重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心力衰竭患者心肌酶、梗死面积的影响

吴春涛　马士新



·临床研究·

重组人脑利钠肽对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心力衰竭患者心肌酶、梗死面积的影响

吴春涛马士新

目的研究分析重组人脑利钠肽(rhBNP)对急性心肌梗死(AMI)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生心力衰竭患者心肌酶、梗死面积的影响。方法选择上海市第六人民医院收治的AMI行PCI术后发生心力衰竭的患者86例，遵循随机分组原则分为rhBNP组(43例)和对照组(43例)。rhBNP组给予静脉泵入rhBNP治疗，对照组给予静脉泵入硝酸甘油治疗。观察并对比两组患者的心肌酶学水平及心肌梗死面积。结果rhBNP组疗效的总有效率显著高于对照组(90.7%比72.1%，P=0.027)，差异有统计学意义；肌酸激酶峰值[(1278.62±832.34) mol/L比(1697.75±958.63) mol/L，P=0.033]、肌酸激酶同工酶峰值[(123.84±76.53)mol/L比(172.74±93.56)mol/L，P=0.01]、肌钙蛋白I[(11.46±3.45)μg/L比(16.78±3.51)μg/L，P<0.001]、心肌梗死面积[(7.86±1.49)cm2比(8.83±2.26)cm2，P=0.021]均显著低于对照组，差异均有统计学意义；而两组患者侧支循环、术前TIMI分级及术后即刻TIMI分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论rhBNP可改善AMI行PCI术后发生心力衰竭患者的心肌灌注，减小梗死面积，治疗显著，且预后良好，值得应用推广。

重组人脑利钠肽；急性心肌梗死；心力衰竭；心肌酶

Influence of recombinant human brain natriuretic peptide on cardiac enzymes and infaretion area in patients with heart failure after acute myocardial infarction and percutaneous interventionWUChun-tao,MAShi-xin.DepartmentofCardiology,ShanghaiNo.6People′sHospital,JinshanBranch,Shanghai201599,China

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种严重的冠心病，已成为危害人类健康的一大类疾病。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前挽救缺血心肌、减少心肌梗死面积、保护心功能常用的有效方法[1]。但有研究表明，仍有部分AMI患者行PCI术后出现心力衰竭，病死率极高[2]。重组人脑利钠肽(human brain natriuretic peptide，rhBNP)作为美国治疗AMI的一线药物，可增加心力衰竭患者的心肌供血、提高冠状动脉血流量。本研究选取86例AMI行PCI术后发生心力衰竭的患者，通过观察并对比应用rhBNP和硝酸甘油患者的心肌酶水平及梗死面积，为治疗AMI行PCI术后发生心力衰竭患者提供有效的参考，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

纳入上海市第六人民医院2012年8月至2014年8月收治的AMI行PCI术后发生心力衰竭的患者86例。纳入标准：(1)诊断符合《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》标准[3]；(2)发病12 h内接受急诊PCI术；(3)PCI术后24 h内出现心力衰竭，且Killip分级为Ⅱ级或Ⅲ级(Killip心功能分级：Ⅰ级，双肺无湿性啰音，未见心力衰竭现象；Ⅱ级，双肺伴湿性啰音，且啰音<50%肺野，心音过快，可见肺淤血；Ⅲ级，急性肺水肿，且有全肺大小的湿性啰音；Ⅳ级，心源性休克)；(4)均为前降支近段单支急性闭塞病变；(5)签署知情同意书且经伦理委员会批准。排除标准：(1)患有心肌梗死病史患者；(2)有PCI或冠状动脉旁路移植术史患者；(3)慢性心功能不全患者；(4)慢性阻塞性肺疾病或感染患者；(5)严重肝、肾功能不全患者；(6)低血压或心源性休克患者。将入选患者按随机表法分为rhBNP组(43例)和对照组(43例)。

1.2研究方法

两组患者入院后均即刻顿服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg、阿托伐他汀80 mg，并于入院90 min内接受PCI。对照组患者在症状出现后立刻静脉泵入硝酸甘油，起始剂量10 μg/min，根据血压、血流动力学状况控制速度在200 μg/min下，直至纠正心功能不全。rhBNP组患者在心力衰竭症状出现后立刻给予rhBNP，首次在90 s内负荷剂量1.5 μg/kg静脉推注，随后维持0.0075 μg/(kg·min)速度静脉泵入3 h。之后根据患者血压、血流动力学状况控制速度为0.015～0.030 μg/(kg·min)，持续静脉泵入直至纠正心功能不全。两组患者疗程最长至术后7 d。治疗期间可视患者临床病情，参照相关诊疗指导酌情给予多巴胺、速尿及西地兰等药物治疗。同时需长期服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、贝那普利、美托洛尔等药物。

1.3观察指标

心肌酶测定：入院时和术后第1天每2 h抽一次血，第2～3天每12 h抽一次血。使用自动生化分析仪测定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白I(cTnI),并计算出术后CK、CK-MB峰值，观察其峰值及酶学动态变化。TIMI血流分级：0级，无灌流；Ⅰ级，微灌流；Ⅱ级，部分灌流；Ⅲ级，完全灌流[4]。

1.4随访

所有患者在术后6个月复诊采用心肌发射型计算机断层扫描仪(ECT)检测心肌梗死面积。因为MIBI标记99mTc放射性同位素通常分布在正常的心肌组织，若心脏局部出现梗死，则梗死区将不会或少量吸收该放射性同位素，所以利用ECT系统采集数据并进行图像重建后，可在断层图像中发现梗死区的缺损或亮度降低，进而计算梗死部位及梗死区面积的大小。

1.5疗效评价

根据Killip分级标准对两组心力衰竭患者疗效进行评价。显效，Killip分级改善2级或以上；好转，Killip分级改善1级；无效，Killip分级无变化。其中总有效率=(显效+好转)/43×100%。

1.6统计学分析

2　结果

2.1两组患者基线资料情况比较

两组患者年龄、性别、心率、血压、CK、CK-MB、高血压病、糖尿率、发病到PCI时间及左心室射血分数(LVEF)等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1　两组患者基线资料情况比较

注：rhBNP，重组人脑利钠肽；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，肌钙蛋白I；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；LVEF，左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa

2.2两组患者疗效情况比较

rhBNP组患者疗效的总有效率显著高于对照组(90.7%比72.1%，P=0.027)，差异有统计学意义(表2)。

表2　两组患者疗效情况比较[例(%)]

注：rhBNP，重组人脑利钠肽

2.3两组患者术后心肌酶相关指标比较

rhBNP组患者CK峰值[(1278.62±832.34) mol/L比(1697.75±958.63) mol/L，P=0.033]、CK-MB峰值[(123.84±76.53)mol/L比(172.74±93.56)mol/L，P=0.01]、cTnI[(11.46±3.45)μg/L比(16.78±3.51)μg/L，P<0.001]均显著低于对照组，差异有统计学意义(表3)。

表3　两组患者心肌酶相关指标比较±s)

注：rhBNP，重组人脑利钠肽；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，肌钙蛋白I

2.4两组患者梗死相关动脉造影及梗死面积情况比较

两组患者侧支循环、术前TIMI分级及术后即刻TIMI分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；rhBNP组心肌梗死面积显著小于对照组[(7.86±1.49)cm2比(8.83±2.26)cm2，P=0.021]，差异有统计学意义(表4)。

表4　两组患者梗死相关动脉造影情况比较

注：rhBNP，重组人脑利钠肽

3　讨论

AMI是心内科常见的一种危急重症疾病，发病率及致残、致死率均较高。由于梗死后大量心肌细胞缺血坏死，导致心脏舒张、收缩力不协调或减弱，进而使患者极易出现心力衰竭。且即使在接受PCI术后仍有25%～30%AMI患者心功能未得到改善，病死率可高达6%[5]。脑利钠肽(BNP)是由心脏分泌的一种神经激素，广泛分布于全身多个组织，其与受体结合能发挥强大的生物学作用，具有利尿、利钠、扩张血管功能[6]。rhBNP与BNP具有相同的生物活性，是我国2005年自主研发的一种新药[7]。大量研究均证实，rhBNP是一种人工合成的内源性激素，具有扩张血管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统等作用；能有效改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍[8-10]。因rhBNP具有改善急性心力衰竭患者全身临床状况、降低心室重构的功效，在心力衰竭治疗方面得到广泛应用。但关于rhBNP对AMI患者PCI术后发生心力衰竭的研究甚少。

硝酸甘油是传统的抗心力衰竭药物。本研究通过对比rhBNP和硝酸甘油对AMI行PCI术后发生心力衰竭的患者心肌酶、TIMI血流分级及梗死面积的影响。发现给予rhBNP治疗的患者CK、CK-MB峰值、cTnI均显著低于硝酸甘油组，说明rhBNP能显著减轻缺血导致的心肌损伤。其可能机制是rhBNP通过与受体结合发挥生物学作用，能起到保护患者心功能，进而抑制交感神经递质的分泌，并增加冠状动脉血流的作用，从而预防和改善其心室重构水平。本研究还发现，rhBNP组患者的治疗总有效率显著高于对照组，这也进一步证实了rhBNP能有效提高患者的心排血量，对AMI行PCI术后发生心力衰竭患者的治疗有着积极作用。

本研究发现，两组患者术前与术后心功能的恢复存在差异。这可能与rhBNP组患者CK及CK-MB峰值、心肌梗死面积显著小于对照组有关。提示rhBNP更能有效地改善冠状动脉血流，减少心肌梗死面积，保护心功能。这与穆怀彬等[11]的报道结果一致。究其原因，rhBNP可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，激活心肌细胞膜ATP敏感性钾离子(K+ATP)通道，缩小梗死面积，进而起到保护心功能的作用。CK、CK-MB一直以来都作为评价心肌梗死面积的重要指标之一。本研究表明心肌梗死面积越小，CK、CK-MB峰值越低。另外，Yang等[12]报道也提出，通过BNP静脉给药30 min后，动脉血流指标快速得到改善，其心肌耗氧量下降8%，冠状动脉血流量提高35%。但本研究样本量少，所测结果还需要大样本量、大规模的临床试验进一步证实。

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MAShi-xin,Email:shxma@sina.com

ObjectiveTo study the effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) on cardiac enzymes and infarction area in patients with heart failure after AMI and PCI. Methods86 AMI patients with heart failure after PCI were randomly divided into the rhBNP group (n=43) and the control group (n=43). The rhBNP group was given intravenous infusion of rhBNP while the control group was given intravenous infusion of nitroglycerin. The level of cardiac and the size enzyme of infarct area were compared between the two groups. ResultsThe overall curative effection rate was higher in the rhBNP group (90.7%vs. 72.09%,P=0.027). The peak levels of creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) and cardiac troponin I (cTnI) and the area of myocardial infarction were lower in the rhBNP group than the control (allP<0.05). There were no statistical differeaces between the 2 groups in collateral circulation, preoperative TIMI grade and TIMI grade immediately after operation (P>0.05). ConclusionsRhBNP can improve the myocardial perfusion in patients with heart failure after AMI intervention and reduce the infarct size. The therapentic effect is significant with good prognosis.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Acute myocardial infarction;Heart failure;Myocardial enzymes

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.007

201599上海，上海市第六人民医院金山分院心内科(吴春涛)；上海市第六人民医院心内科(马士新)

马士新，Email：shxma@sina.com

R542.22

2016-01-19)