040-1042．

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[5]张晔，张静娜，邱明国，等．创伤后应激障碍的大脑局部一致性研究[J]．第三军医大学学报，2012，34(22)：2260-2263．

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[9]Riker RR,Shehabi Y,Bokesch PM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA,2009,301(5):489-499.

[10]万林骏，黄青青，岳锦熙，等．右美托咪啶与咪达唑仑用于外科重症监护病房术后机械通气患者镇静的比较研究[J]．中国危重病急救医学，2011，23(9)：543-546．

[11]Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation:two randomized controlled trials[J].JAMA,2012,307(11):1151-1160.

[12]沈东锋，张玲芳，王海波．右美托咪定用于颅脑损伤患者的效果评价[J]．浙江创伤外科，2013，18(1)：110-111．

[13]于涛，董亮，刘松桥，等．重症患者右美托咪啶和咪达唑仑镇静效果的比较:Meta分析[J]．中华麻醉学杂志，2010，30(11)：1297-1300．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.031

重庆市永川区科技计划项目(YCSTC2012BE5008)；重庆市医学会重症医学专委会临床医学科研专项基金。作者简介：唐泽(1975-)，本科，主治医师，主要从事危急重症研究。△

，E-mail:1642039059@qq.com。

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1671-8348(2016)13-1820-02

2015-11-28

2016-02-17)