急诊微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效观察

陈 健（广东省中山市东凤人民医院急诊科中山528425）

急诊微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效观察

陈 健
（广东省中山市东凤人民医院急诊科中山528425）

目的：观察微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取108例高血压脑出血患者，随机分为观察组、对照组各54例，对照组给予传统开颅血肿清除术治疗，观察组则给予微创穿刺引流术治疗，比较两组手术时间、住院时间、术中出血量、治疗前后NIHSS评分及Barthel指数、手术疗效以及术后并发症发生情况。结果：对照组不论在手术时间、术中出血量还是住院时间上，均显著多于观察组，两组治疗后NIHSS评分及Barthel指数均有显著改善，但观察组改善幅度更大（P＜0.05）；观察组治疗总有效率74.07％，远高于对照组的55.56％（P＜0.05）；而术后并发症发生率两组未见显著差异。结论：微创穿刺引流术治疗高血压脑出血具有创伤小、操作方便、疗效好的优势，且不增加术后并发症发生率，值得临床推广。

脑出血；微创穿刺引流；开颅血肿清除

高血压脑出血是临床上常见的急危重症，占所有脑出血病例的50％，而其病死率及致残率则高达30％，且超过75％的存活者仍有不同程度的残疾［1］。伴随CT技术的成熟化及普及化，脑出血的诊断和治疗的有效性亦得到显著提高，同时由于其对于血肿灶的准确定位，手术中对于患者脑组织产生的探查性创伤亦大大减少。本组研究拟观察利用CT定位下的微创穿刺引流术治疗高血压性脑出血的效果，并与传统开颅血肿清除术相比较。现报告如下：

1资料方法

1.1一般资料选取2012年6月～2015年1月来我院诊治的108例高血压脑出血患者，随机分为观察组、对照组各54例。观察组男30例，女24例；平均年龄（62.5±8.8）岁；平均出血量（39.9±10.2）ml。意识模糊者18例，轻度昏迷者19例，中度昏迷者11例，重度昏迷者6例；对照组男31例，女23例；平均年龄（64.7±9.1）岁；平均出血量（40.6±11.0）ml。意识模糊者20例，轻度昏迷者18例，中度昏迷者10例，重度昏迷者6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2入选标准两组患者均符合第四届全国脑血管病会议上提出的脑出血诊断标准［2］，且行颅脑CT等临床影像学检查以确诊；知情同意；排除合并有严重心、肺、肝、肾功能障碍及凝血功能异常者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组在全麻下给予传统大骨瓣开颅术清除血肿及坏死的脑组织，缓解增高的颅内压，清除毕于硬膜下放置低负压引流管，及时引流残余血肿并缝合颅内硬脑膜，于硬膜外置引流管一根，缝合头皮。

1.3.2观察组先行头颅CT扫描，并对血肿中心对应头皮表面标记，重新扫描以确定，依据血肿量、与大脑镰的关系、血肿部位等确定穿刺点，在局麻下依据具体情况［3］选择立体定向血肿抽吸术或脑室穿刺脑脊液外引流术对血肿进行微创穿刺引流。术后需动态监测引流管位置及血肿引流量，当血肿清除80％～90％时可拔出引流管。

1.4观察指标记录两组术中情况（手术时间、术中出血量），随访观察3个月，比较两组住院时间、手术疗效及术后并发症（术后颅内感染、再出血及其他）发生情况。于治疗前及治疗后3个月分别对患者进行美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）及日常生活能力评分（Barthel指数）。手术近期疗效判定依照Glasgow法［4］进行：优：患者恢复良好，可有轻度的神经障碍，能正常生活；良：中度病残，但生活可自理；可：重度病残，生活无法自理但意识清楚；差：进展为植物人；死亡。有效=优+良。

1.5统计学方法采用SPSS19.0统计软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中术后情况比较对照组不论在手术时间、术中出血量还是住院时间上，均显著多于观察组（P＜0.05）；两组治疗前NIHSS评分及Barthel指数差异不明显，治疗后均有显著改善，但治疗后观察组NIHSS评分明显较低而Barthel指数明显较高（P＜0.05）。见表1。

表1　两组术中术后情况比较（±s）

表1　两组术中术后情况比较（±s）

Barthel指数治疗前治疗后t观察组对照组组别手术时间（min）术中出血（ml）住院时间（d）NIHSS（分）治疗前治疗后t 54.3±9.4 98.2±11.5 48.9±6.8 90.5±10.7 18.8±3.3 22.2±3.9 21.2±2.5 21.6±3.0 16.5±2.9 18.8±2.7 9.04 5.09 29.4±11.5 27.5±10.9 41.3±7.8 36.6±8.1 6.30 4.38

2.2两组临床疗效及术后并发症发生情况比较术后观察组有2例死亡，对照组有5例死亡。观察组治疗总有效率74.07％，远高于对照组55.56％ （P＜0.05）；术后观察组8例出现并发症，对照组14例出现并发症，两组并发症发生率比较未见显著差异。见表2。

表2　两组疗效及术后并发症发生情况比较

3讨论

大部分学者［5］认为，对高血压脑出血患者行早期外科治疗，可缓解血肿对周围脑组织的压迫和进行性破坏，避免脑水肿及脑疝发生的可能。目前临床上针对急性高血压脑出血，主要采用传统开颅血肿清除手术或微创穿刺血肿抽吸引流术。微创穿刺引流就是通过微侵袭的手术方式在较准确定位的条件下对颅内血肿进行穿刺引流，以达到解除血肿占位效应、阻断继发性损害的目的。该类手术操作简单易行，手术过程中避开了脑部重要的功能区和大血管。一次性的颅内血肿穿刺针具有较高的密闭性及稳定性，局部抽吸血肿而对脑部其他正常组织损害不大；同时除单纯抽吸作用外，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。其兼具有冲洗、液化、穿刺、粉碎及引流等各种不同的功能。本组结果显示，微创穿刺引流术不论在对患者的损伤程度（手术时间、术中出血量、住院时间）还是术前术后病情改善（NIHSS评分及Barthel指数）上，均显著优于传统开颅血肿清除术，证明其对患者的创伤甚小而近期疗效更好。

虽然传统开颅手术具有操作耗时多、步骤繁琐、对患者创伤大等缺点，而微创穿刺引流术相对具有操作便捷、对患者创伤微小、手术并发症少等优点，但国内仍然有部分学者并不认同微创穿刺引流术的治疗价值［6］，认为其：微创下操作，手术空间狭窄，不能彻底清除血肿；由于通道只通过一种手术器械，故彻底止血较困难且不易控制较大出血；同时由于“脑减压损伤”学说的提出［7］，认为封闭环境的微创抽吸及引流可能会导致脑组织的摆动、移位及颅内积气，加上长期的血压异常及血管病理性改变，可能会诱发出血，其会增加术后脑出血复发率。本组研究结果显示：观察组治疗总有效率为74.07％，远高于对照组的55.56％；而两组手术并发症的发生情况并不像部分同行认为的那样差异显著。笔者认为这主要因为手术中对以下两点有所注意：（1）必须在符合手术适应证的条件下根据定位、病情、病灶大小选择正确的术式，才不会出现因术式、入路选择错误造成操作空间狭窄，制约手术的情况；（2）操作时不以一次性清除较多量血肿为目的，首次抽吸量应不超过50％，禁止暴力抽吸，以分次液化为主，可以有效降低术中再出血的发生，且分次抽吸也符合患者的耐受情况，分层降低颅内压更是可以避免因压力降低过快而引起的组织迅速塌陷及术后血管再破裂等问题。

虽然本组研究认为微创穿刺引流术具有众多优点，但作为一种新近发展的技术，与传统开颅手术相比，其病例数目前仍相对较少，仍需从出血部位、出血量以及预后的远期疗效等多方面入手与常规手术进行多中心随机对比研究，才能真正发现其优势与不足；并且实践中需要强调手术术式的个体化合理选择和手术指征的准确把握，才能使其在颅内血肿治疗中发挥更大作用。

［1］郭铁柱，任新亮，王向东，等.咪唑安定用于高血压脑出血术后镇静疗效分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（6）：694-695

［2］全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29 （6）：376-381

［3］林成，万刚，朱安林，等.不同术式对自发性脑出血周围水肿带的影响［J］.脑与神经疾病杂志，2010，18（6）：439-440

［4］苏斌.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析［J］.当代医学，2012，18（29）：68-70

［5］任翔，周文胜.双管引流治疗高血压脑出血首次血肿清除量及穿刺时机选择［J］.中国当代医药，2011，18（11）：27-28

［6］钱东翔.高血压脑出血微创血肿穿刺引流治疗进展［J］.中华神经创伤外科杂志，2015，1（2）：44-48

［7］潘超，唐洲平.微创血肿抽吸引流术治疗脑出血的发展现状［J］.中华神经科杂志，2014，47（11）：789-791

R743.34

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.009

（2016-02-18）