术前风险因素对浸润性膀胱癌患者手术方式选择的评估价值*

顾　洪,陈　刚,张　尧,何云锋，吴小候

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400042)



论著·临床研究

术前风险因素对浸润性膀胱癌患者手术方式选择的评估价值*

顾洪,陈刚,张尧,何云锋，吴小候△

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400042)

目的探讨术前风险因素(PRS)对浸润性膀胱癌患者手术方式选择的评估价值。方法 收集2012年1月至2014年12月该院244例浸润性膀胱癌患者的临床资料，采用生理能力与手术侵袭度评分系统(E-PASS)计算PRS，分析PRS与不同术式患者术后发生并发症风险的关系。结果膀胱全切原位膀胱术患者PRS评分为0.342±0.209，PRS≥0.23术后发生并发症的风险明显升高(P=0.002)；膀胱全切回肠输出道术患者PRS评分为0.401±0.224，PRS≥0.48术后发生并发症的风险明显升高(P=0.050)；膀胱全切输尿管皮肤造口术患者PRS评分为0.556±0.308，PRS≥0.60术后发生并发症的风险明显升高(P=0.009)。结论PRS低于0.23分建议选择膀胱全切原位膀胱术；PRS 0.23～<0.48建议选择膀胱全切回肠输出道术；PRS 0.48～0.59分建议选择膀胱全切输尿管皮肤造口术。

膀胱肿瘤；风险调节；术前风险因素；术后并发症

膀胱癌患者确诊时约10%为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌，根治性膀胱癌切除术是浸润性膀胱癌的有效治疗手段[1]，但是围术期膀胱癌根治术患者总的并发症发生率仍是一个较高的水平[2-4]。膀胱癌根治性尿流改道术及膀胱重建术式种类繁多，如何做到术前预测手术风险和术后并发症，从而选择合适的手术方式，以降低术后并发症的发生率及病死率，提高患者的生活质量，目前国外虽然有不少相关评估方法及系统[5-7]，但尚无完善的膀胱癌术前评估系统及该系统与术式选择和并发症发生率的相关性研究报道。Haga等[5]针对手术创伤和机体反应之间关系建立的生理能力与手术侵袭度评分系统(E-PASS)，该E-PASS系统在普通外科、骨科均已有研究应用报道[8-9]，本研究采用E-PASS系统中的术前风险因素(PRS)这一术前评估指标分析浸润性膀胱癌患者手术方式与术后并发症风险之间的关系，为临床选择合理的手术方式提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2014年12月本院泌尿外科肿瘤专业组收治且经术后病理检查确诊为膀胱恶性肿瘤的患者244例。根据有无术后并发症分为2组，膀胱全切原位膀胱术患者69例：并发症组35例，无并发症组34例；膀胱全切回肠输出道术患者104例：并发症组34例，无并发症组70例；膀胱全切输尿管皮肤造口术患者71例：并发症组27例，无并发症组44例。纳入标准：所有浸润性膀胱癌行膀胱全切输尿管皮肤造口术、膀胱全切回肠输出道术及膀胱全切原位膀胱术的病例；排除标准：手术后复发再行手术治疗的患者。

1.2方法

1.2.1评价方法E-PASS评分系统中PRS研究相关指标：PRS由6个术前风险指标构成。(1)X1:年龄；(2)X2：是否有严重的心脏病[10]，定义为心力衰竭(美国纽约心脏病学会心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级)或需要仪器支持的严重心律失常，有为1，无为0；(3)X3：是否有严重的肺部疾病，指肺活量(VC)<60%和(或)第一秒用力呼气量(FEV1)<50%，有为1，无为0；(4)X4：有无糖尿病，有为1，无为0；(5)X5：体能状态指数分级，参照日本癌症治疗学会定义的标准分0～4级[11]；(6)X6：美国麻醉医师协会(ASA)，分为1～5级。根据以上6个指标计算出PRS得分。计算公式为：PRS=-0.069+0.003X1+0.320X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.067X6。

1.2.2观察指标根据E-PASS评分系统收集相关指标。(1)术前指标：年龄、内科合并症、体能状态指数、麻醉ASA分级。(2)术后指标：术后一般并发症(发热、肺部感染、器官功能不全、深静脉血栓形成、电解质紊乱、精神障碍等)，手术相关并发症(肠梗阻、吻合口漏及出血、肾积水及肾功能损害、脓毒血症、排尿困难等)。

2　结　　果

2.1术后并发症本研究共纳入符合标准的患者244例，基本信息见表1。其中包括：(1)行膀胱全切原位膀胱术的患者69例，术后实际共35例(50.7%)患者出现56例次并发症；(2)行膀胱全切回肠输出道术的患者104例，术后实际共34例(32.7%)患者出现44例次并发症；(3)行膀胱全切输尿管皮肤造口术的患者71例，术后实际共27例(38.0%)患者出现30例次并发症，见表2。

2.2风险指标的评估

2.2.1膀胱全切原位膀胱术统计分析膀胱全切原位膀胱组(PRS=0.342±0.209)中有并发症和无并发症患者的PRS评分结果：无并发症组患者34例，PRS为0.316±0.183；PRS≥0.23的患者中有21例发生术后并发症，21例患者PRS为0.495±0.221，与无并发症组患者的PRS差异有统计学意义(P=0.002)，见表3。69例膀胱全切原位膀胱术患者中PRS≥0.23的患者有43例(62.3%)，104例膀胱全切回肠输出道术患者中PRS≥0.23有78例(75.0%)，71例膀胱全切输尿管皮肤造口术患者中PRS≥0.23有59例(83.1%)。

2.2.2膀胱全切回肠输出道术统计分析膀胱全切回肠输出道组(PRS=0.401±0.224)中有并发症和无并发症患者的PRS评分结果：无并发症组患者70例，PRS为0.327±0.122；PRS≥0.48的患者中有4例发生术后并发症，4例患者PRS为0.560±0.086，与无并发症组患者的PRS差异有统计学意义(P=0.050)，见表4。104例膀胱全切回肠输出道术患者中PRS≥0.48有24例(23.1%)，71例膀胱全切输尿管皮肤造口术患者中PRS≥0.48的有38例(53.5%)。

2.2.3膀胱全切输尿管皮肤造口术统计分析膀胱全切输尿管皮肤造口组(PRS=0.556±0.308)中有并发症和无并发症患者的PRS评分结果：无并发症组患者44例，PRS为0.605±0.302；PRS≥0.60的患者中有8例发生术后并发症，8例患者PRS为0.899±0.084，与无并发症组患者的PRS差异有统计学意义(P=0.009)，见表5。

表2　　各组术后并发症统计(n)

表3　　膀胱全切原位膀胱术PRS预警值

表4　　膀胱全切回肠输出道术PRS预警值

表5　　膀胱全切输尿管皮肤造口术PRS预警值

3　讨　　论

目前针对膀胱癌相关的外科治疗术式多种多样[12-15]，且手术复杂程度不一。对比3种手术方式的难度和复杂性：行膀胱全切输尿管皮肤造口术未涉及到消化道手术，最简单；膀胱全切原位膀胱术复杂度和难度最高。手术程序越复杂、难度越高，对患者身体的影响及术后并发症发生的风险越大。因此，选择合理的手术方式对患者的预后至关重要，但目前尚无统一的标准辅助手术方式的合理选择。

当前对E-PASS评分系统的研究主要集中在日本、欧美等发达国家，并且多应用于普外科、心胸外科领域。PRS由年龄、是否有严重的心脏疾病、严重的肺部疾病，以及有无糖尿病、体能状态指数、ASA分级等6项组成，因此PRS评分越高，患者的身体素质越差，术后恢复将越缓慢，同时对手术及麻醉的耐受性低，术后更易出现并发症。上述3种手术类型的患者术前总体的PRS评分呈明显的上升趋势，出现此种情况的原因可能是由于临床医师根据自身的临床经验对患者术前进行了评估、筛选，对于一般情况差的患者为降低手术风险及术后并发症的发生率在选择手术方式时偏向于较简单、安全的术式。行膀胱全切原位膀胱术的患者，研究发现当PRS≥0.23时，将发生并发症的患者与对照组的患者(无并发症组)的PRS比较，差异有统计学意义(P=0.002)；和其余两组患者对比分析PRS≥0.23的患者数量，69例膀胱全切原位膀胱术中有43例(62.3%)，104例膀胱全切回肠输出道术中有78例(75.0%)，71例膀胱全切输尿管皮肤造口术中有59例(83.1%)，发现后两组高风险患者(PRS≥0.23)所占比例大大升高，当然也证实了临床医师术前对患者筛选的相对合理。因此对于行膀胱全切原位膀胱术的患者，0.23可视为PRS的风险预警值，PRS高过此值的患者行膀胱全切原位膀胱术发生术后并发症的风险将明显升高。同理，根据上述研究结果，膀胱全切回肠输出道术和膀胱全切输尿管皮肤造口术的PRS预警值分别为0.48(P=0.050)及0.60(P=0.009)。

综上所述，对需行根治性手术治疗的膀胱癌患者，术前可以根据E-PASS评分系统进行评估：术前PRS评分低于0.23的患者行膀胱全切原位膀胱术发生术后并发症的风险相对较小，PRS评分0.23～<0.48的患者行膀胱全切回肠输出道术发生术后并发症的风险相对较小，PRS评分0.48～0.59的患者行膀胱全切输尿管皮肤造口术发生术后并发症的风险相对较小。以上研究结果可以为临床医师在术前决定具体手术方式时针对术后并发症风险方面提供重要的理论参考依据，进一步帮助临床医师更为合理、有效制定最佳手术治疗方案。但由于地域区别及样本容量限制，其实用性及准确度还需多中心大样本临床试验进一步研究证实。

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The benefits of estimating surgical options by PRS in patients with invasive bladder cancer*

GuHong,ChenGang,ZhangYao,HeYunfeng,WuXiaohou△

(DepartmentofUrinary,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative risk score(PRS) for predicting surgical options in invasive bladder cancer surgery.MethodsWe collected the clinical data of 244 cases with invasive bladder cancer from January 2012 to December 2014 in department of urinary surgery of the first affiliated hospital of Chongqing medical university,and then we calculated the PRS by estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS),and lysed the relationship between PRS and postoperative complications in different surgical methods.ResultsThe PRS with orthotopic neobladder was 0.342±0.209,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.23(P=0.002).The PRS with urinary diversion was 0.401±0.224,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.48(P=0.050).The PRS with cutaneous ureterostomy was 0.556±0.308,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.60(P=0.009).ConclusionPatients of PRS less than 0.23 were advised to choose the orthotopic neobladder；patients of PRS between 0.23 and 0.47 advised to choose urinary diversion；patients of PRS between 0.48 and 0.59 were advised to choose cutaneous ureterostomy.

urinary bladder neoplasms；risk adjustment；preoperative risk score;postoperative complication

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.012

重庆市科技计划项目(cstc2014yykfA0205)。 作者简介：顾洪(1990-)，在读硕士，主要从事泌尿系统肿瘤研究。△

，E-mail：wuxiaohou80@hotmail.com。

R737

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1671-8348(2016)14-1909-03

2015-11-18

2016-03-28)