单核细胞HLA-DR表达率动态变化与脓毒血症预后的关系

陈冬萍，林幼萍，曾素芬，张素贞

( 广东省东莞市第五人民医院：1.中心实验室；2.重症医学科　523900)



·经验交流·

单核细胞HLA-DR表达率动态变化与脓毒血症预后的关系

陈冬萍1，林幼萍2，曾素芬1，张素贞1

( 广东省东莞市第五人民医院：1.中心实验室；2.重症医学科523900)

目的探讨单核细胞人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)表达率动态变化趋势与脓毒血症患者预后的关系。方法选取2014年1月至2014年12月该院重症医学科收治的脓毒血症患者85例，根据预后分为生存组和死亡组。观察两组患者刚入院和治疗3 d后HLA-DR表达率，分析两组患者不同时期HLA-DR表达率水平及HLA-DR动态变化趋势与预后的关系。 结果29例死亡患者中，HLA-DR表达率小于或等于30%的有9例(31.03%)；56例生存患者中，HLA-DR表达率小于或等于30%的有8例(14.29%)，两组差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组和生存组的HLA-DR的动态变化差异有统计学意义(P<0.01)。结论HLA-DR表达率动态变化趋势比单次检测炎症相关指标更能预测脓毒血症患者的转归，HLA-DR表达率动态下降的患者预后不良。

HLA-DR抗原；脓毒症；血液；脓毒血症；动态变化；预后

脓毒血症已有明确的诊断标准，但患者预后各异，可能与免疫状态尤其是免疫抑制密切相关。CD14+细胞的人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)表达率作为一个新的细菌感染指标，已经比较普遍地应用于脓毒血症的判断，很多研究者将HLA-DR表达率小于或等于30%作为重症脓毒血症的一个指标，HLA-DR表达率下降则机体处于免疫抑制状态，导致感染加重[1]。本研究对HLA-DR表达率的动态变化与脓毒血症患者预后之间的关系做了进一步的研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料采用回顾性调查研究，收集2014年1～12月本院重症医学科收治的脓毒血症患者共85例，所有患者进入研究后随访观察28 d，根据预后分为死亡组和生存组(预后标准根据转出重症医学科或出院时综合情况制定，预后良好为生存，预后不良为死亡)。死亡组29例，其中男17例，女12例，平均年龄(66.89±15.75)岁；生存组56例，其中男32例，女24例，平均年龄(56.34±17.05)岁。两组的性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。脓毒血症诊断标准参照2001年国际脓毒血症定义关于脓毒症诊断的新标准，即血液或者尿、痰、胸腔积液等的细菌培养实验室结果提示阳性，和(或)影像学检查结果明确感染部位，同时合并全身炎症反应综合征，合并1个或1个以上器官功能不全或衰竭，并且排除慢性疾病导致的器官功能障碍，剔除近半年内应用免疫抑制剂、患有其他免疫系统疾病、年龄小于18岁、合并妊娠及其他不适宜本研究的患者。本研究通过医院伦理委员会讨论，所有研究对象或家属签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂流式细胞仪为美国BD公司产品，型号为CANTOⅡ。采用的主要实验试剂为美国BD Biosciences 公司产品，包括血细胞分化簇抗原14-藻红蛋白荧光标记(CD14-PE)、人类白细胞DR抗原-异硫氰酸荧光素(HLA-DR-FITC)、同型对照免疫球蛋白G-2a-异硫氰酸荧光素(IgG2a-FITC)、红细胞裂解液等。

1.2.2方法所有患者于入院第1天(D1)和第3天(D3)分别采集外周静脉血2 mL，以乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，分别加入含有CD14/HLA-DR，CD14/IgG2a的试管中，反应15 min后溶血10 min，1 200 r/min离心5 min去上清液，以300 μL磷酸盐缓冲液(PBS)重悬后上机。每管收集1万个细胞，将HLA-DR/CD14的百分率作为HLA-DR的表达率进行记录。比较死亡组和生存组的单次HLA-DR表达率；以30%为界值比较两组HLA-DR表达率的差异；最后对两组的HLA-DR表达率动态变化趋势进行比较。

2　结　　果

死亡组与生存组的单次HLA-DR表达率的比较结果显示，D1和D3的单次HLA-DR表达率差异都无统计学意义(P>0.05)，见表1。另外，死亡组HLA-DR表达率小于或等于30%的有9例(31.03%)，生存组HLA-DR表达率小于或等于30%的有8例(14.29%)，两组差异无统计学意义(χ2=3.350，P=0.067)。但死亡组和生存组的HLA-DR的动态变化结果比较显示，死亡组HLA-DR表达率上升有14例，下降的有15例；生存组HLA-DR表达率上升有49例，下降的有9例，两组差异有统计学意义(χ2=11.985，P<0.01)。

表1　　两组单次HLA-DR表达率比较

3　讨　　论

脓毒血症是重症医学常见的感染性疾病，近些年的报道主要聚焦于重症感染后免疫系统的紊乱改变。研究发现脓毒血症的患者体内并非一直处于炎症激活状态，免疫抑制也是脓毒血症的重要的，甚至是主要的免疫变化。脓毒症患者同时存在免疫亢进和免疫抑制状态，与患者体内促炎因子和抗炎因子的平衡有关[2]。

脓毒血症初始阶段分泌大量炎性介质，机体表现为活跃的炎性反应状态，随着疾病的发展免疫系统进入了抑制过程，机体表现为淋巴细胞的增殖能力下降、有免疫活性的大量淋巴细胞被清除或凋亡等[3]，从而使机体对病原体的易感性明显增加[4-5]。因此，重症感染患者的免疫调理非常重要，值得临床工作者重视[6]。

以往炎症指标包括有白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)等，但WBC、CRP改变可见于非感染性疾病，特异性较低，后来发展了新的检测指标例如降钙素原(PCT)[7]，对脓毒血症的病情有较好的预测作用。而免疫功能失常还与单核细胞HLA-DR及共刺激分子CD80/86表达降低、抗原递呈能力减弱有关，这种重度感染引起的免疫抑制称为“免疫麻痹”[8]，而且Volk等[9]还监测了1 000多例危重患者中，发现单核细胞HLA-DR表达及炎症因子生成功能未恢复的患者均未存活，提示CD14+单核细胞的HLA-DR表达率就是一个判断免疫抑制的良好指标。健康人或者轻微感染的患者HLA-DR表达率多数在90%以上，随着感染程度的加重，HLA-DR表达率会越来越低，反映免疫抑制程度在加重。当HLA-DR表达率小于或等于30%时，提示重度脓毒血症合并多器官功能障碍综合征或全身炎症反应综合征，预后不良[1]。

但临床中发现，脓毒血症患者的预后与当时病情不一定有关。本研究对HLA-DR表达率进行静态和动态观察和记录，进一步探讨脓毒血症的转归，结果发现无论是治疗前还是治疗3 d后，死亡组和生存组的单次HLA-DR表达率差异均差异无统计学意义，甚至以HLA-DR表达率小于或等于30%作为判断界值仍然不能充分提示患者的预后，这些研究结果与已有的部分报道不一致[10]，可能跟研究病例数量过少有关。但HLA-DR表达率的动态变化(升高/降低)跟预后有很大关系，这个结果跟Claeys等[11]和国内学者张道培等[12]的研究一致，提示多次检测HLA-DR表达率获得动态变化趋势，比单次检测炎症相关指标更能预测脓毒血症患者的转归。国内外均有研究表明，动态监测单核细胞HLA-DR的定量表达有助于更精确地了解患者的即时免疫功能状态从而提前判断患者预后[13-14]，对脓毒血症患者的抗炎因子[肿瘤坏死因子α、白细胞介素(IL)-1]和抗炎因子(IL-4、IL-10)的综合了解，也可避免轻易使用免疫增强或免疫抑制剂导致的严重临床后果[15]。另外，脓毒症患者的免疫状态与预后均有不同转归，这种现象可能与个体的感染易感性有关。流行病学调查发现脓毒症的预后与遗传存在密切关系。脂多糖受体CD14位于人类染色体5q31.3，在其启动子区域存在159C/T基因多态性。有学者对大面积烧伤患者的CD14-159C/T多态性检测中发现，T基因(60%)多于C等位基因(40%)，且携带TT型的特重度烧伤患者脓毒症发生率及病死率均高于其他基因型，因此T等位基因可能是脓毒血症患者预后不良的高危基因标记物[16]。HLA-DR表达率的动态变化趋势也许是机体感染免疫个体化差异的表现之一，提示今后对脓毒血症或者重症感染患者基因易感性的个性化研究可能是重点发展方向。

[1]林洪远，郭旭生，姚咏明，等．CD14+单核细胞人类白细胞抗原-DR预测脓毒症预后及指导免疫调理治疗的初步临床研究[J]．中国危重病急救医学，2003，15(3)：135-138．

[2]Novotny AR,Reim D,Assfalg V,et al.Mixed antagonist response and sepsis severity-dependent dysbalance of pro- and anti-inflammatory responses at the onset of postoperative sepsis[J].Immunobiology,2012,217(6):616-621.

[3]盛志勇，姚咏明，林洪远．全身炎症反应和多器官功能障碍综合征认识的变迁及现状[J]．解放军医学杂志，2002，27(2)：98-100．

[4]Hotchkiss RS,Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis[J].N Engl J Med,2003,348(2):115-138.

[5]Pinsky MR.Dysregulation of the immune response in severe sepsis[J].Am J Med Sci,2004,328(4):220-229.

[6]姚咏明．创伤感染并发症免疫功能障碍及其诊治的若干问题[J]．中华外科杂志，2009，47(1)：37-39．

[7]熊明洁，范红，郭靓．80例脓毒血症患者血清降钙素原监测和预后评估的临床研究[J]．重庆医学，2011，40(30)：3076-3078．

[8]Gogos C,Kotsaki A,Pelekanou A,et al.Early alterations of the innate and adaptive immune statuses in sepsis according to the type of underlying infection[J].Crit Care,2010,14(3):R96.

[9]Volk HD,Reinke P,Döcke WD.Clinical aspects:from systemic inflammation to ′immunoparalysis′[J].Chem Immunol,2000,74(1):162-177.

[10]周曙俊，周军，王大明．单核细胞人白细胞抗原DR监测在重症肺炎患者预后评估中的价值[J]．江苏大学学报(医学版)，2013，23(1)：30-33．

[11]Claeys R,Vinken S,Spapen H,et al.Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock:clinical and biological correlates[J].Crit Care Med,2002,30(4):757-762.

[12]张道培，闫福岭，徐海清，等．急性重症脑卒中患者单核细胞HLA-DR的表达变化与病情及感染的关系[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(14)：2998-3001．

[13]董宁，姚咏明，曹玉珏，等．严重烧伤患者人白细胞抗原DR定量表达的临床意义[J]．中华外科杂志，2007，45(11)：766-769．

[14]Fumeaux T,Pugin J.Is the measurement of monocytes HLA-DR expression useful in patients with sepsis?[J].Intensive Care Med,2006,32(8):1106-1108.

[15]苏明华，冯璇璘，邓磊，等．脓毒血症患者抗炎和促炎指标动态变化在临床病情评估中的意义[J]．重庆医学，2015，44(4)：467-469．

[16]蔺静，姚咏明，黄志红，等．CD14基因多态性对严重烧伤后CD14表达的影响及其临床意义[J]．中华外科杂志，2006，44(13)：907-910．

陈冬萍(1978-)，主治医师，硕士，主要从事临床医学检验研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.033

R446.6

B

1671-8348(2016)14-1970-02

2015-11-22

2016-02-24)