88例中青年胸腺瘤伴重症肌无力患者的临床分析*

王利欢，王　卫，余　琦，李文珊，李月敏，李　宁

(1．河北北方学院研究生部，河北张家口 075000；2．解放军第309医院放疗科，北京 100091；3．解放军第309医院神经内科，北京 100091；4．解放军第309医院病理科，北京 100091)



论著·临床研究

88例中青年胸腺瘤伴重症肌无力患者的临床分析*

王利欢1，2，王卫3，余琦4，李文珊4，李月敏2△，李宁4

(1．河北北方学院研究生部，河北张家口 075000；2．解放军第309医院放疗科，北京 100091；3．解放军第309医院神经内科，北京 100091；4．解放军第309医院病理科，北京 100091)

目的探讨中青年胸腺瘤伴重症肌无力患者的临床病理特点及预后。方法回顾性分析解放军第309医院收治的88例经病理证实的50岁以下中青年胸腺瘤伴MG患者的临床病理资料。结果88例患者中，肿瘤大小多在5 cm以下者，占70.5%，WHO分型以B2型为主，占46.7%，Masaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期为主，占77.3%，MG分型以Ⅱb型最多，占63.7%。3年和5年总体生存率分别为97.2%和87.5%。WHO分型中A、AB、B1、B2型与B3型患者的3年生存率分别为98.2%和94.1%(P=0.419)，5年生存率分别为88.0%和83.3%(P=1.000)。Masaoka分期中Ⅰ、Ⅱ期患者与Ⅲ、Ⅳ期患者的3年生存率分别为98.1%和94.7%(P=0.461)，5年生存率分别为96.2%和60.0%(P=0.015)。结论中青年胸腺瘤伴MG患者与其他年龄患者相比，其临床病理特点无特殊，生存率较高，Masaoka分期与预后有关。

重症肌无力；胸腺肿瘤；肿瘤复发，局部；年龄；临床病理特点

胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的最常见纵隔肿瘤，约占成人前上纵隔肿瘤的50%[1]。流行病学研究发现，胸腺瘤与重症肌无力(myasthenia gravis，MG)发病密切相关，临床上30%～50%的胸腺瘤合并MG[2-4]。与单纯的胸腺瘤患者相比，合并MG的胸腺瘤患者的发病年龄更趋向于年轻化，以50岁以下为主，40～50岁为高发期[4-5]。本研究对不同年龄组的胸腺瘤伴MG患者的临床病理特点及预后进行研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008～2014年解放军第309医院收治的胸腺瘤伴MG患者。其中，男51例(58.0%)，女37例(42.0%)，发病年龄21～49岁，中位年龄41岁。纳入标准：(1)年龄小于50岁(不包括50岁)；(2)经术前胸部CT检查及术后病理证实为胸腺瘤，不包括胸腺癌；(3)行新斯的明试验和神经重复电刺激检查，以协助MG诊断；(4)有完整的临床病理资料和随访资料；(5)治疗前均无其他恶性肿瘤史。

1.2方法胸腺瘤病理分型依据2004年最新WHO组织学分型分为A型、AB型、B1型、B2型和B3型[6]，手术分期参照Masaoka分期分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期[7]；MG分型按Osserman临床分型分为Ⅰ型、Ⅰa型、Ⅱb型、Ⅲ型和Ⅳ型[8]；MG危象诊断标准：MG患者肌无力症状恶化，因呼吸机和(或)吞咽肌严重无力，出现呼吸衰竭，需要依赖机械通气维持呼吸功能。所有患者均给予手术治疗。术前均通过药物控制MG症状，包括口服溴吡斯的明(上海三维长江生化制药厂，H31020867)，部分患者加用丙种球蛋白、激素、免疫抑制剂，个别患者术前给予血浆置换控制MG。(1)手术治疗：所有患者均在气管插管全身麻醉下行正中胸骨劈开切口，手术尽可能彻底切除胸腺瘤、胸腺、周围脂肪组织，以及肿瘤累及的部分其他组织。(2)放射治疗：放疗患者均行三维适形或调强放疗，CT定位后标记，6 MV高能X射线照射，完整切除患者放疗剂量为50 Gy，部分切除后残留(包括肉眼残留和镜下残留)患者为 60 Gy。生存时间按月记录，以病理确诊到患者死亡或最后随访日期为止。

1.3统计学处理采用 SPSS16.0 软件行 Kaplan-Meier 法计算生存率并绘制生存曲线，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验进行显著性分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1临床病理特点合并MG的中青年患者临床表现主要为 MG 症状，如眼睑下垂、视物成双、咀嚼无力、吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、四肢无力等，少数患者还伴有胸闷、气促等肿瘤压迫症状。肿瘤最大直径多小于5 cm，WHO病理分型以B2型最常见，Masaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期为主。MG 症状多以眼肌麻痹为首发症状，但最终又多发展为全身型，占92.7%(51/55)，尤其是中度全身型，51例全身型患者中Ⅱa型占15.7%(8/51)，Ⅱb型占66.7%(34/51)，Ⅲ型占9.8%(5/51)，Ⅳ型占7.8%(4/51)。MG 危象术前 8 例，术后 10 例，给予丙种球蛋白、激素冲击、血浆置换、气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗后，4 例因 MG 危象死亡，其余均抢救成功。大多数患者获得完整手术切除的机会，7 例部分切除患者术后为减少肿瘤复发概率均给予放疗，见表1、2。

表1　88 例中青年胸腺瘤伴 MG 患者的临床病理特点

续表1　88 例中青年胸腺瘤伴 MG 患者的临床病理特点

表2　不同年龄段间胸腺瘤伴 MG 患者两种分期例数(n)

2.2生存情况末次随访时间为 2014 年 10 月，平均随访 58.7 个月(2～211 个月)。失访 2 例，随访率为 97.7%。生存时间按月计算。总体生存率为 95.5%，3 年生存率为 97.2%，5 年生存率为 87.5%(图1)；WHO 分型中A、AB、B1、B2型与 B3 型患者 3 年生存率分别为 98.2% 和 94.1%(P=0.419)，5 年生存率分别为 88.0% 和 83.3%(P=1.000)；Masaoka 分期Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期患者 3年生存率分别为 98.1% 和 94.7%(P=0.461)，5 年生存率分别为96.2%和60.0%(P=0.015)。

2.3随访至末次随访为止死亡5例，失访2例。4例死于术后并发的MG危象，1例死因不详。

图1　中青年胸腺瘤伴 MG 患者的总体生存曲线

3　讨　论

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，常伴副肿瘤综合征，其中以MG最常见。正是因为这些具有明显外在临床表现的副肿瘤症状，才使得合并MG的胸腺瘤患者发病年龄早于单纯的胸腺瘤患者。解放军第309医院2008年成立重症肌无力中心以来收治了大量的MG伴胸腺瘤患者，近6年期间就高达126例，其中50岁以下的中青年患者有88例。在这88例患者中男女比例为1.38∶1.00，差异有显著的统计学意义(P=0.035)。

中青年胸腺瘤伴MG患者常以眼肌麻痹为首发症状，但最终大多数患者又都发展成Ⅱb型。合并MG的胸腺瘤可以是WHO分型A、AB、B1～3中的任意类型，但以B2型最多。在Masaoka分期上，由于患者往往以明显的MG症状就诊，这就促使其手术分期常以较早的Ⅰ、Ⅱ期为主。且将中青年患者按年龄进一步细分后发现，无论是哪个年龄段，WHO分型也显示以B2型最多的趋势，Masaoka分期也显示Ⅰ、Ⅱ期患者显著高于Ⅲ、Ⅳ期患者，尤其以Ⅱ期患者为主。这些都与该院同期收治的38例50岁以上老年胸腺瘤伴MG患者具有相似特点，说明中青年胸腺瘤伴MG患者与老年患者在MG首发症状、肌无力类型、胸腺瘤WHO分型和Masaoka分期上均差异无统计学意义(P>0.05)。

胸腺瘤伴MG患者肿瘤直径显著小于单纯胸腺瘤。本组所有患者均行术前胸部CT检查，肿瘤直径多在5 cm以下，其中约有一半为3 cm以下。而单纯的胸腺瘤患者肿瘤直径多在5 cm以上，更有不乏10 cm以上者[9-10]。这可能是由于其合并的明显MG症状使其容易早就诊、早发现，因此临床上所有MG患者均需行胸部CT扫描，以便发现是否合并胸腺增生或胸腺瘤，其他影像学检查还包括MRI和PET-CT。

胸腺瘤是一种潜在的恶性肿瘤，合并MG的胸腺瘤一经诊断应尽早手术，经手术治疗的合并MG的胸腺瘤患者均可获得较高生存率。本研究88例中青年患者均行手术治疗，无论是3年生存率还是5年生存率显著高于其他文献报道，均为50%～60%[2,11]。这可能要归功于较早的Masaoka分期，以提高完整切除率，进而提高生存率。

考虑到B3型胸腺瘤为低度恶性肿瘤，本研究比较了A～B2型与B3型患者的生存率，结果显示A～B2型与B3型患者相比，3年和5年生存率上仅有升高的趋势，但均差异无统计学意义(P>0.05)。可能正是由于较高的完整手术切除率及术后放疗作用，使得B3型胸腺瘤伴MG患者获得与其他类型患者相似的较高生存率，这进一步证实了完整手术切除是胸腺瘤治疗的金标准[12]，并且肯定了B3型患者术后放疗的作用[13]。

大多数文献报道一致认为Masaoka分期是胸腺瘤患者的积极预后因子[14-15]。本组资料也显示无论是3年生存率还是5年生存率，较早的Ⅰ、Ⅱ期患者均高于Ⅲ、Ⅳ期患者，且5年生存率差异有统计学意义(P=0.015)，这与Gurmeet等[14]报道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的5年生存率分别为100%、91%、74%和25%，以及Kondo等[15]报道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期患者的5年生存率分别为100%、95%、89%、71%和53%相似，均证实胸腺瘤患者预后与Masaoka分期有关。

本研究结果表明，中青年胸腺瘤伴MG患者与其他年龄患者相比，在MG首发症状，肌无力类型、胸腺瘤WHO分型和Masaoka分期上均无明显差异。中青年胸腺瘤伴MG患者一经诊断应尽早手术，经手术治疗的患者可获得较高的生存率，根据术中情况辅以术后放疗。Masaoka分期是预后影响因素。

[1]Detterbeck FC,Parsons AM.Management of stage Ⅰ and Ⅱ thymoma[J].Thorac Surg Clin,2011,21(1):59-67.

[2]Romi F.Thymoma in myasthenia gravis:from diagnosis to treatment[J].Autoimmune Dis,2011,20(5):474-512.

[3]Vachlas K,Zisis C,Rontogianni D,et al.Thymoma and myasthenia gravis:clinical aspects and prognosis[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2012,20(1):48-52.

[4]Spagglaril L,Casiraghi M,Guarize J.Multidisciplinary treatment of malignant thymoma[J].Curr Opin Oncol,2012,24(2):117-122.

[5]Venuta F,Rendina EA,Anile M,et al.Thymoma and thymic carcinoma[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(1):11-12.

[6]Travis W,Brambilla W,Muller-hurmelink H,et al.Pathology and genetics of tumors of the lung,pleura,thymus and hert[M].Lyon:IARC press,2004.

[7]Aydiner A,Toker A,Sen F,et al.Association of clinical and pathological variables with survival in thymoma[J].Med Oncol，2012,29(7)：2221-2228.

[8]陈玉萍，王卫，王中魁，等.重症肌无力伴发胸腺瘤患者的临床特点分析[J].中华内科学杂志，2012,51(8)：623-625.

[9]Kumar N,Kumar R,Bera A,et al.Thymoma:Clinical experience from a tertiary care institute from North India[J].J Cancer Res Ther，2013,9(2):235-240.

[10] Restepo CS,Pandit M,Rojas IC,et al.Imaging findings of expansile lesions of the thymus[J].Curr Probl Diagn Radiol,2005,34(1):22-34.

[11] 张晓峰，张其刚.185 例胸腺瘤的临床特点[J].中国胸心血管外科临床杂志，2007,14(2):108-111.

[12] Romi F.Thymoma in myasthenia gravis:from diagnosis to treatment[J].Autoimmune Diss，2011,47(2):1001-1005.

[13] 兰婷，王常禄，吕长兴，等.放疗在 B3 型胸腺瘤中的作用[J].肿瘤，2013,33(11):1013-1018.

[14] Gurmeet SC,Martin R,Zulkifli A.Thymoma:Diagnosis and Treatment [J].Acta Med Indones-Indones J Intern Med,2011,43(1):74-78.

[15] Kondo K,Monden Y.Therapy for Thymic epithelial tumors:a clinical study of 1 320 patients from japan[J].Ann Thorac Surg,2003,76(8):878-885.

Clinical analysis on 88 youth cases of thymoma complicating myasthenia gravis*

WangLihuan1，2，WangWei3,YuQi4,LiWenshan4,LiYuemin2△,LiNing4

(1.DepartmentofPostgraduates,HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou,Hebei075000,China;2.DepartmentofRadiotherapy,No.309HospitalofPLA,Beijing100091,China；3.DepartmentofNeurology,309HospitalofPLA，Beijing100091,China；4.DepartmentofPathology,No.309HospitalofPLA，Beijing100091,China)

ObjectiveTo analyze the clinicopathological features and prognosis of thymoma complicating myasthenia gravis (MG) in youth.MethodsA total of 88 thymoma patients(below 50-years-old) complicating MG confirmed by cytological examination of hydrothorax were retrospectively analyzed.ResultsAmong 88 cases,tumor size below 5 cm accounted for 70.5%；in the WHO classification,the most frequent type was type B2 (46.7% );the major Masaoka stages were stage Ⅰ and Ⅱ(77.3%)；MG type was given priority to type Ⅱb (63.7%).the 3-year and 5-year overall survival rates were 97.2% and 87.5% respectively.3-year survival rate for the patients with type A,AB,B1,B2 and type B3 in WHO type were 98.2%and 94.1%(P=0.419),and 5-year survival rates were 88.0% and 83.3%(P=1.000).3-year survival rates for the patients with stage Ⅰ-Ⅱ and stage Ⅲ-Ⅳ in Masaoka clinical stages were 98.1% and 94.7%(P=0.461),5-year survival rates were 96.2% and 60.0%(P=0.015).ConclusionThere are no statistically significant difference in clinicopathological features among different age groups.All of them achieve higher survival rate.Masaoka stage might be associated with prognosis.

myasthenia gravis；thymus neoplasms；neoplasm recurrence,local;age;clinicopathological features

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.012

吴阶平医学基金资助项目(320.6750.14296)；北京市首都临床特色应用研究项目(Z121107001012060)。作者简介：王利欢(1988-)，在读硕士，主要从事胸腺瘤的临床与基础研究。△

，E-mail:liyuemin224@sina.com。

R746.1

A

1671-8348(2016)13-1764-03

2015-06-05

2016-01-06)