AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎60例临床观察

覃海明，农影星



AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎60例临床观察

覃海明1，农影星2

1Department of ENT;2Infection Department, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Hai-Ming Qin.Department of ENT, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. qhjsj0316@163.com

Abstract

•AIM: To investigate the clinical characteristics of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated with cytomegalovirus (CMV) retinopathy (CMVR), and the clinical manifestations of immune reconstruction inflammatory syndrome (IRIS) in eye.

•METHODS: Patients who accepted treatments diagnosed with AIDS in our hospital of Department of Infectious Disease from Jan. 2010 to Dec. 2015 were retrospective analyzed. Sixty cases (103 eyes) with cytomegalovirus retinitis were identified. The clinical symptoms, the fundus manifestation, CD4+T cell count and the prognosis were examined.

•RESULTS: Visual acuity of 65 eyes (63.1%), 26 eyes (25.2%), and 12 eyes (11.7%) were ≤0.1, 0.1-0.3 and ≥0.3 respectively. The fundus manifestations had yellow-white lesions along vascular distribution and hemorrhage of retina. The vitreous body was rarely involved. The retinal necroses in 37 eyes (35.9%) involved the posterior pole, 45 eyes (43.7%) involved peripheral region, and 21 eyes (20.4%) with mixed type. In 60 patients, CD4+T cells counts was 38.6±12.3 cells/μL on average, 43 cases (71.7%) of CD4+T cells is ≤50 cells/μL, 8 cases (13.3%) of CD4+T cells >50-100 cells/μL, and 9 cases (15.0%) >100 cells/μL. Visual acuity of 89 eyes improved with highly active antiretroviral therapy (HARRT) and anti-CMV treatment, 19 eyes unchanged, 18 eyes decreased, and CD4+T cells counts was significantly higher (P<0.05). Five patients (9 eyes) with IRIS were responded well to treatment.

•CONCLUSION: CMVR is a common intraocular complication of AIDS. Routine fundus examination should be performed when the CD4+T cells counts is less than ≤50 cells/μL. Immune reconstitution inflammatory syndrome CMV retinopathy has worse in the prognosis.

目的：探讨获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并巨细胞病毒性视网膜炎(CMVR)的临床特征，及CMVR相关眼部免疫重建综合征(IRIS)的临床特点。

方法：回顾性分析我院感染科2010-01/2015-12收治确诊为AIDS合并CMVR患者60例103眼，对其临床表现、眼底病变、CD4+T淋巴细胞计数及预后等进行观察。

结果：初诊视力≤0.1者65眼(63.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)，眼底改变表现为沿血管分布的黄白色病灶，伴片状出血，较少累及玻璃体。患者60例103眼，其中37眼(35.9%)视网膜病变主要累及后极部，45眼(43.7%)主要累及周边部，21眼(20.4%)为混合型。60例患者中CD4+T淋巴细胞计数平均38.6±12.3个/μL，其中≤50个/μL 43例(71.7%)，>50～<100个/μL 8例(13.3%)，≥100个/μL 9例(15.0%)。经高效抗逆转录病毒治疗(HARRT)及抗巨细胞病毒(CMV)治疗后，66眼视力提高，19眼视力不变，18眼视力下降。54例患者CD4+T淋巴细胞计数升高，治疗前后CD4+T细胞变化有统计学差异(P<0.05)。5例9眼为HARRT后IRIS的CMVR，经抗病毒治疗，病情得到控制。

结论：CMVR为AIDS常见眼部并发症，当CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL时应常规进行眼科检查。IRIS的CMVR预后较差。

获得性免疫缺陷综合征；巨细胞病毒性视网膜炎；CD4+T淋巴细胞

引用：覃海明，农影星.AIDS合并巨细胞病毒性视网膜炎60例临床观察.国际眼科杂志2016;16(9):1702-1704

0引言

巨细胞病毒性视网膜炎(cytomegalovirus retinopathy, CMVR)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者最常见、最严重的眼部并发症，是视力下降和致盲的常见原因[1]。随着高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HARRT)的应用，AIDS患者生存时间延长，出现CMVR的患者数量越来越多，以眼部症状为首发表现者亦不罕见。本研究回顾性分析2010-01/2015-12我院眼科收治的AIDS患者经眼科会诊确诊为CMVR 60例103眼的临床特点，以期提高眼科医师对AIDS合并CMVR的认识，为正确诊疗提供帮助。

1对象和方法

1.1对象选择2010-01/2015-12由我院眼科收治的AIDS患者经眼科会诊确诊为CMVR患者60例103眼，其中男47例81眼，女13例22眼，年龄21～65(平均42.56±10.61)岁。其中双眼患病43例，右眼患病9例，左眼患病8例，共103眼。AIDS诊断按照2011年中国艾滋病诊疗指南[2]的诊断标准：流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加上机会性感染或肿瘤等，或HIV抗体阳性，同时CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL。CMVR由同一经验丰富眼科医师诊断，诊断标准为典型的进行性、坏死性视网膜炎，沿血管分布的黄白色病灶伴片状出血，合并视网膜血管炎，眼底表现可描述为“奶酪加番茄酱样视网膜炎”[3]。玻璃体透明或轻微混浊。

1.2方法所有患者均行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、彩色眼底照相、眼部B超检查，同时行CD4+T淋巴细胞计数。所有患者确诊AIDS合并CMVR后给予全身应用膦甲酸钠注射液3g静脉滴注，3次/d，治疗3wk，同时应用泼尼松40mg，2次/d，1wk后开始减量至停用，3wk后复查眼底好转，则停用，改为口服更昔洛韦1片/次，2次/d，眼底病变控制后给予HARRT治疗。对于免疫重建炎症综合征患者，加大膦甲酸钠用量或加用更昔洛韦。

统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，CD4+T淋巴细胞计数治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1视力及眼底情况AIDS合并CMVR患者60例103眼中，初诊视力≤0.1者65眼(63.1%)，其中无光感14眼(13.6%)，光感8眼(7.8%)，4眼手动(3.9%)，眼前指数者7眼(6.8%)，0.01～0.1者32眼(31.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)。非接触眼压测量，60例眼压8～17(平均12.18±1.88)mmHg。裂隙灯观察眼前节反应，患者60例中76眼前节正常，无角膜KP，无房闪，27眼可见角膜后色素KP或灰白KP。眼底散瞳检查：玻璃体透明92眼，11眼玻璃体混浊。患者60例103眼，其中37眼(35.9%)视网膜病变主要累及后极部，为中心性视网膜炎，45眼(43.7%)主要累及周边部，21眼(20.4%)为混合型。9眼合并视网膜脱离，3眼合并视网膜静脉阻塞，4眼合并白内障。CMVR眼底改变为沿血管分布的黄白色病灶，伴片状出血，边缘为不规则的黄白色颗粒，被称为“奶酪加番茄状视网膜炎”，见图1。

图1CMVR治疗前可见软性渗出，视网膜浅脱离。

图2CMVR治疗后可见视网膜萎缩斑。

2.2 CD4+T淋巴细胞计数CD4+T淋巴细胞计数4～156(平均38.6±12.3)个/μL，其中≤50个/μL 43例(71.7%)，>50～<100个/μL 8例(13.3%)，CD4+T淋巴细胞≥100个/μL 9例(15.0%)，见表1。

2.3治疗及转归经HARRT及抗巨细胞病毒(CMV)治疗后，初诊视力≤0.1者65眼中42眼视力提高，11眼视力不变，12眼视力下降；>0.1～<0.3者26眼中17眼视力提高，5眼视力不变，4眼视力下降；≥0.3者12眼中7眼视力提高，3眼视力不变，2眼视力下降。视力下降的18眼中，9眼视网膜脱离，5眼视神经萎缩，4眼白内障。眼底病灶可见出血、渗出吸收，视网膜遗留机化瘢痕，部分视网膜萎缩，血管闭塞，见图2。60例患者经治疗后54例CD4+T淋巴细胞计数升高，CD4+T细胞≤50个/μL 43例患者平均升高124.7±25.2个/μL，CD4+T细胞>50～<100个/μL 8例患者平均升高106.3±24.8个/μL，CD4+T细胞≥100个/μL 9例患者平均升高85.4±27.9个/μL。治疗前后CD4+T细胞变化有统计学差异(P<0.05)，见表2。

2.4 CMVR相关眼部免疫重建综合征HARRT后相关眼部免疫重建综合征(IRIS)的CMVR为5例9眼，在给予HARRT及膦甲酸钠抗病毒治疗后，患眼病情得以控制，视力有所改善，眼底病变好转，之后患眼突发视力下降，前房观察到房闪及KP，眼底病变加重。在加大膦甲酸钠抗病毒治疗后，病情得到控制，但视力发生下降。

表1不同CD4+T淋巴细胞计数患者情况

CD4+T细胞数(个/μL)CMVR(例,%)CD4+T细胞均数(x±s,个/μL)性别(男/女)年龄(x±s,岁)视力眼压(x±s,mmHg)眼前节反应(例,%)≤5043(71.7)26.4±9.635/840.78±10.450.43±0.1812.36±1.8222(51.2)>50～<1008(13.3)63.7±12.35/345.84±9.530.65±0.2012.11±1.903(37.5)≥1009(15.0)108.7±11.27/248.57±12.370.76±0.2211.38±2.162(22.2)

表2　不同CD4+T淋巴细胞计数治疗前后比较，个/μL)

3讨论

CMVR是AIDS患者最常见的机会性感染之一，其发病率约10～40%[4-5]。 CMVR为进行性、坏死性视网膜炎，其眼底改变为沿血管分布的黄白色病灶，伴片状出血，边缘为不规则的黄白色颗粒，被称为“奶酪加番茄状视网膜炎”，但玻璃体透明或轻微混浊。在AIDS患者中CD4+T淋巴细胞是最主要被攻击的细胞，CD4+T淋巴细胞水平可间接反映AIDS患者的免疫功能，通过监测CD4+T淋巴细胞水平，可了解患者的免疫状态、疾病进展及治疗效果。在CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL的AIDS 患者中CMVR发生率较高[6]。本研究中71.7% AIDS合并CMVR患者CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL，85.0%患者CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL，表明低CD4+T淋巴细胞水平AIDS患者更易发生CMVR，当CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL时应常规进行眼科检查，以及早发现是否有CMVR的AIDS相关视网膜病变发生[7]。

本研究中，经HARRT及抗CMV治疗后，60例患者中54例CD4+T淋巴细胞计数升高，患者60例103眼中视力提高66眼，视力不变19眼，18眼视力下降，视力下降的18眼中，9眼视网膜脱离，5眼视神经萎缩，4眼白内障。故CD4+T淋巴细胞计数为评估预后的指标，治疗后CD4+T淋巴细胞计数升高预后可能更好，HARRT联合抗CMV治疗可改善患者预后，提高患者视力，但仍有部分病例因视网膜脱离、视神经萎缩等原因视力无明显改善甚至下降，表明视力改善除与CD4+T淋巴细胞计数升高有关，还与患者眼部具体病变情况相关，评估患者视力预后时应考虑该因素。

本研究中患者5例9眼在经HARRT及抗CMV治疗后视力提高，随访中视力突然下降，眼底病变加重，玻璃体混浊，诊断为IRIS。IRIS为开始采用HARRT的重度免疫不全患者由于免疫力恢复而似能减低机会性感染风险的状态中的出现的一种病症，其机能可能为免疫不全状态时，体内存在的病原体(抗原)不能充分加以识别，而当免疫力恢复之后方能做出应答而发病[8]。IRIS眼前节病变表现为前房炎性反应加重，以及虹膜粘连及白内障，玻璃体出现混浊，眼底表现为黄斑水肿[9-11]。本研究中出现IRIS的9眼在膦甲酸钠抗病毒治疗用量后，病情得到控制。有研究表明，对于CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL的AIDS患者发生IRIS的风险增大，且视力预后更差，本研究与此相似，出现IRIS的患者视力下降，故应对AIDS合并CMVR患者定期随访，以便及时发现视力降低，及早治疗，提高患者生存质量，对于CD4+T淋巴细胞计数较低患者更应监测是否有IRIS发生[12]。

综上所述，对于ARDS患者，CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μL时发生CMVR风险增大，CD4+T淋巴细胞计数≤100个/μL患者应常规定期进行眼科检查，以便及早发现ARDS眼部病变。经HARRT联合抗CMV治疗后，CD4+T淋巴细胞计数升高，CD4+T淋巴细胞计数可作为评估预后的指标，同时应考虑患者眼部具体情况，进而更加全面评估患者预后。免疫重建炎症综合征的CMVR预后较差，对AIDS合并CMVR患者定期随访，及时发现视力降低，及早治疗，提高患者生存质量。

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Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy

Hai-Ming Qin1, Ying-Xing Nong2

2016-05-02Accepted：2016-08-05

•acquired immunodeficiency syndrome; cytomegalovirus retinopathy; CD4+T lymphocyte

(530023)中国广西壮族自治区南宁市第四人民医院暨广西艾滋病临床治疗中心1五官科；2感染科

覃海明，女，毕业于桂林医学院临床医学，主治医师，研究方向：艾滋病眼部疾病的临床治疗。

覃海明.qhjsj0316@163.com

2016-05-02

2016-08-05

Qin HM, Nong YX. Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1702-1704

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.26