应用临床护理路径规范管理经外周置入导管的临床效果

吕冬梅，李玲玲，钱立晶



·临床医学·

·短篇论著·

应用临床护理路径规范管理经外周置入导管的临床效果

吕冬梅，李玲玲，钱立晶

临床护理路径；PICC导管；护理管理

临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理工作模式[1]，其最大特点是以患者为中心，医师、护士和其他医务人员共同合作，以提供最恰当的、有顺序性和时间性的照护路线，避免康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划[2]。经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉(新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[3]。因其能保护患者的外周静脉免受化疗药物的损害而广泛应用于肿瘤化疗患者的静脉输液治疗。但是置管后静脉炎、感染、导管阻塞、静脉血栓、导管脱出、导管异位、导管断裂等并发症不可忽视。为了提高PICC导管的护理质量，保证导管安全有效留置，我院自2013年10月起应用临床护理路径进行PICC质量管理，取得了较好效果，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究对象为2013年1月至2014年7月我院肿瘤内科的住院患者，纳入标准：病理诊断明确的实体肿瘤；经评估能在我科完成整个化疗过程；患者神志清楚能配合治疗；无PICC置管禁忌证；在我科首次置管。排除标准：晚期肿瘤患者不能行化学治疗；不能在我科完成整个化疗过程；患者不能配合。将在规定时间段内住院的85例符合标准的患者设为研究对象，其中2013年1-9月40例患者设为对照组，2013年10月至2014年7月45例患者设为观察组。

1.2方法对照组采用常规护理措施，观察组按临床路径进行管理。对肿瘤内科全体护士进行统一培训，统一PICC置管后维护操作规范、导管固定及肝素帽更换方法、健康教育内容(置管目的、日常生活护理和自我观察内容、带管发生意外时的紧急处置等)。按照《静脉输液治疗护理实践指南与实施细则》[4]、《外周中心静脉导管技术与管理》[5]、《临床护理路径》[6]制定我院肿瘤内科PICC护理路径，由护士长、PICC置管护士、肿瘤内科全体护士实施临床护理路径。具体内容见表1。

1.3评价方法PICC维护登记表记录2组患者PICC留置期间并发症情况。采用我科自行设计的调查问卷，在置管患者出院时调查2组健康知识知晓合格率和患者的满意度。内容包括：(1)PICC并发症判断。①PICC置管后可发生静脉炎、感染、导管阻塞、静脉血栓、导管脱出、导管异位、导管断裂等并发症。判断标准参照美国静脉输液护理学会(INS)判定静脉炎的标准[4]。0级没有症状；1级输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2级输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿；3级输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉；4级输液部位疼痛，伴有发红和(或)水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于2.5 cm，有脓液流出。②导管相关性局部感染。导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓、范围在2 cm以内，无伴随的血液感染[4]。③导管阻塞。分为管腔内堵塞和管腔外堵塞，表现为不能注入液体或能注入液体但不能抽出回血[4]。④上肢静脉血栓。患者行PICC侧的前臂、上肢出现肿胀、肌肉酸痛或疼痛，手指活动受限，伴上臂、肩部、锁骨上等部位的浅静脉扩张，上肢下垂时症状加重。彩色超声多普勒检查确定血栓部位和范围[7]。导管异位的判断以胸片为准。(2)健康知识知晓。患者对问卷内容中与导管相关知识的掌握度≥90%为合格。(3)满意度。问卷内容包括对护理人员的技术水平、服务态度、与患者沟通交流及行健康宣教的技能等方面，总分100分，≥85分为满意，<85分为不满意。

表1肿瘤内科 PICC护理路径主要内容

时间护理路径患者入院日责任护士做好综合评估,与床位医生沟通治疗方案,做好置管的相关检查置管当日核对医嘱,与医师共同签署特殊治疗同意书,PICC导管置管同意书,备齐用物,按PICC操作规程完成置管[4]置管后首次健康教育(置管侧肢体活动指导、饮食指导、洗浴指导、患者自我观察内容),发放导管维护健康教育手册,完成置管的相关文字资料,将PICC置管术后临床护理路径表悬挂于患者床尾带管期间观察评估全身情况、局部情况、导管外露长度、贴膜情况、导管的通畅性置管24h后指导患者行湿热敷,20～30min/次,2～3次/d,持续5～7d。湿热敷后更换透明敷料便于伤口观察指导预防静脉血栓的功能锻炼,包括握拳、旋腕、上肢抬高运动,10min/次,3次/d输液时正确消毒接头,特殊液体输入后立即脉冲式冲管,输液结束后正确封管带管健康教育,指导化疗期间注意事项,评价健康教育掌握情况,继续予以健康教育出院前指导带管注意事项,强调按时维护导管的重要性,带管发生意外时自我应急处置措施指导患者保管好维护手册和联系方式再次治疗拔管后摄胸片确定导管头端位置,确保导管安全使用,穿刺点按压的目的和意义,拔管后注意事项宣教,回收PICC维护记录表

注：PICC为经外周置入中心静脉导管

1.4统计学处理采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义(P>0.05)。

2　结果

2.1患者资料对照组患者40例，其中男23例，女17例，年龄18～74岁，平均(55.93±12.15)岁。患者文化程度：文盲8例，小学19例、初中8例、高中及以上5例。食道癌4例，肠癌14例，胃癌10例，肺癌1例，乳癌7例，其他肿瘤4例。观察组患者45例，其中男26 例，女19例，年龄26～75岁，平均(56.47±11.86)岁。患者文化程度：文盲10例、小学17例、初中13例、高中及以上5例。食道癌1例，肠癌10例，胃癌15例，肺癌5例，乳癌9例，其他肿瘤5例。2组患者在性别、年龄、疾病状况和文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组患者PICC并发症发生率比较对照组患者PICC并发症发生21例，观察组并发症发生5例，见表2。因发生并发症导致提前拔管者对照组和观察组各1例。

表2　2组患者PICC并发症发生率比较(例)

注：与对照组比较χ2=11.36，aP<0.05。PICC为经外周置入中心静脉导管

2.32组健康知识知晓合格率及对护理工作的满意率比较2组合格率及满意率比较见表3。

表3　2组健康知识知晓合格率及护理满意率比较(例)

注：与对照组比较aP<0.05

3　讨论

3.1应用临床护理路径管理PICC，减少了护理并发症化疗药物刺激性强，所产生的局部皮肤毒性反应占抗肿瘤药物所致各种反应的2%～5%，化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%～6%[8]。PICC导管的广泛应用，可以从根本上避免因反复穿刺及药物外渗给患者造成的痛苦，但置管后并发症发生的危险性也在增加。通过PICC专科知识的统一培训、考核，护士的理论知识和操作技能均有提高，应用临床护理路径管理PICC，护理目标明确，指导性强，避免了护理人员因个人水平、能力不同而造成的疏忽、遗漏，对于低年资护士的管理意义显得更为重大，使之能在短时间内掌握工作流程。临床护理路径规范了护理人员每天的工作重点和内容，护士清楚在PICC护理中要做什么、何时做、如何做，行为的规范,让患者在置管前后得到完整、连续的护理；将护理路径表悬挂于患者床尾，使患者及家属知晓护理工作的全部内容，能主动参与到护理计划中来，增强了患者自我护理意识，同时也减少了护士因导管的并发症所产生的工作量，节约了人力资源，提高了工作效率。

3.2应用临床护理路径管理PICC，提高了健康教育效果根据临床护理路径日程的安排，适时评价，循序渐进，循环反复，改变了护理上健康教育只注重过程，不注重效果的形式主义，直到患者真正掌握教育知识。临床护理路径也便于护士长检查PICC的护理质量，能及时发现问题，纠正护士在临床工作中写、做分开的现象，使护士养成做我所写的，写我所做的习惯，有利于肿瘤专科护理质量的提高。临床护理路径的最大特点是体现以人为本的护理服务理念，护理改善了护患关系，彼此增加了信任，为构建和谐的护患关系提供了保障[9]，促进了优质护理的深入开展。

3.3应用临床护理路径管理PICC，提升了护士的素质和能力临床护理路径的实施，促使护士主动深入病房，与患者面对面交流，完成护理工作；在进行健康教育的过程中，困难和问题使护士不断更新理念，主动去学习相关知识，在实践中提升了沟通能力和技巧；护士在照顾患者的过程中，优质的服务得到了患者的尊重，增加了护士的工作责任感，健康教育的实施延伸了护理内涵，护士的综合素质和能力显著提高。

综上所述，将临床护理路径这种新的“以人为本”的工作模式应用在PICC导管的护理管理中，使护士按照设定的路径为患者提供有预见性、连续性、针对性的护理，既规范了护士的护理行为，又有利于提高专科护理质量，值得在临床护理中推广应用。

[1]袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，2002：5-8.

[2]黄秋环，浦涧，黄丽伟，等.临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].中国医药导报,2012,9(3):131-133. DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2012.03.059.

[3]中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[R].2014.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.埃博拉出血热防控方案[J].中华临床感染病杂志，2014, 7(4):289-290. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2014.04.001.

[5]王建荣.静脉输液治疗护理实践指南与实施细则[M]．北京：人民军医出版社,2012：97-98，159-163.

[6]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M]．北京：人民军医出版社，2010:69-70.

[7]杨春玲，张瑞敏.临床护理路径[M]．北京：军事医学出版社，2013：18-20.

[8]杨方英，谢淑萍，吴婉英，等.肿瘤化疗患者PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素分析[J].护理学报,2013,20(8):52-53.

[9]徐波.肿瘤护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：78.

[10] 段伟丽，吕元红，周雀云.层级全责任护理在NICU健康教育中的效果观察[J].中国实用护理杂志，2010，26(2A)：66-67.

(本文编辑：彭润松)

单位]246003安徽 安庆，海军安庆医院肿瘤科(吕冬梅、李玲玲)；安庆医药高等专科学校护理系(钱立晶)

R472

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.028

2015-11-25)